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1、第三章第三章 臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)臨床營養(yǎng)基礎(chǔ) 第第1節(jié)節(jié) 營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)狀況評估狀況評估預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室2 2營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素失衡失衡引起的一種的營養(yǎng)狀況,可對組織機體的形態(tài)(體型、體格大小和人體組成)、機體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可觀察到的不良影響。 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 營養(yǎng)過剩 營養(yǎng)不足 微量營養(yǎng)素失衡(老年人和急、慢性疾病患者中較為普遍,營養(yǎng)狀況良好及肥胖者也可發(fā)生)3 3營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不足4 4v概念:營養(yǎng)風險指與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局參數(shù)增加的風險。不良結(jié)局包括并發(fā)癥、住院時間和住院費用。v營養(yǎng)風險篩查:發(fā)現(xiàn)有風險的患者,
2、當給予這些患者營養(yǎng)支持時臨床結(jié)局將明顯得到改善v工具:50余種 美國ASPEN指南推薦主觀全面評定-SGA 歐洲ESPEN指南推薦營養(yǎng)風險評分NRS2002營養(yǎng)不良風險與篩查營養(yǎng)不良風險與篩查5 5NRS2002營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查+年齡年齡原發(fā)疾病原發(fā)疾病體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)3月內(nèi)體月內(nèi)體重變化重變化一周飲食一周飲食變化變化6 6是:如果以上任一問題回答是:如果以上任一問題回答“是是”,則直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。,則直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。否:如果所有的問題回答否:如果所有的問題回答“否否”,應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查,應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計劃接受腹部次。比如患者計劃接受腹部大手術(shù)治療,可以進行
3、預(yù)防性的營養(yǎng)支持計劃,能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風險。大手術(shù)治療,可以進行預(yù)防性的營養(yǎng)支持計劃,能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風險。第一步:首次營養(yǎng)篩查第一步:首次營養(yǎng)篩查7 7第二步:第二次營養(yǎng)篩查第二步:第二次營養(yǎng)篩查8 8通過評分中對于疾病嚴重程度的定義通過評分中對于疾病嚴重程度的定義v1分:慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加,但可以通過口服和補充來彌補。v2分:患者需要臥床,如腹部大手術(shù)后,蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加,但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。v3分:患者在加強病房中靠機械通氣支持,蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補,但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和
4、氮丟失明顯減少。9 9NRS營養(yǎng)風險篩查結(jié)果營養(yǎng)風險篩查結(jié)果v結(jié)論:結(jié)論:v總分值3分:患者處于營養(yǎng)風險,開始制定營養(yǎng)治療計劃。v總分值3分:每周復(fù)查營養(yǎng)風險篩查。1010NRS2002風險篩查優(yōu)點風險篩查優(yōu)點根據(jù)150個臨床對照研究分析的結(jié)果制定ESPEN2002指南前瞻臨床干預(yù)研究證實簡單易行(3個項目)快速(5分鐘) 1111營養(yǎng)風險的評估營養(yǎng)風險的評估確定與腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn)(如局部/系統(tǒng)感染,傷口愈合不好,吻合口開裂住院時間變長)不是評價病人的營養(yǎng)狀態(tài)沒有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的指征,但有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預(yù)測指標1212國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風險國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風險中國臨床營養(yǎng)雜志 2006,
5、14:263 1313人體測量人體測量生化及實驗生化及實驗室檢查室檢查綜合評價綜合評價指標指標人體組分人體組分檢查檢查臨床檢查臨床檢查營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)狀況評估14v1.調(diào)查內(nèi)容v飲食習慣、飲食結(jié)構(gòu)、食物頻率、膳食攝入量及計算出每天能量和所需要各種營養(yǎng)素的攝入量,以及各種營養(yǎng)素之間的相互比例關(guān)系。v2.調(diào)查方法v 稱重法 記賬法v 詢問法 化學(xué)分析法營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估膳食調(diào)查膳食調(diào)查15v3.調(diào)查結(jié)果與評價v食物是否多樣v三大供能營養(yǎng)素能力分配比例是否恰當,三餐供能分配是否合理v蛋白質(zhì)、脂肪的食物來源是否合理營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估膳食調(diào)查膳食調(diào)查1616體重體重身高身高體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)皮褶厚度皮褶厚度與
6、臂圍與臂圍營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估人體測量人體測量1717營養(yǎng)評價營養(yǎng)評價人體測量人體測量v體重體重:過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良 個月 個月 理想體重的20%v體質(zhì)指數(shù)()體質(zhì)指數(shù)() 體重身高(米)v皮褶厚度()皮褶厚度() 代表體內(nèi)脂肪儲備量v上臂肌圍(上臂肌圍(AMC) 上臂中點周徑(cm)3.14*TSF(mm)營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估人體測量人體測量18二、人體測量二、人體測量1.皮褶厚度皮褶厚度v皮下脂肪約占總脂肪的皮下脂肪約占總脂肪的50%50%,通過皮下脂肪的含量,通過皮下脂肪的含量的測定可推算體脂含量。的測定可推算體脂含量。v臨床上常用皮褶厚度估計皮下脂肪含量的情況,并臨床上常用皮褶厚度估
7、計皮下脂肪含量的情況,并作為評價能量攝入或肥胖的指標。作為評價能量攝入或肥胖的指標。19皮褶厚度皮褶厚度vWHO推薦測:臍旁、肩胛下和三頭肌推薦測:臍旁、肩胛下和三頭肌v 瘦瘦 中等中等 肥胖肥胖v 男男 10mm 1040mm 40mmv 女女 20mm 2050mm 50mm20皮褶厚度皮褶厚度21皮褶厚度皮褶厚度22測量儀的卡鉗的卡測量儀的卡鉗的卡口連線口連線與與皮褶走向皮褶走向垂直,垂直,測量皮褶捏提點下方測量皮褶捏提點下方1 1厘米處的厚度。厘米處的厚度。右上臂右上臂肩峰肩峰后面與后面與鷹嘴鷹嘴連線連線中點中點處。處。沿上肢長軸方向縱沿上肢長軸方向縱向捏提皮褶。向捏提皮褶。 (1)上
8、臂部上臂部測量點測量點肩峰肩峰鷹嘴鷹嘴23右肩胛骨下角下方右肩胛骨下角下方1 1厘厘米處。與脊柱成米處。與脊柱成45450 0方方向捏提皮褶。向捏提皮褶。(2)肩胛部肩胛部肩胛下角肩胛下角24臍水平線臍水平線與與右鎖骨中線右鎖骨中線交界處。沿軀干長軸方交界處。沿軀干長軸方向縱向捏提皮褶。向縱向捏提皮褶。(3)腹部皮褶腹部皮褶2525營養(yǎng)評價營養(yǎng)評價人體測量人體測量v體重體重:過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良 個月 個月 理想體重的20%v體質(zhì)指數(shù)()體質(zhì)指數(shù)() 體重身高(米)v皮褶厚度()皮褶厚度() 代表體內(nèi)脂肪儲備量v上臂肌圍(上臂肌圍(AMC) 上臂中點周徑(cm)3.14*TSF(mm)
9、營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估人體測量人體測量2626營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估臨床檢查臨床檢查病史采集病史采集272828營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測定營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測定吸收代謝相關(guān)酶活性吸收代謝相關(guān)酶活性頭發(fā)指甲中營養(yǎng)素頭發(fā)指甲中營養(yǎng)素臨床應(yīng)用較多臨床應(yīng)用較多的是的是血清蛋白血清蛋白測定測定營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估生化及實驗室檢查生化及實驗室檢查2929v白蛋白白蛋白:半衰期1421天,正常值:3555g/L 2834輕度不足;2127中度不足;21重度不足v轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白:半衰期810天,正常值24g/L 1.52.0輕度不足;1.01.5中度不足;1.0重度不足v前白蛋白前白蛋白:半衰期23
10、天,正常值0.20.4g/L 0.160.2輕度不足;0.10.15中度不足;90%為正常 80%90%表示瘦組織群輕度消耗 60%80%表示瘦組織群中度消耗 60%表示瘦組織群輕度消耗v是衡量機體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標是衡量機體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標 生化及實驗室檢查生化及實驗室檢查肌酐身高指數(shù)(肌酐身高指數(shù)(CHICHI)3333v總淋巴細胞計數(shù)(總淋巴細胞計數(shù)(TLC):是評價細胞免疫功能的簡易方法。 正常值:(2.53.0) 109/L 輕度營養(yǎng)不良:(1.51.8) 109/L 中度營養(yǎng)不良:(0.91.5) 109/L 重度營養(yǎng)不良:0.9 109/Lv遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng) 生化及實驗室檢查生化及實驗室檢查免疫功能免疫功能3434v生物電阻抗原理測量v8點電極接觸法測量v多頻檢測 v人體部位分析測定 營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估人體組分檢查人體組分檢查3535營養(yǎng)風險篩查與評估的綜合應(yīng)用營養(yǎng)風險篩查與評估的綜合應(yīng)用溝通溝通監(jiān)測與監(jiān)測與結(jié)果結(jié)果評估評估篩查篩查36
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