急診超聲心動圖川北醫(yī)學(xué)院講課PPT教案

1、會計學(xué)1急診超聲心動圖川北醫(yī)學(xué)院講課急診超聲心動圖川北醫(yī)學(xué)院講課臨床醫(yī)生的第三只眼睛臨床醫(yī)生的第三只眼睛臨床醫(yī)生的第三只耳朵臨床醫(yī)生的第三只耳朵第1頁/共70頁第2頁/共70頁第3頁/共70頁胸痛-超聲觀察內(nèi)容第4頁/共70頁胸痛-超聲觀察內(nèi)容第5頁/共70頁ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死，二者共同的發(fā)病基礎(chǔ)在于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂所致急性心肌缺血。由于局部心肌缺血，包括不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死，二者共同的發(fā)病基礎(chǔ)在于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂所致急性心肌缺血。由于局部心肌缺血，ACS患者超聲檢查時，可發(fā)現(xiàn)局部心肌運動搏幅減低，甚至出現(xiàn)節(jié)段性心肌運動異常。結(jié)合超聲造影及負荷試驗，

2、還可用來評估患者心肌存活狀況?；颊叱暀z查時，可發(fā)現(xiàn)局部心肌運動搏幅減低，甚至出現(xiàn)節(jié)段性心肌運動異常。結(jié)合超聲造影及負荷試驗，還可用來評估患者心肌存活狀況。第6頁/共70頁超聲顯示主動脈夾層受累部位不同程度的增寬超聲顯示主動脈夾層受累部位不同程度的增寬, 累及升主動脈者常出現(xiàn)明顯擴張；動脈管腔內(nèi)見漂浮內(nèi)膜，累及升主動脈者常出現(xiàn)明顯擴張；動脈管腔內(nèi)見漂浮內(nèi)膜， 沿主動脈長軸方向排列，并將主動脈管腔分為真假兩腔；真腔中血流速度快，沿主動脈長軸方向排列，并將主動脈管腔分為真假兩腔；真腔中血流速度快， 故顏色鮮艷；假腔中血流緩慢，顏色暗淡，兩種顏色由撕裂的內(nèi)膜隔離。故顏色鮮艷；假腔中血流緩慢，顏色暗淡

3、，兩種顏色由撕裂的內(nèi)膜隔離。 彩色多普勒有助于判斷真假腔間相交通的血流信號，還可了解主動脈夾層導(dǎo)致或伴發(fā)的其它血流動力學(xué)改變，如累及升主動脈者常伴有不同程度的主動脈瓣反流。彩色多普勒有助于判斷真假腔間相交通的血流信號，還可了解主動脈夾層導(dǎo)致或伴發(fā)的其它血流動力學(xué)改變，如累及升主動脈者常伴有不同程度的主動脈瓣反流。第7頁/共70頁食管上段降主動脈短軸食管中段降主動脈短軸食管下段降主動脈短軸胃底部降主動脈短軸主動脈夾層的TEE切面探查順序及觀察內(nèi)容1、食管中段大動脈短軸切面主動脈瓣、冠狀動脈有無受累2、食管中段升主動脈短軸切面判斷有無夾層及真、腔腔位置關(guān)系3、食管中段升主動脈長軸切面區(qū)別真、假腔及

4、判斷入口位置4、食管中段降主動脈短軸切面判斷有無夾層及真、假腔位置關(guān)系5、食管中段降主動脈長軸切面區(qū)別真、假腔及判斷入口位置6、食管上段主動脈弓短軸切面判斷有無夾層及真、假腔位置關(guān)系7、食管上段主動脈弓長軸切面區(qū)別真、假腔及判斷主動脈弓分支有無受累第8頁/共70頁直接征象系在肺動脈主干及分支內(nèi)探及血栓回聲，此時可直接作直接征象系在肺動脈主干及分支內(nèi)探及血栓回聲，此時可直接作出肺動脈栓塞的診斷；相當(dāng)一部分患者不能指直接發(fā)現(xiàn)血栓回聲，出肺動脈栓塞的診斷；相當(dāng)一部分患者不能指直接發(fā)現(xiàn)血栓回聲，此時肺栓塞的間接超聲征象具有很大的提示價值。此時肺栓塞的間接超聲征象具有很大的提示價值。第9頁/共70頁超聲

5、心動圖對肥厚型梗阻性心肌病的診斷有肯定價值，可顯示室間隔與左室后壁非對稱性肥厚，二者比值大于超聲心動圖對肥厚型梗阻性心肌病的診斷有肯定價值，可顯示室間隔與左室后壁非對稱性肥厚，二者比值大于1.5，收縮期可見二尖瓣前瓣前向運動，即，收縮期可見二尖瓣前瓣前向運動，即SAM征，部分患者可因此合并二尖瓣反流。這一現(xiàn)象主要與左心室流出道狹窄致壓力階差升高有關(guān)。休息時收縮期壓力階差征，部分患者可因此合并二尖瓣反流。這一現(xiàn)象主要與左心室流出道狹窄致壓力階差升高有關(guān)。休息時收縮期壓力階差 30 mm Hg，則說明左室腔內(nèi)存在梗阻，壓力階差越大表示梗阻越重。，則說明左室腔內(nèi)存在梗阻，壓力階差越大表示梗阻越重。第

6、10頁/共70頁第11頁/共70頁胸痛疾病的超聲表現(xiàn)-急性心包炎急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥，可同時合并有心肌炎和心內(nèi)膜炎，也可以作為唯一的心臟病損而出現(xiàn)。急性心包炎多伴有胸骨后和心前區(qū)疼痛，胸痛性質(zhì)和心絞痛相似，主要見于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。此時行超聲心動圖檢查，可發(fā)現(xiàn)心包腔大量條索狀回聲，為滲出的纖維蛋白。胸膜本身無痛覺神經(jīng)，這類患者胸痛是病變累及病變附近的縱膈或胸膜時所致。當(dāng)心包炎出現(xiàn)大量心包積液時候，胸痛往往消失。急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥，可同時合并有心肌炎和心內(nèi)膜炎，也可以作為唯一的心臟病損而出現(xiàn)。急性心包炎多伴有胸骨后和心前區(qū)疼痛，胸痛性質(zhì)和心絞痛相似，主

7、要見于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。此時行超聲心動圖檢查，可發(fā)現(xiàn)心包腔大量條索狀回聲，為滲出的纖維蛋白。胸膜本身無痛覺神經(jīng)，這類患者胸痛是病變累及病變附近的縱膈或胸膜時所致。當(dāng)心包炎出現(xiàn)大量心包積液時候，胸痛往往消失。第12頁/共70頁胸痛疾病的超聲表現(xiàn)-應(yīng)激性心肌病第13頁/共70頁乏氏竇瘤破裂又稱為主動脈竇瘤破裂，發(fā)病年齡多在乏氏竇瘤破裂又稱為主動脈竇瘤破裂，發(fā)病年齡多在2040歲之間，約三分之一的患者起病急驟，在劇烈活動后出現(xiàn)心前區(qū)或上腹部劇烈疼痛、胸悶和呼吸困難。癥狀持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天不等，類似心絞痛發(fā)作。超聲心動圖是本病的主要確診手段。表現(xiàn)為病變主動脈竇局限性隆起，波形中段，與舒張期脫入

8、右心室或有心室流出道。多普勒超聲有助于顯示分流信號。歲之間，約三分之一的患者起病急驟，在劇烈活動后出現(xiàn)心前區(qū)或上腹部劇烈疼痛、胸悶和呼吸困難。癥狀持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天不等，類似心絞痛發(fā)作。超聲心動圖是本病的主要確診手段。表現(xiàn)為病變主動脈竇局限性隆起，波形中段，與舒張期脫入右心室或有心室流出道。多普勒超聲有助于顯示分流信號。第14頁/共70頁第15頁/共70頁胸主動脈瘤，為胸主動脈某段管腔的病理性擴張。按病理解剖可分為真性和假性動脈瘤。發(fā)病率隨年齡增長而增加。胸痛是胸主動脈瘤最常見的癥狀，一般不嚴重，多為脹痛或跳痛，系動脈瘤膨出增大、牽拉或壓迫周圍組織所引起，壓迫侵蝕胸骨、肋骨和脊椎及神經(jīng)時，疼痛可

9、加重。若出現(xiàn)撕裂樣劇痛，可能為瘤體擴展，瀕臨破裂。胸主動脈瘤，為胸主動脈某段管腔的病理性擴張。按病理解剖可分為真性和假性動脈瘤。發(fā)病率隨年齡增長而增加。胸痛是胸主動脈瘤最常見的癥狀，一般不嚴重，多為脹痛或跳痛，系動脈瘤膨出增大、牽拉或壓迫周圍組織所引起，壓迫侵蝕胸骨、肋骨和脊椎及神經(jīng)時，疼痛可加重。若出現(xiàn)撕裂樣劇痛，可能為瘤體擴展，瀕臨破裂。第16頁/共70頁病人仰臥，將超聲探頭平行于肋間隙作從內(nèi)前向外后的探掃。正常人清晰顯示出兩層胸膜與胸廓軟組織分界線。兩層胸膜為相同的強反射帶病人仰臥，將超聲探頭平行于肋間隙作從內(nèi)前向外后的探掃。正常人清晰顯示出兩層胸膜與胸廓軟組織分界線。兩層胸膜為相同的強

10、反射帶, 其遠側(cè)有均勻的肺回聲其遠側(cè)有均勻的肺回聲, 呼吸時可見臟層胸膜移動。另外在胸膜和充氣的肺組織的邊界面也出現(xiàn)全反射帶影呼吸時可見臟層胸膜移動。另外在胸膜和充氣的肺組織的邊界面也出現(xiàn)全反射帶影, 即所謂慧尾偽影；胸膜影與慧尾影相交成角。如果胸膜腔為空氣所充填即所謂慧尾偽影；胸膜影與慧尾影相交成角。如果胸膜腔為空氣所充填, 則超聲不能顯示臟層胸膜的運動和慧尾影，即為氣胸超聲表現(xiàn)。在急診病人不能立位拍片則超聲不能顯示臟層胸膜的運動和慧尾影，即為氣胸超聲表現(xiàn)。在急診病人不能立位拍片, 或不能很快拍或不能很快拍X線片者，用超聲可作出氣胸的診斷。線片者，用超聲可作出氣胸的診斷。胸痛疾病的超聲表現(xiàn)-

11、氣胸第17頁/共70頁第18頁/共70頁第19頁/共70頁急性冠脈綜合征及冠狀動脈瘤的患者可因心肌缺血，而出現(xiàn)各種并發(fā)癥；其發(fā)生部位往往和患者病變冠狀動脈的支配區(qū)相一致。正確掌握患者冠狀動脈支配區(qū)對判斷受累血管至關(guān)重要急性冠脈綜合征及冠狀動脈瘤的患者可因心肌缺血，而出現(xiàn)各種并發(fā)癥；其發(fā)生部位往往和患者病變冠狀動脈的支配區(qū)相一致。正確掌握患者冠狀動脈支配區(qū)對判斷受累血管至關(guān)重要第20頁/共70頁第21頁/共70頁第22頁/共70頁方法方法優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點常規(guī)常規(guī)超聲心動圖超聲心動圖廣泛廣泛應(yīng)用，可排除多數(shù)非冠脈病變應(yīng)用，可排除多數(shù)非冠脈病變靜靜息時非缺血性胸痛診斷率低息時非缺血性胸痛診斷率低負荷

12、超聲心動圖負荷超聲心動圖內(nèi)膜分辨率高；可觀察局部心肌運動及判斷存活心?。粌?nèi)膜分辨率高；可觀察局部心肌運動及判斷存活心??；有誘發(fā)心肌梗死的風(fēng)險有誘發(fā)心肌梗死的風(fēng)險冠狀動脈造影冠狀動脈造影心肌缺血診斷敏感性及特異性高心肌缺血診斷敏感性及特異性高侵入性檢查，不能隨時進行侵入性檢查，不能隨時進行多排螺旋多排螺旋CT敏感性高，可清晰顯示冠脈解剖敏感性高，可清晰顯示冠脈解剖半侵入性檢查，特異性差半侵入性檢查，特異性差磁共振成像磁共振成像準確評估心肌灌注及功能狀態(tài)準確評估心肌灌注及功能狀態(tài)昂貴、成像速度慢昂貴、成像速度慢SPECT廣泛應(yīng)用，診斷缺血敏感性高廣泛應(yīng)用，診斷缺血敏感性高特異性差，不能隨時開展特異

13、性差，不能隨時開展第23頁/共70頁第24頁/共70頁者有無左心室流出道梗阻排除肥厚型心肌??；室壁明顯變薄者，為心肌病可能性大此時應(yīng)該重點評估患者心室功能，為植入CRT或ICD提供參考。第25頁/共70頁血流動力學(xué)評估嚴重的心臟瓣膜狹窄及心室流出道梗阻可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心輸出量降低導(dǎo)致暈厥，在對梗阻性病變進行評估時，應(yīng)注意伯努利方程應(yīng)用的局限性，減少對梗阻程度的錯誤評估。若三尖瓣存在反流，可對肺動脈壓力進行間接評估排除肺動脈高壓所致暈厥可能。第26頁/共70頁致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病第27頁/共70頁心臟植入裝置功能障礙心臟植入裝置功能障礙ICD脫落脫落第28頁/共70頁第29

14、頁/共70頁第30頁/共70頁第31頁/共70頁第32頁/共70頁心源性栓子：血栓、腫瘤心源性栓子：血栓、腫瘤第33頁/共70頁高高風(fēng)險風(fēng)險中中風(fēng)險風(fēng)險低低風(fēng)險風(fēng)險心房顫動心房顫動室室壁瘤壁瘤卵圓孔未閉卵圓孔未閉近期近期前壁心肌梗死前壁心肌梗死人工人工生物瓣生物瓣房間隔房間隔膨脹瘤膨脹瘤人工人工機械瓣機械瓣充血性心力衰竭充血性心力衰竭左左房自發(fā)顯影房自發(fā)顯影風(fēng)濕性風(fēng)濕性二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄擴張擴張型型/限制型心肌病限制型心肌病感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂第34頁/共70頁第35頁/共70頁嗜酸性粒細胞心內(nèi)膜炎心尖血栓第36頁/共70頁腫形成n后者主要指風(fēng)濕性心臟病的瓣膜白色

15、血栓，此類贅生物多由血小板聚集所致，附著相對牢固仍有脫落栓塞外周血管的風(fēng)險。第37頁/共70頁。第38頁/共70頁第39頁/共70頁第40頁/共70頁第41頁/共70頁第42頁/共70頁第43頁/共70頁第44頁/共70頁發(fā)熱或菌血癥IE低風(fēng)險IE高風(fēng)險：人工瓣膜先天性心臟病既往感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)金葡菌陽性TTE可疑陽性陰性持續(xù)發(fā)熱房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)菌血癥圖像差圖像佳TEETTE+TEE其它菌血癥可能第45頁/共70頁第46頁/共70頁第47頁/共70頁第48頁/共70頁第49頁/共70頁第50頁/共70頁動脈導(dǎo)管未閉和左室右房通道第51頁/共70頁右心順序顯影，左心未見造影劑，右心無負性顯影

16、，提示心內(nèi)無分流，肺動脈高壓不考慮分流性疾病所致第52頁/共70頁超聲提示卵圓孔未閉，右心聲學(xué)造影見右心房內(nèi)負向顯影，左房未見造影劑回聲，提示僅存在左向右分流擴張的冠狀竇先顯影，而后右心順序顯影，殘存左上腔靜脈第53頁/共70頁第54頁/共70頁SPAP=4Vmax2+ RAPRAP代表右心房壓力。右心房大小正常，輕度三尖瓣反流時，代表右心房壓力。右心房大小正常，輕度三尖瓣反流時，RAP約約5mmHG；右心房輕度增大，中度三尖瓣反流時，；右心房輕度增大，中度三尖瓣反流時，RAP約約10mmHg；右心房明顯增大，重度三尖瓣反流，；右心房明顯增大，重度三尖瓣反流，RAP約約15mmHg。RAP還可

17、以通過下腔靜脈內(nèi)徑及其隨呼吸變化率進行評估。還可以通過下腔靜脈內(nèi)徑及其隨呼吸變化率進行評估。第55頁/共70頁第56頁/共70頁肺動脈壓肺動脈壓力力收縮壓收縮壓（mmHg）舒張壓舒張壓（mmHg）平均平均壓力（壓力（mmHg）正常正常301520輕度輕度305015302035中度中度507030503565重度重度707065第57頁/共70頁第58頁/共70頁低度懷疑肺動脈高壓低度懷疑肺動脈高壓分類分類證據(jù)水平證據(jù)水平超聲心動圖判斷超聲心動圖判斷“不可能為肺動脈高壓不可能為肺動脈高壓”，無臨床癥狀：不推薦做進一步檢查，無臨床癥狀：不推薦做進一步檢查C超聲心動圖判斷超聲心動圖判斷“不可能為肺

18、動脈高壓不可能為肺動脈高壓”，有臨床癥狀且有，有臨床癥狀且有PAH相關(guān)疾病或危險因素：相關(guān)疾病或危險因素：推薦行超聲心動圖隨訪推薦行超聲心動圖隨訪C超聲心動圖判斷超聲心動圖判斷“不可能為肺動脈高壓不可能為肺動脈高壓”，有臨床癥狀但無，有臨床癥狀但無PAH相關(guān)疾病或危險因素：相關(guān)疾病或危險因素：推薦評價引起該癥狀的其他原因推薦評價引起該癥狀的其他原因C中度懷疑肺動脈高壓中度懷疑肺動脈高壓分類分類證據(jù)水平證據(jù)水平超聲心動圖判斷超聲心動圖判斷“可能為肺動脈高壓但可能性不大可能為肺動脈高壓但可能性不大”，無臨床癥狀，無，無臨床癥狀，無PAH相關(guān)疾病或相關(guān)疾病或危險因素：推薦行超聲心動圖隨訪危險因素：推

19、薦行超聲心動圖隨訪C超聲心動圖判斷超聲心動圖判斷“可能為肺動脈高壓但可能性不大可能為肺動脈高壓但可能性不大”，有臨床表現(xiàn)且有，有臨床表現(xiàn)且有PAH相關(guān)疾病或相關(guān)疾病或危險因素：應(yīng)考慮行右心導(dǎo)管檢查危險因素：應(yīng)考慮行右心導(dǎo)管檢查bC超聲心動圖判斷超聲心動圖判斷“可能為肺動脈高壓但可能性不大可能為肺動脈高壓但可能性不大”，有臨床癥狀但無，有臨床癥狀但無PAH相關(guān)疾病或相關(guān)疾病或危險因素：應(yīng)該考慮其他診斷且應(yīng)行超聲心動圖隨訪，如果癥狀為中度以上應(yīng)考慮行右危險因素：應(yīng)該考慮其他診斷且應(yīng)行超聲心動圖隨訪，如果癥狀為中度以上應(yīng)考慮行右心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查bC高度懷疑肺動脈高壓高度懷疑肺動脈高壓分類分類證據(jù)水平證據(jù)水平超