機械通氣的應(yīng)用及護理

1、正常人的生理呼吸及呼吸機的工作原理呼吸機的構(gòu)造模式的選擇各參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)及報警設(shè)置適應(yīng)癥及禁忌癥呼吸機的監(jiān)測和護理 由呼吸中樞支配呼吸肌有節(jié)奏地張弛，形成肺內(nèi)壓力差來完成 由Driker-shaw在1928年研制成的 “鐵肺”是真正成功進入臨床并廣泛使用的負壓呼吸機。這種呼吸機的 使用使當時脊髓灰質(zhì)炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應(yīng)用和負壓通氣的發(fā)展，直至本世紀50年代正壓通氣的再次崛起。 1952年夏天，麻醉科醫(yī)生lbsen建議放棄負壓通氣，而行氣管切開，采用麻醉用的壓縮氣囊間隙正壓通氣。這種做法非常成功。對正壓通氣的發(fā)展起了極大的推動作用。之后，正壓通氣方式不斷增多，完善。而負壓通氣幾乎

2、被淘汰 呼吸機借助機械力量產(chǎn)生或增強病人的呼吸動作和呼吸功能a.產(chǎn)生呼吸機的驅(qū)動力b.調(diào)節(jié)吸氣時間及吸入氣體量c.完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化d.呼氣時間、氣流和壓力調(diào)節(jié)e.完成呼氣向吸氣的 轉(zhuǎn)化 基本結(jié)構(gòu)：主機（控制部分和面板）；動力系統(tǒng)（氣源、電源）；呼吸管道和接口 附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器 無自主呼吸：無自主呼吸：控制通氣（控制通氣（A/CA/C、MVMV）。潮氣量）。潮氣量8-8-12ml/Kg12ml/Kg，頻率，頻率14-1814-18次次/ /分，吸呼比分，吸呼比1:1.51:1.52 2 有自主呼吸有自主呼吸：輔助通氣（輔助通氣（SIMVSIMV、PSPS）。）。SIMV SIMV 調(diào)

3、調(diào)節(jié)同上，酌情減輔助次數(shù)，最好加節(jié)同上，酌情減輔助次數(shù)，最好加PSVPSV。 有自主呼吸：有自主呼吸：PSVPSV：壓力支持從壓力支持從15cmH15cmH2 2O O開始，開始，上上/ /下調(diào)節(jié)至潮氣量達下調(diào)節(jié)至潮氣量達6-8 ml/Kg6-8 ml/Kg。 再調(diào)節(jié)觸發(fā)靈再調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度敏度-1/-2-1/-2水平，設(shè)定分鐘通氣量于水平，設(shè)定分鐘通氣量于100ml/Kg100ml/Kg左右左右(因我科病人大多肺順應(yīng)性差，為減輕氣壓傷，故常用壓力控制因我科病人大多肺順應(yīng)性差，為減輕氣壓傷，故常用壓力控制SIMV模式）模式）a.保證病人得到足夠的氣體。呼吸按預(yù)設(shè)頻率，潮氣量，吸呼比為病人送氣。b

4、.設(shè)定參數(shù)：潮氣量呼吸頻率吸呼比PEEP、FiO2 a.吸氣開始，呼吸機給病人以較大流量快速建立預(yù)設(shè)的氣道壓力水平，并維持壓力恒定，直至吸氣結(jié)束?；颊叩玫降臍怏w容量取決于壓力水平高低，并與氣道阻力及肺順應(yīng)性有關(guān) b.設(shè)定參數(shù)：吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時間 c.潮氣量在該模式下是監(jiān)測值 呼吸機對病人自主呼吸提供壓力支持。壓力支持水平為設(shè)定的 PEEP值。呼吸頻率、潮氣量、吸呼比由病人自己決定。 潮氣量、呼吸頻率、吸呼比 吸氣時間：1：1.5-2（與呼吸頻率成反比，共同構(gòu)成I:E） 吸氣壓力：12-20cmH2O(與潮氣量成正比） 壓力支持（PSV):有自主呼吸時，機控外的一次誘發(fā)吸氣，僅適用于S

5、IMV的自主呼吸，只對自主呼吸有影響，是加在PEEP上面的值 增強功能殘氣量增強功能殘氣量 ( (FRC) FRC) 并可改善氧合并可改善氧合 使塌陷的肺泡復(fù)原使塌陷的肺泡復(fù)原 擴張已打開的肺泡擴張已打開的肺泡 使肺水重新分布，從肺泡分布至血管周圍空間使肺水重新分布，從肺泡分布至血管周圍空間5 cm H2O PEEP 減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。 觸發(fā)靈敏度：-1到-2cmH2O包括流量觸發(fā)和壓力觸發(fā)觸發(fā)靈敏度絕對值越小，靈敏度越高。 封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉封閉回路：吸

6、氣閥和呼氣閥關(guān)閉 病人橫膈收縮，開始吸氣動作病人橫膈收縮，開始吸氣動作 病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負壓病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負壓 X X 當壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時，呼當壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)呼吸吸機將觸發(fā)呼吸 從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時間（吸氣閥打開時間有短暫的延遲時間（吸氣閥打開時間+ +氣氣體從吸氣閥到插管時間）體從吸氣閥到插管時間） 氣道漏氣時氣道漏氣時( (如小兒無囊氣切、氣插如小兒無囊氣切、氣插) )無法應(yīng)用無法應(yīng)用BaselinePatient effort TriggerPres

7、sure 開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開 呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續(xù)氣流呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進入病人呼吸回路（基礎(chǔ)流速）進入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow無觸發(fā)無觸發(fā): : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速ET Tube BIAS Flow Patient CDPAdjust Valve Oscillator病人橫膈收縮，吸氣作功開始病人橫膈收縮，吸氣作功開始當病人開始吸氣當病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至

8、病人處，呼吸機將觸發(fā)呼吸人處，呼吸機將觸發(fā)呼吸 報警設(shè)置：上下30%高呼吸頻率、低分鐘通氣量、低峰壓、高峰壓、窒息間歇（10s）報警音量：白天5-6分貝夜間3-4分貝氣道壓過高：呼吸道分泌物多且粘稠病人氣管痙攣或有病情變化氣道異物堵塞管道打折或管路內(nèi)水逆流入呼吸道發(fā)生嗆咳設(shè)置的氣道壓力報警上限太低管道脫落管道脫落管道漏氣：管道銜接不緊密，濕化罐蓋未擰緊，氣管道漏氣：管道銜接不緊密，濕化罐蓋未擰緊，氣囊漏氣或充氣不足囊漏氣或充氣不足呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常呼吸機故障或傳感器異常呼吸機故障：管道漏氣，扭曲，堵塞；氣源故障，呼吸機傳感器失靈病人氣道壓過高輔助

9、呼吸模式時病人呼吸力量不足呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理（潮氣量，呼吸頻率設(shè)置過低）報警設(shè)置過高呼吸頻率呼吸時間斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于病人自主呼吸過弱，呼吸暫停，氣道漏氣吸氧濃度改變 各種原因引起的急性呼吸衰竭、慢性呼衰急性加劇 急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài) 外科術(shù)中術(shù)后的通氣支持 意外事故致心跳驟停者 大咯血或嚴重誤吸引起窒息性呼吸衰竭 大量胸腔積液 未經(jīng)引流的氣胸、縱隔氣腫 肺大泡病人 急性心機梗塞伴心功能不全 未經(jīng)補足容量的低血容量性休克通氣良好通氣不足神志穩(wěn)定，逐漸好轉(zhuǎn)逐漸惡化末梢循環(huán)甲床紅潤，循環(huán)良好有紫紺現(xiàn)象或面部潮紅BP、P、胸廓起伏穩(wěn)定，平穩(wěn)起伏波動明顯，呼吸困難血氣分析正常Pa

10、CO2升高或PaO2下降、PH下降人機協(xié)調(diào)正常不 協(xié)調(diào)或?qū)?聽診雙肺呼吸音，是否對稱聽診雙肺呼吸音，是否對稱 半小時左右查血氣后的調(diào)節(jié)原則半小時左右查血氣后的調(diào)節(jié)原則PCOPCO2 2高高：增加分鐘通氣量：增加分鐘通氣量 提高呼吸頻率或潮氣量提高呼吸頻率或潮氣量 PC0PC02 2低低：增加死腔量：增加死腔量 氣管延長管或鎮(zhèn)靜藥氣管延長管或鎮(zhèn)靜藥/ /肌松藥肌松藥POPO2 2低低：增加通氣量，功能殘氣量。：增加通氣量，功能殘氣量。 與氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管阻塞；喉、粘膜損傷、出血；皮下氣腫通氣不足、過度；呼吸機相關(guān)肺損傷：氣壓傷對心血管影響：低血壓、休克；腎、腸道等臟器的影響；

11、氧中毒；呼吸機相關(guān)性肺炎：呼吸道、肺部感染 位置管理 氣道濕化管理 無菌管理 基礎(chǔ)護理 固定良好，做好標識，每班交接導(dǎo)管外露長度成人經(jīng)鼻導(dǎo)管長度：27+-2cm經(jīng)口：22+-2cm 氣囊壓力值：20-30cmH2O作用：a.固定b.密閉氣道：防止口咽部分泌物和鼻飼管內(nèi)容物進入氣管；機械通氣時不漏氣*氣囊壓力=3+峰值壓力 常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置 a呼吸機管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕。吸入氣體溫度37攝氏度攝氏度 ，相對濕度100%b氣管導(dǎo)管試停機者，用滅菌用水通過微量泵以1-2ml/h滴入c.氣道沖洗：吸痰前抽2-5mlNS于患者吸氣時注入氣道(實驗證明：肺部感染可隨氣道溫濕化程度