人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)

1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科人工關(guān)節(jié)的概念 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是將人工關(guān)節(jié)安裝入人體內(nèi)以更換及重整病損或損傷的關(guān)節(jié) 國內(nèi)以髖、膝、肩關(guān)節(jié)置換居多。目的 手術(shù)的目的：要消除疼痛。 康復(fù)的目的： 最大限度地增加患者的活動幅度及加強肌力； 改善步行和日?；顒踊钅芰?，減少術(shù)后并發(fā)癥； 使患者掌握正確假體的使用技巧，延長假體的使用壽命。適應(yīng)癥 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于非手術(shù)治療或他種手術(shù)治療無效的，疼痛而功能喪失的關(guān)節(jié)疾病。 累及關(guān)節(jié)的腫瘤 不伴疼痛的活動限制、肢體不等長、X線片提示關(guān)節(jié)嚴重病損但無顯明臨床病癥的病人，并不是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。適應(yīng)癥 局部傷病所致的關(guān)節(jié)疼痛：繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，國內(nèi)最多，病因

2、包括創(chuàng)傷、發(fā)育不良、軟組織病變所致的關(guān)節(jié)外表不平整、關(guān)節(jié)對合異常、肢體對線不良或關(guān)節(jié)失穩(wěn)。 原發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎：在歐美國家居多。 系統(tǒng)性疾?。喝珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等。禁忌癥 局部或其他部位尚有活動性感染。 局部皮膚、軟組織和血供條件很差，術(shù)后可能導(dǎo)致切口閉合困難或切口部軟組織和皮膚壞死者。 神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病。 嚴重骨質(zhì)疏松。 關(guān)節(jié)周圍肌肉麻痹，難以保持手術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定或難以完成關(guān)節(jié)主動活動者。 全身情況或伴發(fā)疾病使人難以耐受置換手術(shù)者 人工髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)解剖 髖關(guān)節(jié)為多軸性關(guān)節(jié)，能作屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運動。但由于股骨頭深嵌在髖臼中，髖臼又有關(guān)節(jié)盂緣加深，包繞股骨頭近2/3，所以關(guān)節(jié)頭與關(guān)節(jié)

3、窩二者的面積差甚小，故運動范圍較小。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋時，股骨頭大局部脫離髖臼抵向關(guān)節(jié)囊的后下部，髖關(guān)節(jié)解剖 臀中肌位于臀大肌深面，臀小肌那么在臀中肌深面，均近似扇形，起于髂骨反面，向下外止于大轉(zhuǎn)子。兩肌其作用均為使髂關(guān)節(jié)外展， 閉孔內(nèi)肌、上孖肌、下孖肌、股方肌和閉孔肌的共同作用是外旋大腿， 閉孔內(nèi)肌和閉孔外肌止于轉(zhuǎn)子窩 股方肌起于坐骨結(jié)節(jié)，止于轉(zhuǎn)子間嵴髖關(guān)節(jié)解剖 外展：臀中肌 外旋：閉孔內(nèi)肌、上孖肌、下孖肌、股方肌和閉孔肌 屈曲：髂腰肌 內(nèi)旋：闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌的前束 內(nèi)收：內(nèi)收肌群 背伸：臀大肌假體與康復(fù) 人工髖關(guān)節(jié)：原那么上骨水泥型假體，術(shù)后即可負重；生物型術(shù)后6-8周后局

4、部負重，12-16周后完全負重，具體病人需征求骨科醫(yī)生的建議。人工髖關(guān)節(jié)置換早期并發(fā)癥 下肢深靜脈血栓和肺栓塞： 傷口愈合不良：主要表現(xiàn)切口滲液過多、切口內(nèi)血腫形成、切口周緣皮膚壞疽。 假體周圍感染： 術(shù)后骨折： 關(guān)節(jié)僵硬是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。 術(shù)后殘留疼痛 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù) 評定 本卷須知 康復(fù)程序 聲光電磁等物理因子治療 助行器的選擇術(shù)前評估 目的：為日后訂下康復(fù)運動方案作準(zhǔn)備 評估工程Harris評分： 疼痛 功能跛行、輔助工具、行走距離 功能活動上下樓梯、坐、上公交車 畸形 髖關(guān)節(jié)的活動幅度； 身體形態(tài)的檢查 術(shù)后評估 生命體征、心肺功能。 傷口：紅腫熱痛、愈合狀況等。 評估

5、工程Harris評分： 疼痛 功能跛行、輔助工具、行走距離 功能活動上下樓梯、坐、上公交車 畸形 髖關(guān)節(jié)的活動幅度； 本卷須知 為了防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生,術(shù)后3個月內(nèi),患肢內(nèi)旋、內(nèi)收超過中線；屈髖超過90等動作均屬禁忌。 在以下各種體位時應(yīng)注意:側(cè)臥時雙膝之間應(yīng)放一個枕頭。坐在床上時身體不能前彎去拉棉被。坐位時腳不能交叉。低的椅子、馬桶不能坐。從椅子上站起時,不能向前彎腰站起。站立時腳尖不能向內(nèi)。 勿蹲在地上站立時身體不能過度前彎(甚至觸地)。當(dāng)沐浴時，應(yīng)取站立位，并防止滑倒。 康復(fù)程序康復(fù)程序術(shù)后第1.2天康復(fù)重點:幫助患者擺脫心理上的焦慮緊張,克服疼痛,防止肌肉萎縮。指導(dǎo)病人術(shù)后正確的呼

6、吸運動，術(shù)后本卷須知。維持患肢特殊體位,以防患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。 仰臥位:雙膝間墊枕,使其雙膝及足尖向上;側(cè)臥位:健側(cè)在下,患肢在上,也應(yīng)在雙膝間墊枕。 引流管未拔:暫不進行髖、膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練：腓腸肌、股四頭肌、股二頭肌、臀大肌等長收縮等 “踝泵訓(xùn)練按摩手法健側(cè)下肢和雙上肢肌力訓(xùn)練。術(shù)后3-6天 目標(biāo)：髖關(guān)節(jié)可屈曲，保持下肢的力量。 維持并擴大患肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：主動+助動+被動。 增加股內(nèi)收肌、股外展肌等長收縮訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練，腓腸肌、股四頭肌、股二頭肌等長收縮與局部抗重力訓(xùn)練交替進行。術(shù)后3-6天 橋式運動 按摩手法 體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：坐-臥，坐-立、坐位水平移動。 患肢局部負重訓(xùn)練

7、 站立訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練 日常生活訓(xùn)練：穿衣褲、穿鞋襪等上床時： 向后移直至膝觸及床，然后雙手握著扶手或床邊，慢慢坐下，同時將患肢伸前。 先將健肢放在床上，隨后放上患肢及保持雙腳分開，然后以手肘支持上身，慢慢躺下。下床時：將身體移向患肢那一側(cè)的床邊，患肢先由床放下，然后健肢，以手肘支持上身坐起來，保持髖關(guān)節(jié)不過屈90度。起身的時候，利用扶手撐起，同時患肢伸直至站立。術(shù)后-14天 擴大患肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練： 肌力訓(xùn)練：直腿抬高訓(xùn)練；腓腸肌、股四頭肌、股二頭肌等肌群抗重力訓(xùn)練與局部抗阻力訓(xùn)練交替進行。股內(nèi)收肌群和股外展肌群等長收縮與局部抗重力訓(xùn)練交替進行。 橋式運動 患肢局部負重至完全負重訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練

8、 日常生活訓(xùn)練：穿衣褲、穿鞋襪等術(shù)后7-14天 步行訓(xùn)練，教會患者助行器正確使用方法： 助行器：轉(zhuǎn)向時向患側(cè)轉(zhuǎn)時患肢向外邁一步然后移動助行器并跟上患肢。 雙四腳拐輔助時：患拐健肢健拐患肢。 單四腳拐輔助時：患側(cè)上肢持拐。術(shù)后2周-出院前 擴大患肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：主動+被動；加強髖關(guān)節(jié)的外展、外旋功能 肌力訓(xùn)練：主動與抗阻力訓(xùn)練交替進行；注重臀中肌和臀大肌的訓(xùn)練。 患肢負重訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練：側(cè)走平衡、平衡儀等 步行、步態(tài)訓(xùn)練。 協(xié)調(diào)性、耐力訓(xùn)練：功率自行車、股四頭肌訓(xùn)練器等 術(shù)后2周-出院前 上下樓梯訓(xùn)練 上樓：健肢患肢拐隨后或同時 下樓：拐患肢健肢 逐漸加強患肢的功能性活動訓(xùn)練。如穿鞋、站立、上

9、廁所、轉(zhuǎn)身等。術(shù)后2周-出院前 防止術(shù)髖的屈曲攣縮： 防止術(shù)腿的膝下墊枕頭； 術(shù)腿放松或進行伸髖訓(xùn)練時健側(cè)屈髖屈膝使膝盡量靠近胸部，牽拉術(shù)腿伸直至中立位； 如允許俯臥位時可定期采取俯臥位對屈髖肌進行長時間牽拉出院需到達的標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)在靜止或恰當(dāng)運動時無明顯疼痛； 能自己扶雙拐獨立行走，并能自己坐下和站起。 無任何術(shù)后早期并發(fā)癥：感染、切口壞死、脫位、下肢深靜脈血栓等。首次術(shù)后隨診 術(shù)后4-6周進行。 全身情況：貧血、神志、飲食、鍛煉的時間、強度和疲勞程度等。 局部情況：切口；關(guān)節(jié)腫脹；皮溫；關(guān)節(jié)活動度；肌力；X-ray。 是否繼續(xù)使用支架與手術(shù)方式有關(guān)。術(shù)后6周后 重點：重建到達功能性活動水平

10、所需的力量、肌肉、心血管耐力以及關(guān)節(jié)活動度。日常生活中的本卷須知至少應(yīng)持續(xù)12周或更長時間。 術(shù)后6周時屈髖可到達110-120度，復(fù)合的屈髖、外展、外旋達160度，以便于穿鞋襪。訓(xùn)練方案 臥位：髖后伸、外展、直腿抬高、剩余屈髖攣縮拉伸訓(xùn)練等。 坐位：伸髖、屈髖、屈髖旋轉(zhuǎn) 家庭康復(fù)：睡姿、坐姿、坐立轉(zhuǎn)換、穿脫褲襪、穿脫鞋、洗澡、地上拾物、乘坐交通工具、運動等 立位：后伸、屈曲、骨盆搖擺、內(nèi)外翻畸形矯正、單腿站立、旋轉(zhuǎn)聲光電磁等物理因子治療消腫：氣壓帶、激光、毫米波、紫外線等傷口：熱磁振防止肌肉萎縮：中頻電神經(jīng)肌肉電刺激出現(xiàn)瘢痕時可進行軟化瘢痕治療：紅外線、熱磁振。助行器的選擇 步行架適合年老體

11、弱的病人。 腋拐需要較大的上臂力量和較好的平衡。著力點防止在腋下，以免壓迫腋神經(jīng)。 肘拐需要更大的臂力，適合較年輕的病人 四腳叉/三腳叉比手杖有更多的支持，或適合同時有中風(fēng)病人。 手杖所給予的支持很小，輕巧術(shù)后本卷須知 骨水泥患者：術(shù)后1周可扶拐或步行器行走。 扶拐行走3月后可徒步行走。 防止側(cè)臥3月，或雙腿間墊枕頭。 髖關(guān)節(jié)處于外展15-30度位最正確。本卷須知 在整個治療過程中注意以下并發(fā)癥： 下肢靜脈血栓：不明原因的下肢腫脹、局部疼痛。可行血管B超檢查。 假體脫位：多在術(shù)后6周內(nèi)出現(xiàn)。需制動、手術(shù)治療。 異位骨化：高發(fā)病種有活動期強直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、短期內(nèi)迅速進展的骨性關(guān)節(jié)病。

12、對這些患者活動時應(yīng)予以注意。人工膝關(guān)節(jié)置換早期康復(fù)術(shù)前 教會病人進行踝泵收縮，股四頭肌、腘繩肌等長收縮，直腿抬高，膝關(guān)節(jié)終末伸膝訓(xùn)練：即鍛煉時可在患膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭，保持屈膝約 30度，而后使足跟抬高床面直至患膝伸直，如此循環(huán)往復(fù)進行。 早期康復(fù)術(shù)后0-7天 旨在消除疼痛，并同時減輕肌萎縮及手術(shù)局部炎癥反響。 術(shù)后第1天即開始進行踝泵運動、股四頭肌腘繩肌等長收縮練習(xí)。 拔除引流管后開始被動活動髕骨，膝關(guān)節(jié)主、被動屈伸ROM訓(xùn)練。包括應(yīng)用CPM機，每日2 次。 目標(biāo):出院時膝關(guān)節(jié)屈曲到達90-120度。 膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之后，局部立即應(yīng)用冰袋壓力包扎60-120分鐘，以減少關(guān)節(jié)積血及患肢腫脹。同

13、時雙下肢應(yīng)用靜脈泵治療防止深靜脈血栓形成。 早期康復(fù)術(shù)后7-20天 患者下地負重站立，進行身體平衡訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練，逐漸過渡到行走及上下樓梯訓(xùn)練。 在不增加膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的前提下開展肌力，方法：結(jié)合漸進抗阻訓(xùn)練進行的終末伸膝訓(xùn)練，各體位下的直腿抬高訓(xùn)練；繼續(xù)增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍主被動 ROM訓(xùn)練。 在增加膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍的同時，加強膝關(guān)節(jié)伸直位牽伸訓(xùn)練，可采取沙袋壓迫、夜間睡眠時將膝關(guān)節(jié)處于強迫伸直位。后期康復(fù) 目標(biāo)是獲得最大的關(guān)節(jié)活動范圍及最大的肌力，并提高肌耐力，直至患膝功能到達預(yù)期的目的。 包括：維持膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，進一步加強下肢平衡功能、本體感覺、肌力的訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)

14、練。術(shù)后本卷須知 初次訓(xùn)練，可從屈膝30-40度開始，每天增加5-10度。 功能訓(xùn)練前后進行理療，訓(xùn)練后予以冷敷鎮(zhèn)痛治療。 防止訓(xùn)練時的假性代償運動。人工膝關(guān)節(jié)置換早期并發(fā)癥 下肢深靜脈血栓和肺栓塞：單側(cè)置換術(shù)下肢深靜脈血栓和肺栓塞：單側(cè)置換術(shù)后發(fā)生率大于后發(fā)生率大于50%，而同期雙側(cè)置換術(shù)，而同期雙側(cè)置換術(shù)后的發(fā)生率大于后的發(fā)生率大于75% 。 傷口愈合不良：傷口愈合不良： 假體周圍感染：假體周圍感染： 術(shù)后骨折：術(shù)后骨折： 關(guān)節(jié)僵硬是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。關(guān)節(jié)僵硬是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。 術(shù)后殘留疼痛術(shù)后殘留疼痛 日常生活本卷須知去醫(yī)院檢查指征：疼痛加重；腫脹明顯；呼吸困難；切口異常。

15、防止危險活動，保護膝關(guān)節(jié)：手術(shù)后6周以內(nèi)，患者不可以在縱軸上轉(zhuǎn)動或扭動患腿。也是在這段期間內(nèi)，當(dāng)躺在床上時，應(yīng)該盡可能地保持患腿伸直。在接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的短期內(nèi)，跪姿和蹲姿也應(yīng)該防止。防止高強度運動：如跑跳、競走等，防止在不平穩(wěn)的路面上行走。上下樓訓(xùn)練時早期需拐，待適應(yīng)后脫離拐杖。行走時按正常的四項步態(tài)行走，不要快而跛行。否那么跛行習(xí)慣不易糾正。每日行走增加力量。人工肩關(guān)節(jié)置換肩關(guān)節(jié)解剖早期康復(fù)-術(shù)后1d-6周 以肩關(guān)節(jié)被動活動為主,除訓(xùn)練時間外,均需配帶肩關(guān)節(jié)專用吊帶。 相鄰關(guān)節(jié)的訓(xùn)練: 肩關(guān)節(jié)的訓(xùn)練 ：關(guān)節(jié)活動度+肌力 冷療：術(shù)后3周內(nèi)，肩關(guān)節(jié)運動后使用一次性化學(xué)袋冷敷1h。 肩關(guān)節(jié)的

16、訓(xùn)練(1)關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練：關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練： 鐘擺練習(xí)鐘擺練習(xí): 肩關(guān)節(jié)被動前屈上舉肩關(guān)節(jié)被動前屈上舉練習(xí)。練習(xí)。 被動外旋練習(xí)被動外旋練習(xí): 被動外展、內(nèi)收和內(nèi)被動外展、內(nèi)收和內(nèi)旋練習(xí)旋練習(xí)2肌力訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)前屈肌群訓(xùn)練:外展肌群訓(xùn)練:肩關(guān)節(jié)伸肌群訓(xùn)練:提肩胛骨肌群訓(xùn)練:內(nèi)收肩胛骨肌群訓(xùn)練:內(nèi)旋肌群訓(xùn)練:外旋肌群訓(xùn)練:中期康復(fù)-術(shù)后7-12周此階段訓(xùn)練以肩關(guān)節(jié)主動活動為主。.ROM訓(xùn)練：可開始進行滑輪牽拉訓(xùn)練和爬墻梯/爬墻等閉鏈訓(xùn)練。.肌力訓(xùn)練：繼續(xù)上一階段的等長收縮訓(xùn)練,開始行肩帶肌等張收縮及肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮。耐力訓(xùn)練：逐漸增加運動量(20次為1組)和運動持續(xù)時間(每個動作持續(xù)10s)。4.ADL訓(xùn)練：鼓勵患側(cè)手參與日常生活活動：洗臉、刷牙、梳頭、系帶、穿上衣、洗澡、如廁等。后期康復(fù)-術(shù)后12周后 以抗阻訓(xùn)練為主，可以開始肩關(guān)節(jié)牽拉訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練。 ROM訓(xùn)練： 肌力訓(xùn)練:以抗阻訓(xùn)練為主。當(dāng)肌力增強后,可改用墻壁拉力器進行抗阻訓(xùn)練。 耐力訓(xùn)練：此期可增加運動量 ADL訓(xùn)練：鼓勵患者用患側(cè)手參與日常生活活動. 運動能力訓(xùn)練：參加體育運動，