腰椎間盤突出康復word版本

1、腰椎間盤突出康復一、概 述解剖基礎解剖基礎一、概 述一、概 述v 定義：定義：因因腰椎間盤變性腰椎間盤變性后，在后，在外力的作用下外力的作用下纖維環(huán)破裂，髓核纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根突出刺激或壓迫神經(jīng)根/ /馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是臨床上引起腰腿痛的常見原因。臨床上引起腰腿痛的常見原因。v 80%-85%80%-85%的患者可以通過保守康復治療達到臨床治愈的患者可以通過保守康復治療達到臨床治愈。病 因.椎間盤退行性變 隨年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。3遺傳因素 有色人種本癥發(fā)病率較低；小于20歲的青少年

2、患者中約32有陽性家族史。2損傷 積累傷力中，反復彎腰、扭轉(zhuǎn)動作最易引起椎間盤破壞。4妊娠 妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結構相對松弛，而腰骶部又承受較平時更大的重力，這樣就增加了椎間盤損害的機會。腰椎間盤突出癥病因多發(fā)生于2050歲青壯年，從事體力勞動居多，男女比例約為3:1。是腰腿痛最常見的原因之一。好發(fā)于腰45及腰5骶1間隙 ，約占9096。流行病學MRI證實，15歲青少年已可發(fā)生椎間盤退行性變。無退變的椎間盤可承受6865kpa（70Kgcm2）壓力，已退變的椎間盤僅需294kpa（3Kgcm2）壓力即可破裂。 腰椎間盤突出癥有年輕化趨勢膨出型 部分破裂，表面完整。突出型 完全破

3、裂，僅有后縱韌帶覆蓋。脫出型 后縱韌帶亦破裂。游離型Schmorls結節(jié)及經(jīng)骨突出型二、診 斷腰痛坐骨神經(jīng)痛馬尾損傷 由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的下腰部感應痛，有時亦影響到臀部。 從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。 約60患者在噴嚏或咳嗽時而使疼痛加劇。常伴有受壓神經(jīng)根支配區(qū)麻木。 向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。癥 狀腰椎間盤突出癥的體征1.腰椎側(cè)突2.腰部活動受限 脊柱側(cè)凸、可凸向健側(cè)或患側(cè)，是椎間盤突出的重要體征。是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形 。 以前屈受限最明顯，是由于前屈位時

4、增加對受壓神經(jīng)根的牽張之故。腰椎間盤突出癥的體征1.壓痛及骶棘肌痙攣2.跟臀試驗陽性 89患者在病變間隙的棘突間和旁側(cè)12cm處有壓痛，并向同側(cè)臀部及坐骨神經(jīng)方向放射。 俯臥位，患側(cè)屈膝，使足根靠近臀部，這時股神經(jīng)與股前側(cè)肌群受到牽拉而出現(xiàn)股前方放射痛。腰椎間盤突出癥的體征3.直腿抬高試驗4.加強試驗 正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，患者仰臥伸膝，被動抬高患肢。60 以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。 在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢，待放射痛消失，這時再被動被屈患肢踝關節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強試驗陽性。腰椎間盤突出癥的體征5.交叉試驗6.仰臥挺腹試驗 因突出髓核較大

5、，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬脊膜而累及患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。 患者處于仰臥位，兩手置于體側(cè)壓床，以枕部及兩足跟著力點，將腹部向上抬起，如可感到腰痛及患側(cè)下肢放射痛，即為陽性。如不能引出疼痛，在挺腹時用力咳嗽，出現(xiàn)患肢放射疼痛者也為陽性。6.神經(jīng)損傷的體征肌力下降反射異常感覺異常 80患者有感覺異常。 小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退； 骶1神經(jīng)根受壓時，外踝足、足底痛、觸覺減退。 約7075患者肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時，足拇趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，趾及足跖屈力減弱 約71患者出現(xiàn)反射異常。 踝反射減弱或消失表示骶1神經(jīng)根受壓； 如馬尾神經(jīng)受壓，則為肛門括約肌張力下降及肛門反射

6、減弱或消失。7.神經(jīng)損傷定位L4-5：小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)、拇趾痛覺減退，拇趾背伸肌力減弱； L5-S1：小腿和足的外側(cè)以及足底痛覺減退，跟腱反射減弱或消失。L3-4：大腿前側(cè)及小腿前內(nèi)側(cè)痛覺減退甚至麻木感，伸膝肌力減弱，膝反射減弱或消失；CTMRIX線片可以發(fā)現(xiàn)骨折、骨質(zhì)增生、椎體滑脫、椎弓根斷裂、AS時雙側(cè)骶髂關節(jié)侵蝕改變或硬化等情況。可以直觀顯示椎間盤突出部位、壓迫程度。脊髓空洞、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、多發(fā)性硬化等 可顯示出腰椎的骨性退變及帶肥厚或骨化、上下關節(jié)突的增生、黃韌椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、側(cè)隱窩狹窄等。是診斷軟組織以及脊髓內(nèi)病變診診 斷斷年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要時M

7、RI片-可確診僅有CT、MRI片不應診斷為本病 腰部肌肉和筋膜的無菌性炎癥反應， 急性或慢性的損傷、勞損等是本病的基本病因。 急性發(fā)作可以有劇烈的腰部肌肉疼痛，慢性期酸脹痛，腰部活動明顯受限。 早晨疼痛明顯，活動后疼痛減輕。 在腰部受傷、勞累及受涼后可加重，復發(fā)率很高。 物理治療效果很好。1.腰背肌筋膜炎三、鑒別診斷 第三腰椎的特點是橫突最長，向后伸曲度大，是腰背腹部多條肌肉與筋膜附的附著，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。 L2神經(jīng)根的后支緊貼在L3橫突尖端的后側(cè)，當腰前屈及向?qū)?cè)彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀;并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼

8、痛、波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至會陰部。2.第三腰椎橫突綜合征 起病可緩可急，多有外傷、勞累、著涼或受潮史。主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙。 病程長時可呈間隙性起伏發(fā)作。多為單側(cè)發(fā)病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側(cè)放射，但很少達跟部及足底部。走路可使疼痛加劇，或出現(xiàn)間隙性跛行。 缺乏腰部的癥狀和體征。3.梨狀肌綜合征 臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴散到下肢，但是不過膝; 在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索節(jié)結或小脂肪瘤;可伴有臀肌痙攣。 局部封閉可協(xié)助

9、診斷，物理治療效果很好。 腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性。4.臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 骶髂關節(jié)由骶骨側(cè)面與雙側(cè)髂骨構成，雖然是滑膜關節(jié)，但關節(jié)面高低交錯并有強大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉(zhuǎn)活動。 骶髂關節(jié)扭傷是下腰痛最常見的原因之一。女性妊娠后期內(nèi)分泌影響可使韌帶松弛而易扭傷。 臨床表現(xiàn)為持續(xù)局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難?！?”字試驗(Gaenslen征)陽性。 物理治療效果很好。5.骶髂關節(jié)炎 脊柱腫瘤的疼痛特點是為持續(xù)的、進行性加重，夜疼、不因休息而緩解。 足部麻木亦由下而上發(fā)展至腿部，甚至對側(cè)下肢，最終可導致馬尾神經(jīng)功能障礙。 不明原因的腰痛、保守治療效果不好的腰痛，尤其

10、是老年人要想到腫瘤的可能。6.腫瘤及瘤樣病變 泌尿系統(tǒng)結石：一側(cè)腰腹部突然發(fā)生猶如“刀割”樣絞痛，疼痛可沿輸尿管行走方向放射到下腹部、會陰及大腿內(nèi)側(cè)，腰痛發(fā)作時病人屈腰拱背、坐臥不寧、臉色蒼白、大汗淋漓，患側(cè)腰背部有明顯的痛，疼痛過后，常出現(xiàn)不同程度的血尿。 膽結石：開始先有中上腹或右上腹部疼痛，以后可牽累腰部鈍痛，發(fā)病時病人常坐臥不安，痛得彎腰打滾，大汗淋漓，面色蒼白，惡心嘔吐，但當結石退回膽囊或進入十二指腸后，疼痛可完全消失。 B超可協(xié)助診斷。7.內(nèi)臟疾病所致的腰痛 腰痛同時伴有尿急、尿頻、尿意窘迫者，提示可能為腎盂腎炎。 腰痛患者以往曾患有肺結核病史的，應考慮到腰椎結核或腎結核。 腰痛有

11、腎區(qū)叩擊痛者，應考慮到腎盂腎炎、腎結核、腎周圍膿腫等腎臟疾病。 7.內(nèi)臟疾病所致的腰痛四、康復評估 康復評估是康復醫(yī)學科的特色功能，對于腰椎間盤突出癥患者可以通過VAS、ODI、SF-36等三種評估問卷量表，了解到疼痛、失能、生活質(zhì)量等方面的功能狀況。 視覺模擬評分量表（VAS）：使用簡單，容易理解，在目前自我評估疼痛的方面應用廣泛。012345678910視覺模擬評分法（VAS） 請選擇你的下腰疼痛度： 0不痛 10無法忍受的疼痛 腰痛功能障礙指數(shù)（ODI） 從疼痛、單項功能和個人綜合功能三個方面進行功能分析，具有較高的可靠性、有效性、敏感性、特異性及實用性，在脊柱外科和保守治療效果評價方面

12、應用非常廣泛，并被視作金標準。ODISF-36項簡化版健康調(diào)查問卷 簡化版健康調(diào)查問卷（SF-36）是用來評估健康相關生存質(zhì)量（health related quality of life，HRQOL）,是近年來發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學概念，主要研究疾病對生活質(zhì)量造成的影響，屬于全面健康評估，目前已被廣泛用于國內(nèi)外不同疾病的人群調(diào)查。SF-36臥床休息腰椎牽引中藥熏蒸藥物治療物理因子醇硬膜外注射介入療法運動療法推拿手法手術治療五、康復治療 急性期時應急性期時應絕對臥床休息絕對臥床休息，使腰部肌肉、韌帶的，使腰部肌肉、韌帶的張力和脊柱獲得更大的功能穩(wěn)定性。張力和脊柱獲得更大的功能穩(wěn)定性。有利于受

13、壓的硬有利于受壓的硬膜囊及神經(jīng)根水腫和無菌性炎癥的消退。膜囊及神經(jīng)根水腫和無菌性炎癥的消退。 但是對臥床如果強調(diào)過多，臥床時間過長也會延但是對臥床如果強調(diào)過多，臥床時間過長也會延緩功能恢復，引起腰椎的失用性改變。緩功能恢復，引起腰椎的失用性改變。 一般說來，絕對臥床時間：單純下腰痛不超過一般說來，絕對臥床時間：單純下腰痛不超過2 2天，天，腰椎間盤突出癥患者腰椎間盤突出癥患者3-53-5天。天。 急性發(fā)作期臥床將有利于降低椎間盤內(nèi)壓，有助于緩解疼痛。1.臥床休息v 非甾體類消炎止痛藥物（醋氯芬酸、氯諾昔康等）2周，v 激素：地塞米松等5-7天，v 肌松劑：乙哌立松、復方氯唑沙宗等7-10天，v

14、 脫水藥（復方甘露醇等）3-5天，v 營養(yǎng)神經(jīng)藥（如VitB1、VitB12、天麻素等2-3周。 2.藥物治療u 牽引的作用是擴大椎間隙、椎間孔，減輕后縱韌帶張力，有助于緩解推間盤突出。牽引還可以放松肌肉痙孿，松解神經(jīng)根粘連。3.腰椎牽引4.物理因子治療 溫熱式低周波治療儀超短波治療磁療磁振熱熏蒸療法蠟療等中頻脈沖電治療干擾電治療儀電腦遠紅外電動按摩床立體動態(tài)干擾電治療儀物理因子物理因子治療作用機制 (1)(1)減少或消除能引起疼痛的感覺系統(tǒng)內(nèi)細胞的自發(fā)減少或消除能引起疼痛的感覺系統(tǒng)內(nèi)細胞的自發(fā)性激動性激動; ; (2)(2)干擾己受到傷害性刺激影響的感覺系統(tǒng)的信息傳入干擾己受到傷害性刺激影響

15、的感覺系統(tǒng)的信息傳入; ; (3)(3)增加正常的抑制性機制的活動增加正常的抑制性機制的活動; ; (4)(4)影響大腦皮質(zhì)對感覺信息的分析，或從較強的可接影響大腦皮質(zhì)對感覺信息的分析，或從較強的可接受的感覺刺激來抑制異常感覺受的感覺刺激來抑制異常感覺“ “ 興奮灶興奮灶 ” ”。 (5)(5)具有改善血液循環(huán)、增強毛細血管通透性的作用，具有改善血液循環(huán)、增強毛細血管通透性的作用，可促進組織充血水腫的消退、代謝廢物、炎癥產(chǎn)物、致痛可促進組織充血水腫的消退、代謝廢物、炎癥產(chǎn)物、致痛因子和細菌毒素的排泄和消除。因子和細菌毒素的排泄和消除。 被動運動、主動助力活動、主動活動，增強肌力和脊柱的關節(jié)活動

16、度等。5.運動療法v 推拿療法是治療下腰痛最常用的方法之一。推拿，就是在人體皮膚、穴位、肌肉上施加各種手法，對軟組織進行撫摸、按揉、叩擊等機械性刺激，以達到保健、治病的目的。v 主要是通過腰椎引伸技術，促使突出的椎間盤復位和改變突出椎間盤與神經(jīng)根的位置關系。 v 按摩以及手法可以通過以下途徑起到治療下腰痛的作用：6.推拿手法1.放松肌肉、恢復局部正常的解剖結構：2.改善血液、淋巴循環(huán)：3.降低局部的對疼痛的敏感性： 皮質(zhì)類固醇硬膜外注射：皮質(zhì)類固醇是一種長效抗炎劑，可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連。局部使用者為其醋酸鹽，不溶于水，難以吸收，故罕有全身性副作用。國內(nèi)常用醋酸強的松龍1.7ml，加2利

17、多卡因4ml行硬膜外注射，每710天1次，3次為一療程。7.醇硬膜外注射、介入療法 仍然有10%-15%的患者需要進行手術治療， 手術指征： 1.經(jīng)正規(guī)非手術治療3個月無效，且患者要求接受手術治療者； 2.腰椎間盤突出合并神經(jīng)根功能喪失或馬尾神經(jīng)功能障礙者； 3、反復發(fā)作癥狀嚴重者，并持續(xù)加劇者。8.手術治療六、腰痛的預防1. 腰部的健康教育 ，建立良好生活習慣： 保持正常的腰椎生理弧度：注意桌、椅高度，經(jīng)常維持正確的坐、立姿勢。 注意定時改變：注意調(diào)整姿勢和體位，應定時伸腰、挺胸活動，急性期腰痛建議使用髖腰帶。 在牽引和推拿治療后應臥床休息2-3小時。 配帶腰圍：短期內(nèi)使用，避免長期使用導致腰部肌肉萎縮，同時要加強背肌訓練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性。 當搬運重東西時應該盡量靠當搬運重東西時應該盡量靠近身體，近身體， 如必須要負重，一定不要太如必須要負重，一定不要太重，分多次單份搬運。重，分多次單份搬運。 從地上搬起重物時，如需彎從地上搬起重物時，如需彎腰取物，最好采用屈髖，屈膝下蹲腰取物，最好采用屈髖，屈膝下蹲方式，避免直腿彎腰取物。方式，避免直腿彎腰取物。 避免在腰椎側(cè)彎或扭轉(zhuǎn)時