醫(yī)院感染制度的落實(shí)質(zhì)控主任培訓(xùn)

1、2形式化感控l2007年中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)雜志第13期l形式化感控：形式上重視，實(shí)際上輕視！ 3案例一：某護(hù)士在護(hù)理氣管切開的病人時(shí)，被病人痰液、血液噴濺到眼部、面部4你必須知道的感染控制制度（1）l醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告與處理制度52008年我院報(bào)告82例職業(yè)暴露62009年上半年職業(yè)暴露用藥檢驗(yàn)費(fèi)用l 發(fā)生銳器傷和皮膚粘膜粘染的職業(yè)暴露進(jìn)行預(yù)防用藥的費(fèi)用支出共達(dá)到了4941元，人均藥品及檢驗(yàn)費(fèi)用支出為159.39元。7值得我們思考的問題l如何避免職業(yè)暴露的發(fā)生？l一旦發(fā)生職業(yè)暴露如何減少傷害？8標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸以上物質(zhì)

2、時(shí)必須采取防護(hù)措施。9氣管切開，痰液飛濺，看看我們的防護(hù)是不是 “形式化”！10血源性感染的預(yù)防措施l標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防l正確處理病人使用過的銳器l使用安全器具l主動(dòng)監(jiān)測(cè)銳器傷，分析原因及對(duì)策l職業(yè)暴露后的正確處理l疫苗（HBV）l教育與培訓(xùn)11個(gè)人防護(hù)用品（PPE）l口罩l帽子l手套l隔離衣、防護(hù)服、防水圍裙l護(hù)目鏡、面罩l鞋套、膠鞋？12 13“多功能”報(bào)紙14如何去落實(shí)l職業(yè)暴露隨時(shí)可能發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員健康是第一位l成本是要省，但不應(yīng)省在口罩、手套上，成本與制度相矛盾時(shí)，應(yīng)考慮“真正的成本”l關(guān)注本科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的暴露情況，及時(shí)督促醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告職業(yè)暴露15案例二：某科室多個(gè)手術(shù)病人術(shù)后切口愈合

3、不良、切口感染，要不要報(bào)告，向誰報(bào)告？16你必須知道的感染控制制度（2）l醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處理制度17182009年7月衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范l醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。 l疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。 為什么新增加了“疑似醫(yī)院感染暴發(fā)”？19醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告時(shí)限l醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。l（一）5例以

4、上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；l（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。20我院關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告 l醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑應(yīng)立即電話向醫(yī)院感染管理科報(bào)告正在修改之中，衛(wèi)生部新規(guī)范執(zhí)行日期2009年10月1日發(fā)生暴發(fā)及時(shí)報(bào)告不處罰，有暴發(fā)未及時(shí)報(bào)告取消年終評(píng)先21保持警惕性是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的前提l醫(yī)院感染病例報(bào)告系統(tǒng)l臨床微生物室技術(shù)人員報(bào)告l病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告l環(huán)境微生物采樣？如何才能真正提高我院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的敏感性？222009年1-6月感染病例報(bào)告率僅2.55%23為什么會(huì)不報(bào)？l 1、科室對(duì)院感報(bào)告工作認(rèn)識(shí)不足、重視不夠：

5、對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)生與報(bào)告與否不夠重視，造成臨床醫(yī)生片面理解為多報(bào)不如少報(bào)，少報(bào)不如不報(bào)。 其次 擔(dān)心發(fā)生了醫(yī)院感染，會(huì)或多或少影響醫(yī)院及科室的聲譽(yù)，因此總是有意無意地回避醫(yī)院感染問題， 在病程記錄中作一些“技術(shù)”處理，如有些切口感染病例，可以查到病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，但病歷查不到任何切口感染相關(guān)的記錄和分析l 2、醫(yī)院感染基本理論知識(shí)缺乏l 3、部門監(jiān)管不到位： 醫(yī)院感染管理科的教育培訓(xùn)，部分科室院感監(jiān)控小組形同虛設(shè)，未發(fā)揮作用。24如何去改善？在上海，曾經(jīng)將醫(yī)院感染率低于4%，作為管理檢查時(shí)的重點(diǎn)檢查對(duì)象：理由是感染率越低，很可能是漏報(bào)率越高！l1、落實(shí)培訓(xùn)制度l2、嚴(yán)格執(zhí)行院感報(bào)告考核l3、繼續(xù)參

6、與抗菌藥物的管理，特別是加強(qiáng) 耐藥菌的管理 數(shù)據(jù)管理最重要環(huán)節(jié)就是對(duì)醫(yī)院感染具體事件進(jìn)行收集，統(tǒng)計(jì)分析，并將結(jié)果及時(shí)進(jìn)行反饋。該過程是醫(yī)院感染防控工作中最為關(guān)鍵的一步，需要大家的通力協(xié)作，提高對(duì)醫(yī)院感染的重視，共同改進(jìn)。特別是科室感染監(jiān)控小組成員，如果起不到相應(yīng)的作用，請(qǐng)科室及時(shí)進(jìn)行更換。25案例三：手衛(wèi)生不就是洗手嘛，我們科室手采樣從來沒超標(biāo)，做得好吧？26你必須知道的感染控制制度（3）l醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度27醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)l2009年4月衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范l洗手及衛(wèi)生手消毒，細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/cm2l外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2 282009年上半年僅3月和6

7、月的領(lǐng)取量高于2008年相對(duì)各月的手消毒劑領(lǐng)取總量，但2009年上半年手消毒劑領(lǐng)取總量為250580ml高于 2008年上半年總量的239580ml 2930312009年8月我院手衛(wèi)生管理制度32有什么新要求？l洗手液的容器定期清潔和消毒。l手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手用品及手消毒劑等應(yīng)保持清潔。l醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)率先做好手衛(wèi)生，感染監(jiān)控小組應(yīng)將本科室手衛(wèi)生管理制度的落實(shí)納入科室日常質(zhì)量管理工作，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，努力提高手衛(wèi)生依從性。332009年7月手衛(wèi)生設(shè)施34關(guān)于監(jiān)測(cè)

8、的要求l手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、骨髓移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等11個(gè)科室每季度對(duì)手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。l當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。l手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)如下：洗手及衛(wèi)生手消毒，細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/cm2；外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2。352009年7月外科手消毒規(guī)則36強(qiáng)調(diào)了什么？有何改變？l 先用流動(dòng)水濕手，再取適量洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)依照六步洗手法規(guī)范洗手 l 使用無菌干手巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3 l 用持物鉗取第一盤消毒液紗布、第二盤消毒液紗布23塊，按刷手順序

9、刷洗兩遍，各為2-3分鐘l 連臺(tái)手術(shù)、手套破損或手被污染時(shí)，不能僅用消毒液進(jìn)行手消毒，應(yīng)重復(fù)上述整個(gè)外科手消毒步驟，再穿手術(shù)衣，戴手套進(jìn)行手術(shù)37 不干手 一二盤不分 丟不準(zhǔn)？38如何提高手衛(wèi)生依從性？l醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在手衛(wèi)生用品的支出上予以支持，制定基數(shù)，獎(jiǎng)多罰少。l科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、高年資醫(yī)生帶頭很重要！如查房時(shí)、帶教操作時(shí)、看到不合格的情況時(shí) 。l考核：依從性？手衛(wèi)生方法、消毒效果是否合格？39案例四：和你關(guān)系不錯(cuò)的XX或是你的親人術(shù)后或是嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病需要入住ICU，你有辦法要求醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染嗎？40你必須知道的感染控制制度（4）l重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施（SOP）414243美國(guó)推行預(yù)防

10、CR-BSI的Bundlel Hand hygiene 手衛(wèi)生l Maximal barrier precautions 大手術(shù)鋪巾l Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮膚消毒l Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用鎖骨下靜脈部位1. Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary

11、lines 每天評(píng)估插管必要性44預(yù)防UTIUTI：bundlebundlel嚴(yán)格無菌操作l嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則l每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置尿管l保持尿液引流系統(tǒng)密閉，保持通暢45預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 WHOWHO措施（20022002） 已證明有效 未證明有效 限制導(dǎo)管持續(xù)時(shí)間 全身預(yù)防抗生素的應(yīng)用 采用無菌技術(shù)插管 膀胱沖洗；滅菌生理鹽水 維持無菌密閉引流 或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素 抗生素包裹的導(dǎo)尿管 每天應(yīng)用抗菌劑清洗會(huì)陰46預(yù)防SSI： bundlel根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物l正確的脫毛方法l縮短術(shù)前住院時(shí)間l手術(shù)期間給患者保暖l圍術(shù)期血糖控制正常水平l強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率4

12、7美國(guó)目前推行的預(yù)防VAP bundlel床頭抬高30度l每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)l盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物l每6小時(shí)用洗必泰沖洗口腔l深靜脈血栓預(yù)防l插管氣囊上方分泌物的吸引48案例五：某科室手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生切口感染，膿液培養(yǎng)MRSA，如何處理？！49你必須知道的感染控制制度（5）l多重耐藥菌的管理50衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三

13、）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二八年六月二十七日51l不了解耐藥菌的種類及藥物選擇醫(yī)院耐藥菌感染現(xiàn)狀522009年1-6月 產(chǎn)ESBLS率53銅綠假單胞菌，2例，頭孢噻吩 ！54認(rèn)識(shí)耐藥菌、重視耐藥菌lMRSA 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌lVRE 耐萬古的腸球菌lESBLs 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶lMDR-AB 多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌l耐碳青霉烯的銅綠（IRPA）、腸桿菌科55抗感染治療的歷史l 2000 B.C. “Here, eat this root.”（過來，吃這個(gè)樹根）l 1000

14、 A.D. “That root is heathen. Here, say this prayer.”（那樹根是野蠻人的。來，祈禱吧）l 1850 A.D. “That prayer is superstition. Here, drink this potion.”（祈禱是迷信。過來，喝這個(gè)藥吧）l 1940 A.D. “That potion is snake oil. Here, take this penicillin; its a miracle drug.”（那個(gè)藥是蛇油。來，用青霉素吧。這是很神奇的藥）l 1985 A.D. “Penicillin is worthless.

15、Here, take this new antibiotic; its bigger and better.”（青霉素沒有價(jià)值了。來，用這個(gè)新的抗生素吧，它要好得多啦）l 2020 A.D. “Those antibiotics dont work any more. Here eat this root.”（這些抗生素不能再發(fā)揮作用啦。來，吃這個(gè)樹根吧?。?556575859隔離標(biāo)識(shí)60請(qǐng)使用隔離標(biāo)識(shí)！請(qǐng)使用隔離標(biāo)識(shí)！61案例六：今天是這個(gè)菌，明天是那個(gè)菌，我看不懂，還做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)干什么？62你必須知道的感染控制制度（6）l微生物采集運(yùn)送制度63l無法判讀的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果：l 今天 銅綠假單

16、胞l 明天 鮑曼不動(dòng)桿菌l 后天 肺炎克雷伯菌l 到底是什么？天啦，干脆不做培養(yǎng)了，做了我也看不懂，用了也沒有用！64l 采集的標(biāo)本合格了嗎？l 標(biāo)本的來源寫清楚了嗎？l 有標(biāo)本涂片的結(jié)果有嗎？l 到底是污染菌、感染菌還是定植菌？出現(xiàn)這樣的情況什么是我們應(yīng)當(dāng)考慮的？痰標(biāo)本進(jìn)行痰涂片的目的1、標(biāo)本是否符合做細(xì)菌培養(yǎng)。2、初步判定有否病原菌、病原菌的數(shù)量及其類別3、有助于初步報(bào)告、選擇培養(yǎng)基、對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析65進(jìn)來的是垃圾，出去的也是垃圾！66你送的是痰還是口水？出處出處細(xì)胞學(xué)檢查（每低倍視野）細(xì)胞學(xué)檢查（每低倍視野）質(zhì)量判定質(zhì)量判定Manual of Clinical Microbiolo

17、gy 7th d，1999SEC10合格合格中華呼吸病學(xué)會(huì)中華呼吸病學(xué)會(huì). .中華結(jié)核和中華結(jié)核和呼吸雜志，呼吸雜志，19991999SEC25合格合格SEC/ WBC1:2.5合格合格衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部醫(yī)政司全國(guó)臨床檢全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第三版）驗(yàn)操作規(guī)程（第三版），20062006SEC25合格合格Bartlett法法*總分總分13合格合格蔡文城蔡文城臨床微生物診斷臨床微生物診斷學(xué)學(xué)，1996SEC25適當(dāng)適當(dāng)SEC=1025，WBC25可接受可接受SEC25，WBC25可接受可接受咳痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：細(xì)胞學(xué)篩選67合格了，很好但很少合格了，很好但很少68692006年衛(wèi)生部 全國(guó)臨床檢驗(yàn)

18、操作規(guī)程（第三版） 痰標(biāo)本操作流程70關(guān)于血培養(yǎng)l 懷疑有血液感染時(shí)，抽取血培養(yǎng)的次數(shù)應(yīng)是A 1次B 至少2次 C 4次D 越多越好l 如果血培養(yǎng)標(biāo)本不能及時(shí)運(yùn)送，應(yīng)暫存何種環(huán)境A 4 B 18 C 室溫 D 無所謂 l 敗血癥的血液細(xì)菌培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果最快時(shí)間是A 100/ml 71727374到底什么是雙份（套）血培養(yǎng)？5分鐘之內(nèi)不同的兩個(gè)部位75血培養(yǎng)結(jié)果追蹤76陽性結(jié)果的判讀77案例七：什么是你所知道的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)？ 環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)？78你必須知道的感染控制制度（7）l醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度79中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T3122009 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 l目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（ target surveillance） 針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。80衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院管理