揭西癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(講課版)

1、揭西癌痛規(guī)范化治揭西癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培療示范病房創(chuàng)建培訓訓(講課版講課版)內容提要一 癌痛概況二 診療評估原則、用藥選擇、常見不良反應及處理三 癌痛管理常見的問題疼痛的定義病人說痛，就是痛病人說痛，就是痛病人說有多痛，就有多痛病人說有多痛，就有多痛 Margo McCaffery, 1968癌痛病因癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）. 原中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司痛覺發(fā)生與傳導感覺神經元脊髓大腦脊髓背角神經遞質感覺神經元次級感覺神經元丘腦丘腦當各種各樣的痛覺刺激發(fā)生時，處于感覺神經元末梢的痛覺感受器接受刺激并經過三級感覺神經傳導（痛覺感受器到脊髓背角；脊髓背角到丘腦；丘腦到大腦皮層），

2、到達大腦皮層。大腦皮層對痛覺進行整合后，發(fā)出下行調控指令。疼痛的分類輕度 中度 重度急性，慢性傷害感受性 神經病理性 頭痛 頜面部痛 頸肩痛 上肢痛 腹痛 腰腿痛等；癌痛和非癌痛。按病理學特征 常更加彌散 表現(xiàn)為酸痛和痙攣痛 常發(fā)生于胸腹部臟器受 到擠壓、侵犯或牽拉后傷害感受性外周或中樞神經系統(tǒng)遭受傷害導致的，可形容為灼痛、刀割性痛或電擊樣痛軀體和內臟結構遭受傷害并最終激活傷害感受器引起軀體痛內臟痛 可精確定位 主訴為刀割樣、搏動性 和壓迫樣疼痛 常由手術或創(chuàng)傷引起疼痛治療不足的后果Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205-21. Loh

3、man D, et al. BMC Med. 2010,8:8.早期干預阻止慢性疼痛的發(fā)生急性痛急性痛急性痛慢性痛慢性痛遷延化遷延化預防的重要性：慢性疼痛對生活的很多方面有嚴重的影響，應該通過早期干預對經歷疼痛的患者進行預防內容提要一 癌痛概況二 診療評估原則、用藥選擇、常見不良反應及處理三 癌痛管理常見的問題評估原則評估原則常規(guī)常規(guī)量化量化動態(tài)動態(tài)全面全面醫(yī)護人員主動去詢問醫(yī)護人員主動去詢問癌癥患者有無疼痛，癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，常規(guī)評估疼痛病情，并記錄并記錄持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況。者的疼痛癥狀變化情況。在劑量滴定時更為重要在劑量滴定時更為

4、重要使用疼痛程度評估量使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程患者疼痛主觀感受程度度對癌癥患者疼痛病情對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面及相關病情進行全面評估；通常使用評估；通常使用BPIBPI表表癌痛評估原則（衛(wèi)生部指南提出）癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。（一）癌痛診療規(guī)范常規(guī)評估常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的病歷常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄。記錄。應當在患者入院后應當在患者入院后8小時內完成。小時內完成。應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內容

5、。應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內容。常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。癌癥疼痛診療規(guī)范（癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司（二）量化評估根據主訴疼痛程度分級法（根據主訴疼痛程度分級法（VRS）數(shù)字分級法（數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分疼痛強度評分Wong-Baker 臉評分法臉評分法采用量化評分法便于從不同的角度來定量和定性診斷癌痛，實

6、現(xiàn)精確評估從而為癌痛治療采用量化評分法便于從不同的角度來定量和定性診斷癌痛，實現(xiàn)精確評估從而為癌痛治療提供基礎。提供基礎。癌癥疼痛診療規(guī)范（癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司（三）全面評估：內容患者主訴患者主訴疼痛病史疼痛病史社會心理因素社會心理因素醫(yī)療史醫(yī)療史體格檢查體格檢查相關實驗室和影像學檢查相關實驗室和影像學檢查疼痛評估的最終目的是明確疼痛評估的最終目的是明確“疼痛疼痛診斷診斷”和根據醫(yī)患共同決定的目標和根據醫(yī)患共同決定的目標制訂個體化的疼痛處理計劃制訂個體化的疼痛處理計劃（四）動態(tài)評估癌痛的病因和發(fā)生機制的個體差異導致患者對于鎮(zhèn)痛治療的不同反應癌痛

7、的病因和發(fā)生機制的個體差異導致患者對于鎮(zhèn)痛治療的不同反應反復動態(tài)間斷評估，客觀及時了解患者對于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用反復動態(tài)間斷評估，客觀及時了解患者對于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用可以了解治療的療效和病情發(fā)展情況可以了解治療的療效和病情發(fā)展情況 “疼痛日記疼痛日記”癌癥疼痛診療規(guī)范（癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1986WHO 3-

8、step ladderWHO 3-step ladder123無癌痛無癌痛強阿片類藥物治療重度疼痛強阿片類藥物治療重度疼痛 非阿片類藥物非阿片類藥物 輔助用藥輔助用藥弱阿片類藥物治療中度疼痛弱阿片類藥物治療中度疼痛 非阿片類藥物非阿片類藥物 輔助用藥輔助用藥非阿片類藥物非阿片類藥物 輔助用藥輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛增加1986年WHO癌痛三階梯指導原則（五個原則） 口服首選 按時給藥 按階梯給藥 個體化 注意細節(jié)二階梯是否必要？是否應從第一階梯的NSAIDs治療直接進入強效阿片類藥物的治療？Eisenberg E. et al. Pain C

9、linical Updates Vol XIII No 5, 2005“弱化二階梯”治療理念提出Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005PAININTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAINVolume XIII, No. 5December 2005UpUpd dat esat esClCl i i n ni i calcalUPUPCOCO M IM I NGNG I I S SS SUEUES SP Paiai n n an and d A gA gi i n

10、 ng gV Vi s i sc ce er ra al l PaPai n i nP Pededi i atriatri c c P Paiai n nTime to Modify the WHO Analgesic Ladder?EDITORIAL BOARDEdi tEdi toror- -i n-i n-C C hi ehi ef fD anD ani ielel B .B . C arrC arr, , M DM DInternal Medicine, Endocrinology,AnesthesiologyUSAA dA dvivisosory B ory B oardardEl

11、on El on Ei sEi se enbenber rg, g, M M D DNeurologyIsraelJam es Jam es R .R . F Fririctocton n, , D D SD D S , , M SM SDentistry, Orofacial PainUSAM ariM aria a A dA delele e G G i i am bam berarderardi i n no o, , M DM DInternal Medicine, PhysiologyItalyC ynC ynththi i a a R .R . G G o oh h, , M B

12、M B B SB S , , F FR C PR C P, , P Ph hD DPalliative MedicineSingaporeA lA lejejanand droro R .R . JadJadadad, , M D ,M D , P Ph hD DAnesthesiology, Evidence-BasedMedicine and Consumer IssuesCanadaA nA nd drzejrzej W W . . L Li i p pkokow w skiski, , P Ph hD ,D , D SD S c cNeuropharmacology andPeptid

13、e ChemistryPolandPaPat tr ri c i ci a i a A A . M. M c cG rG ra at th, PhDh, PhDPsychology, Pediatric PainCanadaM oM oh ham m adam m ad S Sh hariarifyfy, , M DM DFamily Medicine, RheumatologyIranB enB eng gt t H .H . S Sj j o ol l u un nd d, , M D ,M D , P Ph hD DNeurosurgery, RehabilitationSwedenM

14、aree M aree T T. . S Sm im ithth, , P Ph hD DPharmacologyAustraliaH arriH arrit t M .M . W W i i ttittin nk,k, P Ph hD ,D , P PT TPhysical TherapyThe NetherlandsPrProducoduct ti oni onElizabeth Endres, Copy EditingKathleen E. Havers, Executive AssistantJuana Braganza Peck, Layout/GraphicsSupported b

15、y an educational grant from Endo Pharmaceuticals Inc., USAThe Analgesic LadderThe World Health Organization (WHO) has promoted the three-step analge-sic ladder as a framework for the rational use of analgesic medications in thetreatment of cancer pain. Step I specifies the use of non-opioid analgesi

16、cs formild pain; step II recommends “weak” opioids, with or without non-opioids, formoderate pain; and step III comprises “strong” opioids, with or without non-opioids, for strong pain. If needed, adjuvant drugs can be used at each step.1,2The three-step ladder specifies treatment according to the i

17、ntensity of pain.By referring to drug classes, rather than specific drugs, the ladder maintains alevel of flexibility that allows clinicians to work within the regulations and limi-tations employed in their respective countries. This flexibility is especially usefulin countries where “weak” opioids

18、are more readily available than “strong” ones.Clearly, the WHO m ethod has beenof enormous benefit for the treatm entof cancer pain worldwide.Clearly, the WHO method has been of enormous benefit for the treatment ofcancer pain worldwide. Several case series document that the application of thisanalg

19、esic regimen will achieve pain relief in the majority of patients with cancer.Ventafridda and colleagues3 from the WHO Collaborating Centre at the NationalCancer Institute of Milan showed in a 2-year retrospective report of a 2-yearexperience with the use of the WHO analgesic ladder that the ladder

20、was effec-tive in 71% of cases, in which it reduced pain to one-third of its initial intensity.Zech et al.4 reported “good” pain relief in 76% of 2,118 patients treated in accor-dance with the WHO guidelines over a 10-year period. Colleau and colleagues5assert that application of the WHO analgesic r

21、egimen can achieve pain relief in90% of cancer patients.Patients w ith cancer are likely to needstrategies such as alternative routes of drugadm inistration or invasive procedures.輕度疼痛：起始非阿片類藥物。若疼痛控制不佳，應根據患者的個體 需要，加用低劑量強效阿片類藥物并進行滴定中度疼痛：起始低劑量強效阿片類藥物治療并滴定非阿片類藥物重度疼痛：立即使用強效阿片類藥物非阿片類藥物當有指征時：在任何階段都可以使用輔助藥

22、物2005年提出的治療建議(近30年后）在第二階梯治療中在第二階梯治療中可選用低劑量強阿片類藥物可選用低劑量強阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮如嗎啡或羥考酮)Lancet Oncol. 2012;13:e58-68 2012 年EAPC阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南2012年ESMO臨床實踐指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存爭議 缺乏確鑿證據證明弱阿片類藥物有效性現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯藥物間在療效上的明確差異 第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而轉換為第三階梯藥物弱阿片類藥物存在“天花板效應”建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛Ripamonti CI, et al. Annals of

23、 Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.對于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛推薦內容提要一 癌痛概況二 診療評估原則、用藥選擇、常見不良反應及處理三 癌痛管理常見的問題非甾體抗炎藥 阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、雙氯芬酸, 美洛昔康、尼美舒利,羅非昔布、塞來昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥 曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥 可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、鹽酸二氫埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥 皮質激素類藥物：強的松、氟美松 抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英鈉 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多賽平 臨床常用

24、的鎮(zhèn)痛藥物臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物三階梯用藥三階梯用藥非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失疼痛消失輕度疼痛輕度疼痛中度中度重度重度鎮(zhèn)痛藥使用鎮(zhèn)痛藥使用非甾體類藥：非甾體類藥：是癌痛治療的基本藥物，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛是癌痛治療的基本藥物，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相

25、關其不良反應的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關有日限制劑量：布洛芬有日限制劑量：布洛芬2400mg/d2400mg/d，對乙酰氨基酚，對乙酰氨基酚2000mg/d2000mg/d，塞來昔布，塞來昔布400mg/d400mg/d用藥劑量達到一定水平時，增加劑量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需長期使用非鎮(zhèn)痛用藥劑量達到一定水平時，增加劑量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需長期使用非鎮(zhèn)痛藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥。藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥。鎮(zhèn)痛藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用阿片類藥物阿片類藥物 常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片

26、，長效阿片類藥物為硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等；考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等； 對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物；對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物； 長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑。長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑。阿片類止痛藥劑量滴定：阿片類止痛藥劑量滴定： 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，此過程稱為劑量滴定。劑量，

27、此過程稱為劑量滴定。 為什么使用阿片藥物需要“滴定”阿片類藥物沒有天花板效應，劑量個體化特征顯著阿片類藥物存在過量中毒等風險需要在鎮(zhèn)痛效果和副反應耐受上找到平衡點時間阿片阿片劑量劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量！發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量！藥物劑量滴定的方法藥物劑量滴定的方法疼痛評分疼痛評分4（建疼痛強度評分（建疼痛強度評分PAIN-A）或）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）（未達到患者的目標）口服口服（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）分鐘達峰）由醫(yī)護人員進行靜脈推注由醫(yī)護人員進行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時間（鎮(zhèn)痛作用時間15分鐘達峰）

28、分鐘達峰）或患者自控疼痛或患者自控疼痛靜脈給予靜脈給予25mg硫酸嗎啡硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物口服口服515mg短效硫酸嗎啡短效硫酸嗎啡或等效藥物，或等效藥物，q4h給藥給藥60分鐘后再評估分鐘后再評估療效和不良反應療效和不良反應給藥給藥15分鐘后分鐘后再評估療效和再評估療效和反應不良反應不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者計算前計算前24小時所需藥物總量，小時所需藥物總量，給予總量的給予總量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者計算前計算前24小時所需藥物小時所需藥物總量，轉化為等效的靜脈總量，轉化為等效的靜脈給予總量的給予總量的10%20%口服口服60分鐘或靜脈給藥分鐘或靜脈給藥15分

29、鐘后分鐘后再評估療效和不良反應再評估療效和不良反應疼痛評分疼痛評分未變或增加未變或增加疼痛評分疼痛評分降至降至46疼痛評分疼痛評分降至降至13劑量增加劑量增加50%100%重復相同劑量重復相同劑量最初最初24小時按照小時按照當前有效劑量當前有效劑量按需給藥按需給藥如果如果23個劑量周期后個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定療效不佳，考慮靜脈滴定和和/或后續(xù)疼痛處理和治療或后續(xù)疼痛處理和治療2015 NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南一直推薦即釋嗎啡進行滴定，由于醫(yī)護工作量大，過程較繁復，不易操作阿片類緩釋制劑用于滴定基于研究結果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定

30、基于研究結果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定EAPC指南最早提出阿片類藥物長效制劑可用于滴定Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68鹽酸羥考酮緩釋片滴定實施疼痛評估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mg Q12h OXY4-6分10mg Q12h OXY前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛再評估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為第第1天天OXY給藥量的給藥量的10%-20%等效量等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量

31、給藥疼痛再評估*OXY：奧施康定：奧施康定第1天24h OXY劑量劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量處理爆發(fā)痛劑量第2天張力. 中國醫(yī)學論壇報, 2014門診癌痛患者管理存在困難癌痛篩查與評估不足爆發(fā)痛頻繁醫(yī)生處方阿片類藥物有顧慮治療方案與方法錯誤患者依從性有待提高選擇簡便、安全、患者依從性高的鎮(zhèn)痛方案至關重要鹽酸羥考酮緩釋片簡化劑量滴定方案梁軍. 中國醫(yī)學論壇報, 2014 第二天根據患者睡眠或爆發(fā)痛次數(shù)調整劑量 第二天羥考酮緩釋片直接加量，不根據第一天的量進行計算劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據（一）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據（一）口服嗎啡：非口服方式給藥=3 : 1美施康定：奧施康定=1.5 :1.5 :

32、 1 1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據（二）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據（二）嗎啡的半衰期是3.54小時解救量（全天總量10%20%）靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據（三）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據（三）輕度疼痛（VSA 13）阿片藥物加量1025%中度疼痛（VSA 46）阿片藥物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片藥物加量50100%癌痛治療目標癌痛治療目標3 3天內控制疼痛（疼痛評分天內控制疼痛（疼痛評分3 3分或分或0 0分）分）爆發(fā)痛爆發(fā)

33、痛3 3次次/ /天天疼痛評分疼痛評分3 3分或分或0 0分分持續(xù)、有效地消除疼痛持續(xù)、有效地消除疼痛最大限度地提高患者生活質量最大限度地提高患者生活質量阿片藥物劑量滴定加量方法阿片藥物劑量滴定加量方法 可根據患者疼痛程度及不良反應，按照適當?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝俊？筛鶕颊咛弁闯潭燃安涣挤磻凑者m當?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝俊?劑量滴定增加幅度參考標準劑量滴定增加幅度參考標準疼痛強度疼痛強度(NRS)(NRS)劑量滴定增加幅度劑量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325 癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物,

34、,不建議兩種阿片藥物同時使用不建議兩種阿片藥物同時使用 在維持治療期間，應備短效阿片類止痛藥。維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片在維持治療期間，應備短效阿片類止痛藥。維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類解救治療；類解救治療； 用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前2424小時用藥總量的小時用藥總量的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3 3次時，考慮將前次時，考慮將前2424小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。止痛藥的維持用藥：止痛藥的維持用藥：正

35、確處理正確處理制定合理個體化治療方案最大限度發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的鎮(zhèn)痛作用提高鎮(zhèn)痛療效提高癌痛治療依從性處理不當處理不當影響鎮(zhèn)痛藥的合理、安全、有效使用鎮(zhèn)痛不充分癌痛患者生活質量下降如何關注阿片類藥物不良反應冉鳳鳴, 臧愛華. 重視阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應. 藥品評價. 2012. (03): 42-44.防治不良反應與鎮(zhèn)痛同樣重要，是止痛藥物治療計劃的重要組成部分防治不良反應與鎮(zhèn)痛同樣重要，是止痛藥物治療計劃的重要組成部分阿片類藥物的不良反應防治阿片類藥物的不良反應防治 阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、

36、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。障礙、呼吸抑制等。 除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時性或可耐受的時性或可耐受的 預防和處理阿片類止痛藥不良反應應作為止痛治療計劃的重要組成部分預防和處理阿片類止痛藥不良反應應作為止痛治療計劃的重要組成部分43阿片類藥物常見不良反應 常見不良反應便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜、嗜睡尿潴留瘙癢 罕見不良反應呼吸抑制44便 秘最常見不易耐受，全程伴隨用阿片類藥物同時應給予預防處理提早治療45便秘的預防 適量飲水多攝入纖維

37、飲食適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物使用阿片類藥物的患者，應同時預防性地給予通便藥物治療 便秘治療的藥物 糞便軟化劑多庫酯鈉聚乙二醇乳果糖氫氧化鎂山梨醇 刺激性瀉劑番瀉葉石蠟油、蓖麻油 其他甘油直腸栓劑中藥：50余種麻仁、大黃、蘆薈 惡心、嘔吐-治療原則 預防為主 早期治療 規(guī)律用藥 惡心、嘔吐治療藥物種類 :動力型止吐藥物作用于化學感受器觸發(fā)帶的止吐藥物解痙性和抗分泌性的止吐藥物作用于嘔吐中樞的止吐藥物廣譜止吐藥物 遲緩吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小時)氯甲險甲膽堿10-25mg(bid-qid) 膀胱痙攣排除尿路感染更換尿管、減少球囊容積膀胱沖洗抗毒堿類藥

38、物 留置導尿排尿困難過度鎮(zhèn)靜 表現(xiàn)：嗜睡 原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 預防： 初次用量不宜過高，規(guī)范地進行劑量調整 治療： 減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥 給予興奮劑：咖啡因、激素、哌甲酯皮膚瘙癢 好發(fā)各年齡，男性較多 處置無特效藥物止癢霜抗組胺類藥物阿片類藥物劑量調整阿片類藥物轉換阿片類藥物拮抗劑（小量納洛酮）呼吸抑制 臨床表現(xiàn)呼吸頻率（8次/分）嗜睡瞳孔縮小 原因阿片類藥物使用欠規(guī)范，超量，合用鎮(zhèn)靜藥創(chuàng)傷性給藥途徑全身狀況比較弱，伴有肺功能降低瀕死期患者 處置停用阿片類藥物納洛酮內容提要一 癌痛概況二 診

39、療評估原則、用藥選擇、常見不良反應及處理三 癌痛管理常見的問題環(huán)環(huán)相扣，注意細節(jié)環(huán)環(huán)相扣，注意細節(jié)癌痛全程管理癌痛全程管理u 癌痛評估癌痛評估u 鎮(zhèn)痛藥選擇鎮(zhèn)痛藥選擇u 阿片類藥物滴定阿片類藥物滴定u 阿片類藥物不良反應阿片類藥物不良反應u 難治癌痛院外管理難治癌痛院外管理 癌痛管理常見的問題主要有癌痛管理常見的問題主要有: :不規(guī)范，不準確不規(guī)范，不準確藥物選擇存在誤區(qū)藥物選擇存在誤區(qū)滴定慢，劑量不足滴定慢，劑量不足預防不夠預防不夠 治療不當治療不當病人依從性差病人依從性差問題問題1 1：不重視評估，動態(tài)全面評估不足不重視評估，動態(tài)全面評估不足評估原則評估原則常規(guī)常規(guī)量化量化動態(tài)動態(tài)全面全面

40、醫(yī)護人員主動去詢問醫(yī)護人員主動去詢問癌癥患者有無疼痛，癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，常規(guī)評估疼痛病情，并記錄并記錄持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況。者的疼痛癥狀變化情況。在劑量滴定時更為重要在劑量滴定時更為重要使用疼痛程度評估量使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程患者疼痛主觀感受程度度對癌癥患者疼痛病情對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面及相關病情進行全面評估；通常使用評估；通常使用BPIBPI表表癌痛評估原則癌痛評估原則p 疼痛診療規(guī)范中詳細介紹了疼痛評估的原則和方法，強調了癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。p “常

41、規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的評估原則也是近年來國內外癌痛評估的公認原則。p 對于不專門從事疼痛診療的醫(yī)生來說，迅速了解癌癥的基本情況很有幫助。動態(tài)評估的重要性動態(tài)指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況包括：評估疼痛程度、性質變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等。動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。動態(tài)評估需要醫(yī)、護人員-及時、有效的配合問題問題2 2：選擇癌痛治療藥物的誤區(qū)選擇癌痛治療藥物的誤區(qū)從多國指南看鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇從多國指南看鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇 非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAI

42、Ds(NSAIDs和對乙酰氨基酚和對乙酰氨基酚) ) 阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥 弱阿片類藥物弱阿片類藥物 強阿片類藥物強阿片類藥物NSAIDsNSAIDs日限制劑量日限制劑量布洛芬布洛芬 2.4g/d2.4g/d 衛(wèi)生部衛(wèi)生部20112011版版癌性疼痛診療規(guī)范癌性疼痛診療規(guī)范關于非阿片類鎮(zhèn)痛藥關于非阿片類鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs NSAIDs和對乙酰氨基酚和對乙酰氨基酚對于有腎臟、消化道(上消化道手術、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應當慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風險，如血液學、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對于某些患者來說，

43、使用阿片類藥物替代NSAIDs安全、有效NSAIDsNSAIDs藥物的風險不容忽視藥物的風險不容忽視由于NSAID有出現(xiàn)嚴重不良反應的潛在風險，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應慎用1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2):

44、 e58-68. 在美國，在美國，F(xiàn)DAFDA持續(xù)收到使用含對乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報告持續(xù)收到使用含對乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報告；最嚴重的風險發(fā)生在服用了過量的最嚴重的風險發(fā)生在服用了過量的對乙酰氨基酚，或同時使用了一種以上的含對乙酰氨基酚的產品，或同時飲用酒精的情況對乙酰氨基酚，或同時使用了一種以上的含對乙酰氨基酚的產品，或同時飲用酒精的情況；嚴重肝損害嚴重肝損害可導致肝衰竭、肝移植、甚至死亡可導致肝衰竭、肝移植、甚至死亡。20092009年年6 6月月29-3029-30日，美國日，美國FDAFDA專家咨詢委員會討論了對乙酰氨基酚肝損害及風險管理措施。委員會提出專家咨詢委員會討論

45、了對乙酰氨基酚肝損害及風險管理措施。委員會提出了一系列建議了一系列建議：1.1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對乙酰氨基酚的復方制劑、減少對乙酰氨基酚每劑量單位包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對乙酰氨基酚的復方制劑、減少對乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等的藥量等；2.2.含對乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個有關嚴重肝損害的黑框警告，且在警告部分加含對乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個有關嚴重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強對嚴重過敏反應（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示強對嚴重過敏反應（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示 http

46、://AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.u氨酚羥考酮 對乙酰氨基酚 325mg + 羥考酮5mg/片 u氨酚待因I 對乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 u氨酚待因II 對乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg u氨酚曲馬多 對乙酰氨基酚325mg + 曲馬多37.5mg NSAIDsNSAIDs和對乙酰氨基酚和對乙酰氨基酚多以復方制劑存在多以復方制劑存在非甾體類復方制劑共同特點：非甾體類復方制劑共同特點：1 1、復方制劑，調整劑量不方便、復方制劑，調整劑量不方便2 2、每、每4-64-6小時給藥，夜間影響患

47、者睡眠小時給藥，夜間影響患者睡眠3 3、有劑量封頂，不能長期使用、有劑量封頂，不能長期使用4 4、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用1 1、調整劑量不方便，增減劑量時，兩或多個成份劑量同時增減、調整劑量不方便，增減劑量時，兩或多個成份劑量同時增減 增量：增量：NSAIDs /NSAIDs /對乙酰氨基酚過量的不良反應對乙酰氨基酚過量的不良反應 減量：鎮(zhèn)痛效果不理想減量：鎮(zhèn)痛效果不理想2 2、最大日劑量、最大日劑量 ( (中國藥典中國藥典) )限制，服藥時間限制限制，服藥時間限制-含有對乙酰氨基酚含有對乙酰氨基酚APAP(APAP( 325mg325mg）

48、，）， APAPAPAP最大日劑量不能超過最大日劑量不能超過2g(2g(中國藥典中國藥典) )，服藥時間不能超過，服藥時間不能超過1010天天。有飲酒習慣者服用對乙酰氨基。有飲酒習慣者服用對乙酰氨基酚酚增加肝損傷風險增加肝損傷風險。3 3、復方制劑多為即釋片劑、復方制劑多為即釋片劑用藥次數(shù)多，影響睡眠和病人生活質量不適合性疼痛的治療用藥次數(shù)多，影響睡眠和病人生活質量不適合性疼痛的治療4 4、給藥前注意患者肝、腎功能、給藥前注意患者肝、腎功能正確對待復方鎮(zhèn)痛藥物正確對待復方鎮(zhèn)痛藥物 美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物不推薦用于癌癥的藥物羥考酮羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼 哌替啶哌替啶混合激動混合激動- -拮抗劑

49、拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾） 安慰劑安慰劑羥考酮、嗎啡等半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物羥考酮、嗎啡等半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物優(yōu)選藥物NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理選擇阿片類藥物合理選擇阿片類藥物 阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物影響因素較

50、多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏紅、腫、癢需要標記時間不推薦首選使用芬太尼貼劑不推薦首選使用芬太尼貼劑問題問題3 3：增加劑量顧慮重重，導致鎮(zhèn)痛不足增加劑量顧慮重重，導致鎮(zhèn)痛不足癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀在3023例腫瘤患者中，67%（2026例）的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物腫瘤患在有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物腫瘤患者（者（ 2026

51、 2026例）中，例）中，1/31/3的患者鎮(zhèn)痛的患者鎮(zhèn)痛不充分不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8.止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因1 186.286.271.271.265.765.712.39.79.70 020204040606080801

52、00100癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳的因素比例(%)(%)未按時服藥未按時服藥劑量不足劑量不足藥品管理過嚴藥品管理過嚴副作用副作用費用太高費用太高其它其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等. 上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調查.中國腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.癌痛患者使用阿片類藥物劑量個體差異較大7438.841.7mg/d（5mg499.3mg/d） 30.934.4mg/d43.344.8mg/d2006年1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究個體差異大個體差異大Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究部分病人需要口服大劑量嗎啡來充分鎮(zhèn)痛47.5%40.4%12.0%8%

53、4%n 寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點及生存影響調查： 本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例599mg/日。Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7. 按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案 使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解 對個體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡

54、可能強的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應的平衡劑量 阿片藥物劑量滴定加量方法阿片藥物劑量滴定加量方法 可可根據患者疼痛程度及不良反應，按照適當?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝俊８鶕颊咛弁闯潭燃安涣挤磻?，按照適當?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝俊?劑量滴定增加幅度參考標準劑量滴定增加幅度參考標準疼痛強度疼痛強度(NRS)(NRS)劑量滴定增加幅度劑量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325問題問題4 4：不能正確地對待阿片類藥物副作用問題，一出現(xiàn)惡心嘔吐等副作用即轉換藥物不能正確地對待阿片類藥物副作用問題，一出現(xiàn)惡心嘔吐等副作用即轉換藥物平衡平衡治療癌痛藥物是一把雙刃劍

55、治療癌痛藥物是一把雙刃劍阿片類藥物不良反應的鑒別 鑒別的重要性：鑒別的重要性： 在接受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應，應先判斷是否由阿片類藥物引起在接受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應，應先判斷是否由阿片類藥物引起的的 鑒別的目的鑒別的目的： 找到真正的原因，給予正確的應對及治療找到真正的原因，給予正確的應對及治療 鑒別的方法鑒別的方法： 如果一個病人使用一個穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應，很少是由此阿如果一個病人使用一個穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應，很少是由此阿片類藥物單獨引起的，應全面分析，找出真正的原因和解釋片類藥物單獨引起的，應全面分析，找出真正的原因和解釋Chinese Journal of Pharmacovigilance 2008年1月譬如，阿片類藥物相關惡心嘔吐問題譬如，阿片類藥物相關惡心嘔吐問題惡心