根本原因分析(RCA)(1)

1、DR Mediatheque Lafarge根本原因分析根本原因分析 (RCA)ATC, 20102安全提示3自我介紹自我介紹 你的姓名你的姓名 你來(lái)自的你來(lái)自的BUBU和工廠和工廠 你對(duì)你對(duì)RCARCA方法了解多少方法了解多少 (110(110分分) ) ? ? 你對(duì)本次培訓(xùn)的期望是什么你對(duì)本次培訓(xùn)的期望是什么? ?4RCA案例分享n請(qǐng)各位學(xué)員一起來(lái)看以下來(lái)自于工廠RCA案例，然后回答如下問(wèn)題 這個(gè)RCA是否主題明確? RCA使用者是否找到了根本原因? 是否找到了解決問(wèn)題的方法 是否制定了行動(dòng)計(jì)劃? 制定的行動(dòng)計(jì)劃是否利于實(shí)施并有效解決問(wèn)題?5培訓(xùn)目標(biāo)培訓(xùn)目標(biāo) 在這個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，你將學(xué)習(xí)到根

2、本原因分析方法（RCA）的相關(guān)知識(shí)和使用技巧 完成這個(gè)培訓(xùn)后，你將能夠:了解標(biāo)準(zhǔn)的 RCA分析方法能夠快速的應(yīng)用RCA分析方法來(lái)幫助解決你的問(wèn)題. 安全 質(zhì)量 工廠的可靠性 生產(chǎn), 工藝 環(huán)境 等等.6什么是什么是RCA?RCA?每一個(gè)問(wèn)題的發(fā)生都是有原因的 任何問(wèn)題都是一連串原因產(chǎn)生的結(jié)果（負(fù)面影響），例如：根本原因分析（根本原因分析（RCARCA）就是一個(gè)方法幫助我們分析和找到那些）就是一個(gè)方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結(jié)果或事件的原因。造成超出我們期望結(jié)果或事件的原因。通過(guò)采取措施處理這個(gè)通過(guò)采取措施處理這個(gè)/ /這些原因能夠避免事件再度發(fā)生或大大這些原因能夠避免事件再度發(fā)生

3、或大大降低該事件發(fā)生的幾率。降低該事件發(fā)生的幾率。人員受傷摔倒地面濕閥門漏水密封失效沒有維修 RCA介紹介紹7請(qǐng)注意，它們不是RCA魚骨圖魚骨圖5M法法8n解決一個(gè)問(wèn)題意味著消除或解決造成這個(gè)問(wèn)題的原因，以避免問(wèn)題再次出現(xiàn)。 為了達(dá)到這個(gè)目的，我們需要找出造成這個(gè)問(wèn)題的根本原因n但現(xiàn)今解決問(wèn)題的方法中有以下常見的情況，使組織及個(gè)人無(wú)法找出有效的解決方案 認(rèn)為問(wèn)題顯而易見 忽略目標(biāo) 為事故排序 武斷的思維方式 存偏見的思考方式 偏好答案的思考方式 正確的使用RCA進(jìn)行分析可以盡量避免上述情況。因此，對(duì)于工廠內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，使用RCA進(jìn)行分析應(yīng)該是非常有效的。為什么要做為什么要做RCA?RCA?

4、 RCA介紹介紹9如何有效地解決問(wèn)題 - RCAn欣賞并理解他人的見解別人的想法也同樣有價(jià)值的不要認(rèn)為有唯一正確答案從同一個(gè)窗子可以看到不同的風(fēng)景接受自己的無(wú)知不要過(guò)于相信常識(shí)n明確我們的目的/在解決什么問(wèn)題對(duì)“問(wèn)題”的界定達(dá)到共識(shí)意識(shí)到問(wèn)題的價(jià)值n達(dá)成共識(shí)避免武斷的思維方式和權(quán)威性尋找證據(jù)分析因果關(guān)系創(chuàng)建因果關(guān)系圖n根據(jù)因果關(guān)系制定解決問(wèn)題的行動(dòng)計(jì)劃要解決造成問(wèn)題的原因，采用行之有效的方法RCARCA介紹介紹10什么時(shí)候使用什么時(shí)候使用RCA?RCA?n根據(jù)工廠的要求自行確定n推薦： 安全問(wèn)題 燒成系統(tǒng)停機(jī) 磨系統(tǒng)停機(jī)超過(guò) xxxx小時(shí) 生產(chǎn)或維修損失超過(guò) xxxx RMB 發(fā)生頻次較高的事

5、故 RCA介紹介紹11SafetyEnvironmentalRevenue (Production)Out of Pocket Cost (Maint.)FrequencyCustomerServiceReliability12RCA的主要步驟n根據(jù)你的經(jīng)驗(yàn), 執(zhí)行RCA的主要步驟是什么？n前提條件前提條件 指定一名負(fù)責(zé)人 確定團(tuán)隊(duì)成員必要的步驟必要的步驟 (5S)(5S) 步驟 1: 定義問(wèn)題 (5W) 步驟 2: 分析并創(chuàng)建因果關(guān)系圖 步驟 3: 找出解決方案 步驟 4: 確定行動(dòng)計(jì)劃 步驟 5: 跟進(jìn)實(shí)施效果13前提條件: 1n 指定負(fù)責(zé)人（召集人）n 為什么? n 他是誰(shuí)？n 他的角色

6、是什么？為什么為什么: : 帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)正確的執(zhí)行RCA誰(shuí)誰(shuí): : 熟悉 RCA 方法 沒有必要是部門經(jīng)理或某方面的專家做什么做什么: : 帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)使用正確的分析方法 確保團(tuán)隊(duì)能夠做出一致的行動(dòng)方案前提條件14前提條件: 2n 確定團(tuán)隊(duì)成員n 他們是誰(shuí)?n 他們的角色是什么？誰(shuí)誰(shuí): : 與事件相關(guān)的人員 如果管理人員不是必須的，盡量避免過(guò)多的管理層參加 每次510個(gè)人, 取決于問(wèn)題的嚴(yán)重性做什么做什么: : 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 執(zhí)行RCA 分析前提條件15與我們期望或目標(biāo)期望或目標(biāo)之間的偏差偏差。它們能夠引起我們的注意注意/ /關(guān)心關(guān)心必要的步驟必要的步驟 (5S)步驟步驟 1: 1: 定義問(wèn)題定義問(wèn)題 問(wèn)

7、題是什么？ 步驟116為什么要定義問(wèn)題?正確的定義問(wèn)題是解決問(wèn)題的一半! 步驟117正確的定義問(wèn)題非常重要 當(dāng)美國(guó)國(guó)家宇航局開始啟動(dòng)送宇航員進(jìn)入太空時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)鋼筆在失重狀態(tài)下不能使用，因?yàn)槟荒芰鞒觥?為了解決這個(gè)問(wèn)題，他們花費(fèi)了十年的時(shí)間和1200萬(wàn)美元。 他們改進(jìn)了鋼筆，使之可以在零重力狀態(tài)、顛倒?fàn)顟B(tài)和水下使用，它幾乎可以書寫在包括水晶在內(nèi)的所有表面，使用溫度范圍也從零點(diǎn)至300攝氏度以上。 但是 俄羅斯人怎么做的呢? 他們使用鉛筆。問(wèn)題的定義是選擇解決方法的重要導(dǎo)向問(wèn)題的定義是選擇解決方法的重要導(dǎo)向18 定義問(wèn)題使用的方法（定義問(wèn)題使用的方法（5W5W）: : 事件事件 （WhatW

8、hat）: :發(fā)生了什么? 時(shí)間時(shí)間 （WhenWhen）什么時(shí)候發(fā)生的? 地點(diǎn)地點(diǎn) （WhereWhere）在哪里發(fā)生的? 人員人員 ( Who )( Who )誰(shuí)已經(jīng)被這個(gè)事件影響了？目的不是為了譴責(zé)！ 為什么為什么 ( Why ) ( Why ) 為什么要進(jìn)行RCA分析? 列出它們的影響： 安全 成本 生產(chǎn) 環(huán)境 等等如何定義問(wèn)題如何定義問(wèn)題? ?步驟119以清晰、準(zhǔn)確為原則以清晰、準(zhǔn)確為原則：使用35個(gè)字描述問(wèn)題采用動(dòng)詞名詞動(dòng)詞名詞的表述方式闡明一個(gè)“可觀察到”的客觀事實(shí)該闡述應(yīng)得到所有成員的一致同意團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人要確認(rèn)是否達(dá)到了一致認(rèn)可定義問(wèn)題發(fā)生了什么（定義問(wèn)題發(fā)生了什么（WhatW

9、hat）步驟120定義問(wèn)題為什么要對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行定義問(wèn)題為什么要對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行RCARCA分析（分析（WhyWhy）n關(guān)注問(wèn)題產(chǎn)生的影響： 安全重大事故、人員傷亡 成本、經(jīng)濟(jì)損失 生產(chǎn)工藝控制、產(chǎn)量 環(huán)境 問(wèn)題發(fā)生的頻次經(jīng)常發(fā)生的小事也會(huì)產(chǎn)生重大影響 等等n當(dāng)清楚了解該問(wèn)題產(chǎn)生的影響（重大程度）后，可以更清楚準(zhǔn)確地反映問(wèn)題與業(yè)務(wù)、組織或團(tuán)體目標(biāo)的分歧 步驟121定義問(wèn)題練習(xí)-15分鐘：n2009年12月25日大約早上8：30， X公司的送貨員小李在培新區(qū)北大街上開車送貨，當(dāng)他在一邊開車一邊確認(rèn)街號(hào)時(shí)，一輛小轎車突然沖到他的車前。為了避免碰撞，小李立即將車打向了右側(cè)，由于用力過(guò)猛，車失去控制，撞向路

10、邊的水泥墩。因?yàn)樗盗税踩珟?，沒造成生命危險(xiǎn)，但頸椎受到了一定的傷害，至少要休息一周。該送貨車需6,000RMB的修理費(fèi)用。n小李本來(lái)負(fù)責(zé)朝陽(yáng)區(qū)的送貨任務(wù)。 由于培新區(qū)的送貨員小王在此之前的半年內(nèi)收到了6起因交貨遲到的客戶投訴。 這對(duì)公司來(lái)講是不能接受的，所以公司決定派他們公司最準(zhǔn)時(shí)送貨的駕駛員-小李來(lái)負(fù)責(zé)這個(gè)區(qū)域。最近兩周交貨遲到的事情時(shí)有發(fā)生，這個(gè)區(qū)域上的7個(gè)客戶中有3個(gè)來(lái)電詢問(wèn)。其中一位張先生甚至威脅要取消訂單，這位客戶占我們總營(yíng)業(yè)額的10% (50,000RMB)。n我相信事故是因?yàn)樾±钤趯ふ也皇煜ぢ肪€的地址，而且當(dāng)時(shí)下著小雨，車又多造成。我已向所有的駕駛員強(qiáng)調(diào)了在那種環(huán)境下要更加謹(jǐn)慎

11、地駕駛。步驟122步驟步驟2 : 2 : 分析和找出根本原因邏輯方法： 建立因果關(guān)系圖，找到根本原因這個(gè)步驟包括部分 (3C):假設(shè) (Create hypotheses)收集資料 (Collect data)建立因果關(guān)系圖 (Create Root Cause Diagram) 步驟 2232.1: 假設(shè)為什么?假設(shè)能夠幫助我們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可能的原因如何做? 詢問(wèn)為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題? 你可以使用“頭腦風(fēng)暴”或者使用”5M”的方法 記錄下所有可能的假設(shè)步驟 2.1245M的方法: 人 相關(guān)的人員 機(jī)有相關(guān)的設(shè)備 料使用的物料 法 方法，程序 環(huán) 環(huán)境，媒介步驟 2.125練習(xí) - “假設(shè)” “車

12、掉到溝里” 10 分鐘步驟 2.126練習(xí) - “假設(shè)” “車掉到溝里”5M: 人人 司機(jī): 經(jīng)驗(yàn)? 自身狀況: 酒后, 視力有問(wèn)題, 疲勞？ 物料物料 N/A 機(jī)械機(jī)械 汽車: 剎車, 加速器, 輪胎, 等 方法方法 超速, 超車? 環(huán)境環(huán)境 道路： 冰, 油, 石子, 玻璃， 等 天氣條件: 雨, 雪， 風(fēng), 霧, 等步驟 2.127盡可能的收集與此事相關(guān)的事實(shí)： 證明或否定你的假設(shè) 是否有新的發(fā)現(xiàn)這些信息將能夠幫助你回答“ 為什么/如何能.?”記錄下正確的和客觀的事實(shí)（看到，聽到，讀到）使用下面原則： 不要主觀臆斷，憑空猜測(cè) 避免判斷價(jià)值和影響 每次只闡明一個(gè)事實(shí)步驟2.2: 收集資料步

13、驟 2.228收集資料n資料從哪里來(lái)? 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 技術(shù)文件，手冊(cè)，設(shè)備記錄，等等 專家的建議：幫助我們進(jìn)行分析步驟 2.229收集資料如何的做現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查如何的做現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查? ? 收集所有與分析相關(guān)的事實(shí)收集所有與分析相關(guān)的事實(shí) 從目擊者和當(dāng)事人了解從目擊者和當(dāng)事人了解 從現(xiàn)場(chǎng)狀況從現(xiàn)場(chǎng)狀況 主要涉及：主要涉及： 事件的具體過(guò)程：事件的具體過(guò)程： 發(fā)生的和處理的，發(fā)生的和處理的， 尤其是各種現(xiàn)象和尤其是各種現(xiàn)象和 行動(dòng)的先后次序行動(dòng)的先后次序 時(shí)間，地點(diǎn)，設(shè)備，人員，等等時(shí)間，地點(diǎn)，設(shè)備，人員，等等 端正的態(tài)度，端正的態(tài)度， 客觀公正，不忽略細(xì)節(jié)客觀公正，不忽略細(xì)節(jié)步驟 2.230n丟了一個(gè)釘子 壞

14、了一片蹄鐵；n壞了一片蹄鐵 傷了一匹戰(zhàn)馬；n傷了一匹戰(zhàn)馬 折了一名將軍；n折了一名將軍 輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)；n輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng) 丟了一座城池；n丟了一座城池 亡了一個(gè)帝國(guó)。以下面的一則西方民謠為開始因果關(guān)系步驟2.3: 創(chuàng)建因果關(guān)系圖31亡了一個(gè)帝國(guó)丟了一座城池輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)折了一名將軍傷了一匹戰(zhàn)馬壞了一片蹄鐵丟了一個(gè)釘子因果關(guān)系32步驟2.3: 創(chuàng)建因果關(guān)系圖步驟 2.3因果關(guān)系的常見形式 一對(duì)一一對(duì)一 一對(duì)多一對(duì)多 多對(duì)一多對(duì)一E1CECEC1C2E2結(jié)果結(jié)果 原因原因33司機(jī)停下車石子飛濺到散熱器上散熱器內(nèi)沒有水長(zhǎng)距離的行駛路上有石子發(fā)動(dòng)機(jī)冒煙散熱器漏了發(fā)動(dòng)機(jī)過(guò)熱構(gòu)建邏輯聯(lián)系圖: 10 分鐘因果關(guān)系

15、34散熱器內(nèi)沒有水long distance coveredthe engine overheats發(fā)動(dòng)機(jī)冒煙司機(jī)停下車Radiator pierced路上有石子長(zhǎng)距離的行駛發(fā)動(dòng)機(jī)過(guò)熱石子飛濺到散熱器上散熱器漏了結(jié)果:因果關(guān)系35因果關(guān)系的特性n因果的連續(xù)性因果關(guān)系可以一直找下去, 我們分析的只是無(wú)限因果關(guān)系中的一部分問(wèn)題的起點(diǎn)取決于個(gè)人的觀點(diǎn)和角度n因果的同一性每個(gè)結(jié)果都有造成它的原因當(dāng)問(wèn)為何有因時(shí), 原因變成結(jié)果n每個(gè)結(jié)果的形成至少有一個(gè)條件條件的原因和一個(gè)行為行為的原因n當(dāng)引起結(jié)果的所有原因同時(shí)空存在時(shí), 結(jié)果才能夠產(chǎn)生可以以此來(lái)檢查因果關(guān)系的有效性因果關(guān)系36n每一個(gè)結(jié)果都至少可以找到

16、2個(gè)原因：一個(gè)行為原因、一個(gè)條件原因 原因?yàn)樾袨闂l件因果關(guān)系行為的原因行為的原因 是瞬間存在的原因, 它使所有的條件相互作用產(chǎn)生結(jié)果條件的原因條件的原因 先于行為原因之前就已經(jīng)存在37練習(xí)練習(xí)手指割破手指割破行為行為條件條件條件條件原因?yàn)檐囂ヂ廛囂ヂ庑袨樾袨闂l件條件條件條件原因?yàn)橐蚬P(guān)系38創(chuàng)建因果關(guān)系圖 n 從定義的問(wèn)題/故障著手(事故, 停機(jī)等等) n 每次都問(wèn)你們自己下面問(wèn)題： 為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題? (哪些行為原因和條件原因會(huì)造成這樣的問(wèn)題?) 發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是否是必要的？ 發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是不是足夠的？步驟 2.339創(chuàng)建因果關(guān)系圖n條件的因和行為的因條件的因和

17、行為的因 條件結(jié)合行為才能創(chuàng)造結(jié)果以此來(lái)檢驗(yàn)因果關(guān)系 不要忽略條件的因往往傾向于只看到動(dòng)作 記錄所有提出的原因，所有原因都是關(guān)聯(lián)的，不能與其他原因關(guān)聯(lián)的也許不是原因在最終作圖時(shí)刪除不能互相關(guān)聯(lián)的因 分析因果關(guān)系時(shí)要“小步前進(jìn)”因果之間還有因果步驟 2.340創(chuàng)建因果關(guān)系圖n因果關(guān)系用詞因果關(guān)系用詞 原因應(yīng)該以名詞動(dòng)詞敘述 每個(gè)原因格內(nèi)避免過(guò)多詞組，否則可能將多個(gè)原因?qū)懭胪粋€(gè)格內(nèi); 并且避免使用連詞 形容詞往往反映了武斷分類的思維不易理解 如操作員水平差差，可以改為操作員不能正確使用SOP 應(yīng)該用更具體的描述步驟 2.341因果關(guān)系用詞練習(xí)n檢查下面因果圖方格中的用詞，找出存在的問(wèn)題并修改用詞

18、練習(xí)房屋因地震倒塌房屋因地震倒塌最近地震多發(fā)而且房屋最近地震多發(fā)而且房屋被旁邊倒塌的房屋砸到被旁邊倒塌的房屋砸到房屋質(zhì)量差房屋質(zhì)量差當(dāng)初設(shè)計(jì)房屋時(shí)房屋的當(dāng)初設(shè)計(jì)房屋時(shí)房屋的抗震性差抗震性差原因?yàn)槎鄠€(gè)原因累加多個(gè)原因累加不應(yīng)該出現(xiàn)因果關(guān)系不應(yīng)該出現(xiàn)因果關(guān)系表述不清晰表述不清晰42因果關(guān)系用詞練習(xí)n改為房屋倒塌房屋倒塌近期地震多發(fā)近期地震多發(fā)房屋被砸房屋被砸房屋存在質(zhì)量問(wèn)題房屋存在質(zhì)量問(wèn)題原因?yàn)榫毩?xí)房屋的抗震等級(jí)沒有達(dá)房屋的抗震等級(jí)沒有達(dá)到防震要求到防震要求43創(chuàng)建因果關(guān)系圖n為每個(gè)原因提供證據(jù)支持為每個(gè)原因提供證據(jù)支持在因果關(guān)系圖上，將證據(jù)寫在每個(gè)原因的下面n證據(jù)的要求證據(jù)的要求: : 感官感官

19、: : 是最高級(jí)別的證據(jù)（看到，聽到等）是最高級(jí)別的證據(jù)（看到，聽到等） 推斷推斷: : 是次一級(jí)別的證據(jù)是次一級(jí)別的證據(jù) 直覺：不應(yīng)該做為證據(jù) 情感： 可以使用它來(lái)發(fā)現(xiàn)更多證據(jù) 原因?yàn)樾袨樽C據(jù)條件證據(jù)步驟 2.344創(chuàng)建因果關(guān)系圖尋找原因是一個(gè)無(wú)止境的過(guò)程，我們必須停在什么地尋找原因是一個(gè)無(wú)止境的過(guò)程，我們必須停在什么地方方在哪里停止? 我們應(yīng)該研究到什么程度？ 我們應(yīng)該停止在超出我們能夠控制或者影響的地方。在這里，向下分析已經(jīng)對(duì)于我們沒有什么價(jià)值了。 當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)缺乏知識(shí)或者對(duì)事件不是很清楚向下進(jìn)行分析的時(shí)候，我們應(yīng)該使用“ “?”?”進(jìn)行標(biāo)記，以便做進(jìn)一步的調(diào)查。步驟 2.345RCA 因

20、果關(guān)系圖模板CausedByCausedByCausedByCausedByCausedByCausedByCausedByStopStopEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidence步驟 2.346創(chuàng)建因果關(guān)系圖n注意注意 使用記事貼紙使用記事貼紙可以協(xié)助各位了解并參與因果圖的制作 將貼紙貼在大板或大紙上 可以用不同顏色的貼紙分別表示行為原因和條件原因

21、 不存在唯一正確的因果圖不存在唯一正確的因果圖在尋找原因時(shí)，每個(gè)人對(duì)事件的觀點(diǎn)可能都不一樣，角色也不一樣。 尊重他人的觀點(diǎn)尊重他人的觀點(diǎn)在進(jìn)行圖表制作時(shí)，要對(duì)別人的付出表示贊賞，不要妄加評(píng)判 不要過(guò)于拘泥形式不要過(guò)于拘泥形式從條件和行為兩方面尋找原因，但要避免陷入僵局。步驟 2.347創(chuàng)建因果關(guān)系圖n注意注意 所有原因都需要證據(jù)支持所有原因都需要證據(jù)支持使用感官和推斷得到的證據(jù)，避免使用直覺和情感的證據(jù) 證據(jù)可以隨時(shí)添加，不要因?yàn)橐易C據(jù)而打亂討論過(guò)程 因果圖中的因果圖中的停止停止或或 “ “？” ”當(dāng)所有參與分析的人員都覺得因果圖中的停止或 “？”已經(jīng)不值得分析下去時(shí)，才可以結(jié)束 利用定義問(wèn)

22、題時(shí)“為什么要對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行RCA分析”，分析該問(wèn)題影響的重大程度，以此來(lái)決定該在什么階段停止分析步驟 2.348因果關(guān)系圖步驟 2.349事件描述事件描述老李使用石膏修補(bǔ)房子。完成后，為了防止石膏凝結(jié)在容器內(nèi)，他在洗手間的水池內(nèi)對(duì)其進(jìn)行了清洗。隨后，他關(guān)閉水籠頭離開。但是，水沒有停（在此之前，水籠頭的密封不是很好，但是沒有人維修和更換）。后來(lái)有些人發(fā)現(xiàn)房間內(nèi)被淹了。每個(gè)小組15分鐘分鐘內(nèi)用記事貼創(chuàng)建一個(gè)因果關(guān)系圖練習(xí):步驟 2.350房間發(fā)水房間發(fā)水石膏凝結(jié)水池水溢出老李洗石膏容器使用時(shí)間超過(guò)年限 (?) U型管堵塞水龍頭流水老李裝修使用石膏水龍頭密封不嚴(yán) (?)步驟 2.351有效方案標(biāo)準(zhǔn)有

23、效方案標(biāo)準(zhǔn)： 防止再次出現(xiàn)，減輕問(wèn)題的影響 在我們的控制之內(nèi) 滿足我們的目標(biāo) 簡(jiǎn)單，有效性長(zhǎng)，滿足規(guī)章制度，經(jīng)濟(jì)性等步驟 3:3:發(fā)現(xiàn)和選擇方案步驟 352從因果關(guān)系圖的右邊向左回顧所有原因，并詢問(wèn)： 我們做什么能夠避免、克服或者限制這些原因再出現(xiàn)? 步驟步驟 3: 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案發(fā)現(xiàn)和選擇方案步驟 353 為每個(gè)原因提供可能的解決方案 記錄所有的觀點(diǎn) 注： 不要對(duì)所產(chǎn)生的任何觀點(diǎn)做評(píng)論，判斷和批評(píng)步驟步驟 3: 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案發(fā)現(xiàn)和選擇方案步驟 3根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選出所要采取的有效方案基于根本原因所產(chǎn)生的解決方案，應(yīng)作為優(yōu)先方案54步驟步驟 3: 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案發(fā)現(xiàn)和選擇方案

24、n扼殺解決方案的因素扼殺解決方案的因素 我們已經(jīng)試過(guò)一次 這不在預(yù)算中 我們太忙了做不了這個(gè) 沒有其他人這樣做過(guò) 領(lǐng)導(dǎo)不會(huì)接受的 不可能！ 步驟 355步驟步驟 3: 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案發(fā)現(xiàn)和選擇方案n找到創(chuàng)新性的方案找到創(chuàng)新性的方案 要超越自我 為什么不？ 挑戰(zhàn)思維定勢(shì) 這是阻礙我們的因素 尋求團(tuán)隊(duì)外的意見 關(guān)注解決措施而不是問(wèn)題本身步驟 356你有思維定勢(shì)嗎？n公安局長(zhǎng)在茶館里與一位老頭下棋。正下到難分難解之時(shí),跑來(lái)了一位小孩,小孩著急地對(duì)公安局長(zhǎng)說(shuō):“你爸爸和我爸爸吵起來(lái)了?！崩项^問(wèn):“這孩子是你的什么人?”公安局長(zhǎng)答道:“是我的兒子?！闭?qǐng)問(wèn):這兩個(gè)吵架的人與公安局長(zhǎng)是什么關(guān)系? n籃

25、子里有4個(gè)蘋果, 由4個(gè)小孩平均分。分到最后,藍(lán)子里還有一個(gè)蘋果。請(qǐng)問(wèn):他們是怎樣分的? n如果1=5，2=15，3=215，4=3215，那么5? 分別是公安局長(zhǎng)的丈夫和父親分別是公安局長(zhǎng)的丈夫和父親其中的一個(gè)孩子拿走了籃子其中的一個(gè)孩子拿走了籃子5157步驟 3:3:發(fā)現(xiàn)和選擇方案(推薦)步驟 3效果效果要付出的成本要付出的成本效果效果第一第一成本成本第二第二優(yōu)先權(quán)矩陣優(yōu)先權(quán)矩陣58根本原因 是造成這個(gè)事件產(chǎn)生的原因。通過(guò)有效的消除、修改和控制它們后，能夠有效的防止或者減輕這個(gè)的事件出現(xiàn).什么是根本原因?如何定義根本原因? 在RCA分析中，根本原因就是我們將要采取有效的解決方案避免這個(gè)事故

26、再次出現(xiàn)的那些原因步驟 359練習(xí) n一個(gè)發(fā)電廠的警報(bào)系統(tǒng)匯報(bào)了大量的假警報(bào)（每天125次），一個(gè)小組被授權(quán)來(lái)找出根本原因并對(duì)其進(jìn)行改善，（由紅外線系統(tǒng)產(chǎn)生的假警報(bào)可接受水平為每天25次），小組詢問(wèn)了保安人員，詢問(wèn)的結(jié)果讓小組相信假信號(hào)是由浣熊引起的，至此小組決定對(duì)浣熊收集數(shù)據(jù)并且收集了表格來(lái)記錄不同的動(dòng)物進(jìn)入工廠的次數(shù)，他們發(fā)現(xiàn)76%的假信號(hào)都是由浣熊引起的。n浣熊為什么會(huì)進(jìn)入工廠呢？他們發(fā)現(xiàn)是一個(gè)小的垃圾堆放處吸引浣熊進(jìn)入工廠。n根據(jù)上述事件，可以做出如下因果圖，請(qǐng)根據(jù)該因果圖找出解決方案60 基于所選擇的方案，制定行動(dòng)計(jì)劃基于所選擇的方案，制定行動(dòng)計(jì)劃(3W)(3W) 對(duì)于每一個(gè)方案：對(duì)

27、于每一個(gè)方案： 什么（What）： 所要采取的相關(guān)行動(dòng) 期限 (When)： 設(shè)定每個(gè)任務(wù)的期限 責(zé)任人(Who)： 對(duì)于每一個(gè)行動(dòng)都指定一名負(fù) 責(zé)人 選擇一名監(jiān)督人為了監(jiān)督整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程選擇一名監(jiān)督人為了監(jiān)督整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程 執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃步驟步驟 4: 4: 決定行動(dòng)計(jì)劃決定行動(dòng)計(jì)劃行動(dòng)計(jì)劃N Person in charge Deadline Ressources行動(dòng)計(jì)劃 1N Person in charge Deadline Ressources行動(dòng)方案 2N 內(nèi)容 負(fù)責(zé)人 期限 資源步驟 461為什么?確保已經(jīng)制定的行動(dòng)計(jì)劃被順利的執(zhí)行是否在要求期限內(nèi)對(duì)結(jié)果的衡量方法是否準(zhǔn)確有效步驟步驟 5: 5: 跟進(jìn)跟進(jìn)步驟 5RCA Statistics50255932505101520253035404550Y2008Y2009JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecY20102010Numbers of RCA conductedManagement of Actions1025102048121226418101905101520253035404550Y2009JanFebMarAprMayJunJulAugSepOc