醫(yī)院感染制度的落實質控主任培訓

1、2形式化感控l2007年中國醫(yī)院院長雜志第13期l形式化感控：形式上重視，實際上輕視！ 3案例一：某護士在護理氣管切開的病人時，被病人痰液、血液噴濺到眼部、面部4你必須知道的感染控制制度（1）l醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告與處理制度52008年我院報告82例職業(yè)暴露62009年上半年職業(yè)暴露用藥檢驗費用l 發(fā)生銳器傷和皮膚粘膜粘染的職業(yè)暴露進行預防用藥的費用支出共達到了4941元，人均藥品及檢驗費用支出為159.39元。7值得我們思考的問題l如何避免職業(yè)暴露的發(fā)生？l一旦發(fā)生職業(yè)暴露如何減少傷害？8標準預防的原則對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的物質，醫(yī)務人員接觸以上物質

2、時必須采取防護措施。9氣管切開，痰液飛濺，看看我們的防護是不是 “形式化”！10血源性感染的預防措施l標準預防l正確處理病人使用過的銳器l使用安全器具l主動監(jiān)測銳器傷，分析原因及對策l職業(yè)暴露后的正確處理l疫苗（HBV）l教育與培訓11個人防護用品（PPE）l口罩l帽子l手套l隔離衣、防護服、防水圍裙l護目鏡、面罩l鞋套、膠鞋？12 13“多功能”報紙14如何去落實l職業(yè)暴露隨時可能發(fā)生，醫(yī)務人員健康是第一位l成本是要省，但不應省在口罩、手套上，成本與制度相矛盾時，應考慮“真正的成本”l關注本科室醫(yī)務人員發(fā)生的暴露情況，及時督促醫(yī)務人員主動報告職業(yè)暴露15案例二：某科室多個手術病人術后切口愈合

3、不良、切口感染，要不要報告，向誰報告？16你必須知道的感染控制制度（2）l醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處理制度17182009年7月衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范l醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。 l疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。 為什么新增加了“疑似醫(yī)院感染暴發(fā)”？19醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時限l醫(yī)院發(fā)現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。l（一）5例以

4、上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；l（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。20我院關于醫(yī)院感染暴發(fā)的報告 l醫(yī)務人員發(fā)現有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑應立即電話向醫(yī)院感染管理科報告正在修改之中，衛(wèi)生部新規(guī)范執(zhí)行日期2009年10月1日發(fā)生暴發(fā)及時報告不處罰，有暴發(fā)未及時報告取消年終評先21保持警惕性是發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)的前提l醫(yī)院感染病例報告系統(tǒng)l臨床微生物室技術人員報告l病區(qū)醫(yī)生、護士報告l環(huán)境微生物采樣？如何才能真正提高我院醫(yī)院感染暴發(fā)報告的敏感性？222009年1-6月感染病例報告率僅2.55%23為什么會不報？l 1、科室對院感報告工作認識不足、重視不夠：

5、對醫(yī)院感染的發(fā)生與報告與否不夠重視，造成臨床醫(yī)生片面理解為多報不如少報，少報不如不報。 其次 擔心發(fā)生了醫(yī)院感染，會或多或少影響醫(yī)院及科室的聲譽，因此總是有意無意地回避醫(yī)院感染問題， 在病程記錄中作一些“技術”處理，如有些切口感染病例，可以查到病原學培養(yǎng)結果，但病歷查不到任何切口感染相關的記錄和分析l 2、醫(yī)院感染基本理論知識缺乏l 3、部門監(jiān)管不到位： 醫(yī)院感染管理科的教育培訓，部分科室院感監(jiān)控小組形同虛設，未發(fā)揮作用。24如何去改善？在上海，曾經將醫(yī)院感染率低于4%，作為管理檢查時的重點檢查對象：理由是感染率越低，很可能是漏報率越高！l1、落實培訓制度l2、嚴格執(zhí)行院感報告考核l3、繼續(xù)參

6、與抗菌藥物的管理，特別是加強 耐藥菌的管理 數據管理最重要環(huán)節(jié)就是對醫(yī)院感染具體事件進行收集，統(tǒng)計分析，并將結果及時進行反饋。該過程是醫(yī)院感染防控工作中最為關鍵的一步，需要大家的通力協(xié)作，提高對醫(yī)院感染的重視，共同改進。特別是科室感染監(jiān)控小組成員，如果起不到相應的作用，請科室及時進行更換。25案例三：手衛(wèi)生不就是洗手嘛，我們科室手采樣從來沒超標，做得好吧？26你必須知道的感染控制制度（3）l醫(yī)務人員的手衛(wèi)生制度27醫(yī)務人員的手衛(wèi)生標準l2009年4月衛(wèi)生部醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范l洗手及衛(wèi)生手消毒，細菌菌落總數10cfu/cm2l外科手消毒細菌菌落總數5cfu/cm2 282009年上半年僅3月和6

7、月的領取量高于2008年相對各月的手消毒劑領取總量，但2009年上半年手消毒劑領取總量為250580ml高于 2008年上半年總量的239580ml 2930312009年8月我院手衛(wèi)生管理制度32有什么新要求？l洗手液的容器定期清潔和消毒。l手衛(wèi)生設施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品及手消毒劑等應保持清潔。l醫(yī)務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。各科室主任、護士長及高年資的醫(yī)務人員應當率先做好手衛(wèi)生，感染監(jiān)控小組應將本科室手衛(wèi)生管理制度的落實納入科室日常質量管理工作，監(jiān)督醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，努力提高手衛(wèi)生依從性。332009年7月手衛(wèi)生設施34關于監(jiān)測

8、的要求l手術室、產房、導管室、骨髓移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等11個科室每季度對手衛(wèi)生效果進行監(jiān)測。l當懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測。l手衛(wèi)生合格標準如下：洗手及衛(wèi)生手消毒，細菌菌落總數10cfu/cm2；外科手消毒細菌菌落總數5cfu/cm2。352009年7月外科手消毒規(guī)則36強調了什么？有何改變？l 先用流動水濕手，再取適量洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時依照六步洗手法規(guī)范洗手 l 使用無菌干手巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3 l 用持物鉗取第一盤消毒液紗布、第二盤消毒液紗布23塊，按刷手順序

9、刷洗兩遍，各為2-3分鐘l 連臺手術、手套破損或手被污染時，不能僅用消毒液進行手消毒，應重復上述整個外科手消毒步驟，再穿手術衣，戴手套進行手術37 不干手 一二盤不分 丟不準？38如何提高手衛(wèi)生依從性？l醫(yī)院應當在手衛(wèi)生用品的支出上予以支持，制定基數，獎多罰少。l科室主任、護士長、高年資醫(yī)生帶頭很重要！如查房時、帶教操作時、看到不合格的情況時 。l考核：依從性？手衛(wèi)生方法、消毒效果是否合格？39案例四：和你關系不錯的XX或是你的親人術后或是嚴重基礎性疾病需要入住ICU，你有辦法要求醫(yī)務人員預防感染嗎？40你必須知道的感染控制制度（4）l重點部位感染預防控制措施（SOP）414243美國推行預防

10、CR-BSI的Bundlel Hand hygiene 手衛(wèi)生l Maximal barrier precautions 大手術鋪巾l Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮膚消毒l Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用鎖骨下靜脈部位1. Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary

11、lines 每天評估插管必要性44預防UTIUTI：bundlebundlel嚴格無菌操作l嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則l每天評估是否需要繼續(xù)留置尿管l保持尿液引流系統(tǒng)密閉，保持通暢45預防導管相關性尿路感染 WHOWHO措施（20022002） 已證明有效 未證明有效 限制導管持續(xù)時間 全身預防抗生素的應用 采用無菌技術插管 膀胱沖洗；滅菌生理鹽水 維持無菌密閉引流 或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素 抗生素包裹的導尿管 每天應用抗菌劑清洗會陰46預防SSI： bundlel根據指南預防性使用抗菌藥物l正確的脫毛方法l縮短術前住院時間l手術期間給患者保暖l圍術期血糖控制正常水平l強制性向公眾報告感染率4

12、7美國目前推行的預防VAP bundlel床頭抬高30度l每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機l盡早停用應激性潰瘍預防藥物l每6小時用洗必泰沖洗口腔l深靜脈血栓預防l插管氣囊上方分泌物的吸引48案例五：某科室手術病人術后發(fā)生切口感染，膿液培養(yǎng)MRSA，如何處理？！49你必須知道的感染控制制度（5）l多重耐藥菌的管理50衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三

13、）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管二八年六月二十七日51l不了解耐藥菌的種類及藥物選擇醫(yī)院耐藥菌感染現狀522009年1-6月 產ESBLS率53銅綠假單胞菌，2例，頭孢噻吩 ！54認識耐藥菌、重視耐藥菌lMRSA 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌lVRE 耐萬古的腸球菌lESBLs 產超廣譜內酰胺酶內酰胺酶lMDR-AB 多重耐藥的鮑曼不動桿菌l耐碳青霉烯的銅綠（IRPA）、腸桿菌科55抗感染治療的歷史l 2000 B.C. “Here, eat this root.”（過來，吃這個樹根）l 1000

14、 A.D. “That root is heathen. Here, say this prayer.”（那樹根是野蠻人的。來，祈禱吧）l 1850 A.D. “That prayer is superstition. Here, drink this potion.”（祈禱是迷信。過來，喝這個藥吧）l 1940 A.D. “That potion is snake oil. Here, take this penicillin; its a miracle drug.”（那個藥是蛇油。來，用青霉素吧。這是很神奇的藥）l 1985 A.D. “Penicillin is worthless.

15、Here, take this new antibiotic; its bigger and better.”（青霉素沒有價值了。來，用這個新的抗生素吧，它要好得多啦）l 2020 A.D. “Those antibiotics dont work any more. Here eat this root.”（這些抗生素不能再發(fā)揮作用啦。來，吃這個樹根吧?。?556575859隔離標識60請使用隔離標識！請使用隔離標識！61案例六：今天是這個菌，明天是那個菌，我看不懂，還做細菌學培養(yǎng)干什么？62你必須知道的感染控制制度（6）l微生物采集運送制度63l無法判讀的細菌學培養(yǎng)結果：l 今天 銅綠假單

16、胞l 明天 鮑曼不動桿菌l 后天 肺炎克雷伯菌l 到底是什么？天啦，干脆不做培養(yǎng)了，做了我也看不懂，用了也沒有用！64l 采集的標本合格了嗎？l 標本的來源寫清楚了嗎？l 有標本涂片的結果有嗎？l 到底是污染菌、感染菌還是定植菌？出現這樣的情況什么是我們應當考慮的？痰標本進行痰涂片的目的1、標本是否符合做細菌培養(yǎng)。2、初步判定有否病原菌、病原菌的數量及其類別3、有助于初步報告、選擇培養(yǎng)基、對培養(yǎng)結果的綜合分析65進來的是垃圾，出去的也是垃圾！66你送的是痰還是口水？出處出處細胞學檢查（每低倍視野）細胞學檢查（每低倍視野）質量判定質量判定Manual of Clinical Microbiolo

17、gy 7th d，1999SEC10合格合格中華呼吸病學會中華呼吸病學會. .中華結核和中華結核和呼吸雜志，呼吸雜志，19991999SEC25合格合格SEC/ WBC1:2.5合格合格衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部醫(yī)政司全國臨床檢全國臨床檢驗操作規(guī)程（第三版）驗操作規(guī)程（第三版），20062006SEC25合格合格Bartlett法法*總分總分13合格合格蔡文城蔡文城臨床微生物診斷臨床微生物診斷學學，1996SEC25適當適當SEC=1025，WBC25可接受可接受SEC25，WBC25可接受可接受咳痰標本質量評估：細胞學篩選67合格了，很好但很少合格了，很好但很少68692006年衛(wèi)生部 全國臨床檢驗

18、操作規(guī)程（第三版） 痰標本操作流程70關于血培養(yǎng)l 懷疑有血液感染時，抽取血培養(yǎng)的次數應是A 1次B 至少2次 C 4次D 越多越好l 如果血培養(yǎng)標本不能及時運送，應暫存何種環(huán)境A 4 B 18 C 室溫 D 無所謂 l 敗血癥的血液細菌培養(yǎng)出現陽性結果最快時間是A 100/ml 71727374到底什么是雙份（套）血培養(yǎng)？5分鐘之內不同的兩個部位75血培養(yǎng)結果追蹤76陽性結果的判讀77案例七：什么是你所知道的醫(yī)院感染監(jiān)測？ 環(huán)境微生物監(jiān)測？78你必須知道的感染控制制度（7）l醫(yī)院感染監(jiān)測制度79中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T3122009 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 l目標性監(jiān)測（ target surveillance） 針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測等。80衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院管理