健康險(xiǎn)理賠調(diào)查探討

1、健康險(xiǎn)理賠調(diào)查探討健康險(xiǎn)理賠調(diào)查探討2、政府合作類業(yè)務(wù)調(diào)查探討、政府合作類業(yè)務(wù)調(diào)查探討3、補(bǔ)充醫(yī)療類業(yè)務(wù)調(diào)查探討、補(bǔ)充醫(yī)療類業(yè)務(wù)調(diào)查探討4、系統(tǒng)內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)匯報(bào)、系統(tǒng)內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)匯報(bào)1、健康險(xiǎn)總體調(diào)查思路、健康險(xiǎn)總體調(diào)查思路健康險(xiǎn)總體調(diào)查思路健康險(xiǎn)總體調(diào)查思路業(yè)務(wù)特點(diǎn)分析調(diào)查前準(zhǔn)備采取相應(yīng)措施調(diào)查結(jié)果總結(jié)調(diào)查方式選擇制式的程序制式的程序 靈活的應(yīng)用靈活的應(yīng)用 明顯的效果明顯的效果政府合作類業(yè)務(wù)（以省直為例）政府合作類業(yè)務(wù)（以省直為例）業(yè)務(wù)特點(diǎn)分析：業(yè)務(wù)特點(diǎn)分析：規(guī)模大、風(fēng)險(xiǎn)受政策影響大投保目的為轉(zhuǎn)移基金風(fēng)險(xiǎn)省直業(yè)務(wù)人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，參保職工行政職級高，難以管理以定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算為主（占費(fèi)用90%左右），醫(yī)

2、院治療，醫(yī)院結(jié)算，費(fèi)用難以管控醫(yī)保管理人員少、過程管理流于形式金保工程尚未上線、醫(yī)保對醫(yī)院不能實(shí)時(shí)監(jiān)控調(diào)查前準(zhǔn)備：調(diào)查前準(zhǔn)備： 認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策和熟悉醫(yī)保結(jié)算各個(gè)環(huán)節(jié)的工作通過往年各類數(shù)據(jù)分析，確定被調(diào)查、巡視的醫(yī)院和病人分析醫(yī)院月報(bào)表、醫(yī)保中心季度報(bào)表，確定數(shù)據(jù)異常的醫(yī)院和病人通過醫(yī)院周表的實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院和病人的異?，F(xiàn)象調(diào)查方式：調(diào)查方式： 暗訪暗訪以病人家屬的身份到醫(yī)院暗訪 暗訪范圍：病人、病人家屬、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)保辦 暗訪內(nèi)容：a、如何辦理出入院手續(xù) b、醫(yī)院住院治療情況 c、醫(yī)院用藥收費(fèi)情況 d、是否有優(yōu)惠政策 暗訪目的：探察醫(yī)院潛規(guī)則暗巡暗巡以陌生人的身份到醫(yī)院巡視暗巡對

3、象：護(hù)士站、病房暗巡內(nèi)容：a、從護(hù)士站觀察省直參保職工的病房分布 b、病房中的床位是否有病人存在暗巡目的：探察醫(yī)院掛床現(xiàn)象調(diào)查方式：調(diào)查方式： 明查明查以醫(yī)保中心的身份到醫(yī)院明查明查對象：醫(yī)院醫(yī)保辦、各科室、病房、病人明查內(nèi)容：a、從醫(yī)院醫(yī)保辦抽查目前醫(yī)院在院人數(shù)，分布科室 b、抽查科室病人在院情況 c、到病房核實(shí)病人身份，了解病情及治療情況 d、檢查在院病人病歷，了解病人病情和治療情況 e、向醫(yī)生了解病人病情及治療情況明查目的：排除醫(yī)院掛床、冒名頂替、降低門檻住院情況，查處不合理 治療項(xiàng)目 調(diào)查方式：調(diào)查方式： 復(fù)查復(fù)查以醫(yī)保中心的身份到醫(yī)院復(fù)查復(fù)查對象：病歷（救助病歷100復(fù)查），治療清單

4、復(fù)查內(nèi)容：a、病人基本信息 b、病人住院標(biāo)準(zhǔn)（主訴、現(xiàn)病史） c、病人疾病診斷 d、病人檢查報(bào)告 e、治療用藥情況 f、醫(yī)囑執(zhí)行情況 g、三測單記錄情況 復(fù)查目的：清除掛床、降低住院標(biāo)準(zhǔn)住院行為，扣除不合理治療費(fèi)用調(diào)查方式：調(diào)查方式： 電話咨詢電話咨詢以病人親戚的身份咨詢 咨詢電話：醫(yī)生辦公室、護(hù)士站 咨詢內(nèi)容：a、病人病情及治療情況 b、病人是否在院（我要探望） 咨詢目的：了解是否掛床調(diào)查方式：調(diào)查方式： 降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院掛床、冒名頂替住院亂（濫）用藥品，如抗生素、腫瘤藥品、門診限制用藥等出院帶藥不合理檢查亂（濫）開，住院多開檢查為備出院檢查，或給其他人 檢查亂收治療費(fèi)用材料費(fèi)用分解、

5、重復(fù)收費(fèi)，選擇高價(jià)、高回扣材料等病人自付比例低（5或2.5），住院治療變成住院療養(yǎng)存在的問題：存在的問題：后續(xù)措施后續(xù)措施1、管控加強(qiáng)，通過要求醫(yī)院上報(bào)周報(bào)表，報(bào)告一周內(nèi)醫(yī)院的出院病人及在院病人的具體情況，及時(shí)掌握醫(yī)院實(shí)際住院人數(shù)。2、不定期對醫(yī)院進(jìn)行巡視、查房，通過醫(yī)保與病人一一核對，通過撥打病房電話核對病人住院情況，減少了掛床、冒名頂替、降低門檻等住院情況 3、審核前置，在巡視時(shí)就調(diào)閱在院病人的病歷，了解病人的治療用藥情況，盡量減少醫(yī)院亂（濫）用藥、亂（濫）開檢查單現(xiàn)象，及時(shí)的固定治療記錄（查房時(shí)就復(fù)印病歷）4、建立黑名單信息庫，對住院次數(shù)多的病人重點(diǎn)跟蹤，對住院時(shí)間長的、病情穩(wěn)定的病人，

6、做好與醫(yī)院、醫(yī)生的溝通，情況惡劣的請醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)親自與病人及家屬溝通5、90預(yù)付賠款6、定期對出院病人的費(fèi)用清單進(jìn)行審核，救助病歷100復(fù)核，對不合理的治療費(fèi)用進(jìn)行核減。7 、成立專家團(tuán)（各大醫(yī)院抽調(diào)主任醫(yī)師），定期評定住院標(biāo)準(zhǔn)和治療合理性8 、定期召開醫(yī)保、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的聯(lián)席會議，總結(jié)和反饋問題，合議下一步措施成成 效效一、整體成效一、整體成效住院人次減少47人次，下降比例：9.4總賠付費(fèi)用減少113萬，下降比例：11.8人均次費(fèi)用減少51元，下降比例：0.2人均次賠付費(fèi)用減少516元，下降27項(xiàng)目分類年份住院人次醫(yī)療總費(fèi)用賠付費(fèi)用人均次費(fèi)用次賠付費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)2006年15872990

7、64851 69890496 6241 4403 2007年19026 116821359 83073403 6140 4366 分析比較3154 17756508 13182907 -101 -37 救助醫(yī)療保險(xiǎn)2006年49910566821 9516349 21176 19071 2007年452 9548443 8386679 21125 18555 分析比較-47 -1018379 -1129670 -51 -516 基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均次費(fèi)用與人均次賠付費(fèi)用均下降：分別為：101元、37元。救助醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)變化救助醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)變化基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)變化基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)變化

8、二、醫(yī)院的成效二、醫(yī)院的成效醫(yī)院年份住院人次總金額自費(fèi)費(fèi)用自費(fèi)占比大病支付人均次賠付安徽省腫瘤醫(yī)院200617453747.97583.681.67%332987.5119588 200728576424.127568.734.78%386353.213798 濟(jì)民腫瘤醫(yī)院2006341145736242162.11%911663.9326814 200743115304032846.342.85%813182.8418911 安徽省腫瘤醫(yī)院人均次賠付費(fèi)用下降了5790元，下降 29.6；濟(jì)民腫瘤醫(yī)院人均次賠付下降了7903元，下降29.5安徽省腫瘤醫(yī)院自費(fèi)費(fèi)用占比提高了3.08個(gè)點(diǎn)，提高18

9、4，濟(jì)民腫瘤醫(yī)院自費(fèi)費(fèi)用占比提高了0.74個(gè)點(diǎn)，提高 35成成 效效 三、對個(gè)案的管理成效三、對個(gè)案的管理成效基本信息：基本信息： 姓名：王某，性別：男，年齡：35歲，單位：一老國有企業(yè)員工，月收入：2000元左右，主要診斷：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛。特殊信息：特殊信息： 該員工已離異，與一個(gè)6歲兒子共同生活，單位考慮到其家庭的特殊性，給 予他一個(gè)優(yōu)惠政策，住院期間只要早上或下午去報(bào)個(gè)到就可拿全額工資。存在隱患存在隱患： 掛床住院，治療嚴(yán)重不規(guī)范，延遲出院年份住院次數(shù)總費(fèi)用救助費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用2006161992298916721085200716972074944564 成效：成效

10、：住院次數(shù)未變，但總費(fèi)用減少了102022元，救助費(fèi)用減少了84222元。主要是通過醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)與其溝通，對他進(jìn)行醫(yī)保政策的教育，并全程監(jiān)控他每次住院，使其每次治療盡量規(guī)范化、合理化2006年與年與2007年住院情況年住院情況成成 效效補(bǔ)充醫(yī)療的調(diào)查（補(bǔ)充醫(yī)療的調(diào)查（某高校為例）某高校為例）業(yè)務(wù)特點(diǎn)：業(yè)務(wù)特點(diǎn)：小病大治、治療不規(guī)范冒名頂替離退休人員外地就醫(yī)，管理失控投保單位還存在二次報(bào)銷，借款治療案件醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷體制不健全事業(yè)單位、退休人員占比高，包括離休人員醫(yī)療費(fèi)用原先的政策是實(shí)報(bào)實(shí)銷，現(xiàn)有政策仍然存在二次報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)比例低目前未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，承保方案是學(xué)平險(xiǎn)住院醫(yī)療條款考勤制

11、度不完善存在的問題存在的問題建立100報(bào)案制度，以慰問代替探視制度醫(yī)療報(bào)銷采取月度公示，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用案件由分公司資深理賠人員審核、剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用尋求兄弟公司的調(diào)查支持虛假案件及時(shí)反饋給投保人，由投保人進(jìn)行公示職工先到校醫(yī)院報(bào)案，方可從財(cái)務(wù)借款采取的措施：采取的措施：年度年度險(xiǎn)種險(xiǎn)種人數(shù)人數(shù)保費(fèi)（萬元）保費(fèi)（萬元） 賠款（萬元）賠款（萬元）賠付率賠付率出險(xiǎn)人數(shù)出險(xiǎn)人數(shù)出險(xiǎn)人次出險(xiǎn)人次人均費(fèi)用人均費(fèi)用次均費(fèi)用次均費(fèi)用20052303683163 179110%2163158325 5708 20062303787227 280123%24833511299 8365 20072303771

12、260 20578%2313408877 6031 安徽師大在我司投保三年，投保人數(shù)沒有明顯變化；出險(xiǎn)率三年依次為：5.86、6.55%、6.13，人均賠款三年依次為：8325.5元、11299元、8876.8元，06年人均賠款較05年上升35.7，07年較06年下降22，較05年略升6。三年次均賠款5709元、8364.6元、6031元，06年較05年上升2655.6元（46.5），07年較06年下降2333.6元（-28），較05年次均賠款上升322元（5.3）06年賠付率較05年上升13.74，達(dá)123.46，07年賠付率控制在80之內(nèi)，賠付狀況較05和06有顯著改善。成成 效：效：安徽

13、2007年的調(diào)查數(shù)據(jù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)調(diào)查件數(shù)調(diào)查件數(shù)陽性件陽性件陽性率陽性率拒賠金額拒賠金額合肥公司合肥公司44713329.75%499168蕪湖蕪湖33927.27%9938蚌埠蚌埠421126.19%212838淮南淮南25728%5964馬鞍山馬鞍山30930%35229淮北淮北17211.76%4298銅陵銅陵9333.33%378安慶安慶2214.50%10349黃山黃山711115.49%178214阜陽阜陽1092825.69%122737宿州宿州1103632.73%102673滁洲滁洲431023.26%60428六安六安551629.09%69908巢湖巢湖9222.22%5000宣城宣城42511.90%213856安徽安徽1,06428326.60%1530979機(jī)構(gòu)調(diào)查件數(shù)陽性件陽性率拒賠金額合肥公司1113228.83%160,563.44蕪湖20420%7,691.09蚌埠11218.18%70,000.00淮南5120%馬鞍山8112.50%淮北2銅陵5安慶10220%7,169.26黃山29310.34%18,505.28阜陽23521.74%82,864.53宿州