歐洲血液透析指南解讀

1、湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科 吳鴻總目錄指南1：腎功能測定、腎科醫(yī)師就診時(shí)機(jī)及開始血液透析治療時(shí)機(jī)。 指南2：血液透析充分性評估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水與透析液。指南5：慢性維持性血液透析與抗凝。指南6：血液透析相關(guān)感染的防治。指南7：血管并發(fā)癥及高危因素。最佳貧血治療實(shí)踐指南。指南1.1指南1.1：腎功能測定不推薦單憑血肌酐或尿素氮評估腎功能。GFR30ml/min時(shí)，不推薦應(yīng)用肌酐值倒數(shù)圖以及Cockcroft/Gault公式評估腎功能。不推薦應(yīng)用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒數(shù)圖用于決定是否需透析治療。（證據(jù)水平：A級）指南1.1：腎功能測定為避免混淆并使

2、腎衰竭病人及時(shí)得到?？圃\治，腎功能測定報(bào)告推薦應(yīng)用GFR（ml/min/1.73m2)或GFR等效值。檢驗(yàn)報(bào)告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析專用術(shù)語。（證據(jù)水平：C級）指南1.1指南1.1：腎功能測定腎衰竭患者GFR的評估推薦使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值進(jìn)行計(jì)算，測定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標(biāo)化。 （證據(jù)水平：C級）其他可用于GFR評估的方法包括：MDRD公式法、指示劑法（碘海醇、碘他拉酸鹽、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。指南1.1：腎功能測定為便于慢性腎衰竭患者臨床腎功能測定報(bào)告的發(fā)布，推薦應(yīng)用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均

3、值評估GFR值。尿素清除率和肌酐清除率平均值計(jì)算測定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標(biāo)化。推薦使用Gehan/George法計(jì)算體表面積。（證據(jù)水平：B級）指南1.2指南1.2：?？凭驮\時(shí)機(jī)確定當(dāng)患者GFR60 ml/min，建議轉(zhuǎn)腎臟專科醫(yī)師診治；若GFR150mmol/L，女性120 mmol/L（對應(yīng)GFR50ml/min），或有其他慢性腎臟疾病表現(xiàn)如蛋白尿，則建議由腎臟?？漆t(yī)師診治。指南1.2指南1.2：專科就診時(shí)機(jī)確定當(dāng)GFR60 ml/min時(shí)，治療的主要目標(biāo)著重于：降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率，如改善貧血及營養(yǎng)，糾正酸堿及鈣磷代謝失衡，控制血壓。延緩腎功能減

4、退，如治療基礎(chǔ)疾病、定期監(jiān)測GFR和尿蛋白水平以指導(dǎo)治療、控制血壓和血糖、ACEI藥物應(yīng)用以及減少高危因素的影響（吸煙、血脂異常、高蛋白飲食等）。（證據(jù)水平：B級）指南1.2指南1.2：?？凭驮\時(shí)機(jī)確定對于GFR30 ml/min或在腎臟?？漆t(yī)師嚴(yán)密隨訪診治條件下腎功能仍持續(xù)下降患者，應(yīng)作好終末期腎衰竭的治療準(zhǔn)備：選擇合適的治療地點(diǎn)及方式（HD/CAPD/移植) 。（證據(jù)水平：C級）建立合適的透析治療通路（血液通路/腹膜透析置管）。（證據(jù)水平：B級）其他：肝炎疫苗接種，更嚴(yán)密的臨床監(jiān)測隨訪（GFR15ml/min/ 1.73m2 ）指南1.3指南1.3：透析治療的時(shí)機(jī)當(dāng)GFR15 ml/min

5、并有以下一個(gè)或多個(gè)臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機(jī)體水儲留、進(jìn)行性營養(yǎng)狀況惡化。當(dāng)GFR6 ml/min/ 1.73m2時(shí)，無論臨床狀況如何，應(yīng)開始透析治療。指南1.3：透析治療時(shí)機(jī)高危患者，如糖尿病腎病，應(yīng)早期開始透析治療。為保證臨床在GFR150mmHg)；保證泵管在血泵中的正確位置；減少透析過程中血液再循環(huán)；保持內(nèi)瘺的正常功能。（證據(jù)水平：C級）指南5.1指南5.1：血液透析與抗凝為防止凝血，血液透析過程須使用抗凝/抗血栓形成藥物。選擇透析器時(shí)應(yīng)考慮透析器的促凝血特性。 （證據(jù)水平：B級）指南5.2指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝無出血傾向患者透析抗凝可

6、采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級）。低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級）。指南5.3指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級）指南5.4- 5.5指南5.4：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥HIT患者可采用水蛭素、枸櫞酸或肝素類似物抗凝。（證據(jù)水平：A級

7、）指南5.5：肝素副作用如在維持性血液透析治療過程中出現(xiàn)普通肝素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避免繼續(xù)使用普通肝素抗凝。（證據(jù)水平：B級）指南6.1指南6.1：預(yù)防感染與增強(qiáng)機(jī)體抵抗力降低患者感染易感性的措施應(yīng)包括：充分透析、預(yù)防和治療營養(yǎng)不良、維持最適的血紅蛋白水平、避免機(jī)體鐵超負(fù)荷以及使用生物相容性好的透析膜。（證據(jù)水平：B級）指南6.2指南6.2：預(yù)防感染與金黃葡萄球菌攜帶狀態(tài)的處理為減少血液透析患者金黃葡萄球菌感染，預(yù)防措施應(yīng)包括：高?；颊?，如既往有金黃葡萄球菌感染史或中心靜脈置管透析治療患者，應(yīng)行鼻拭子細(xì)菌培養(yǎng)篩選。金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細(xì)菌根除治療。（證據(jù)水平：B級）指南6.3指南6.3：預(yù)

8、防感染與血管通路為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級） 對于已建立永久動靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括：培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。 （證據(jù)水平：B級）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級）提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級）指南6.3指南6.3：預(yù)防感染與血管通路中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專門清潔環(huán)境下，由專業(yè)醫(yī)師在無菌條件下進(jìn)行。（證據(jù)水平：C級）對導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。（證據(jù)水平：B級）對導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行，患者應(yīng)穿戴無菌口包。（證據(jù)水平：C級）導(dǎo)管僅供透析治療及相

9、關(guān)操作使用。（證據(jù)水平：C級）指南6.4血管通路感染的治療自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長時(shí)間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換穿刺點(diǎn)位置。感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺切除。（證據(jù)水平：C級）移植物血管內(nèi)瘺感染，應(yīng)根據(jù)是否伴有菌血癥，選用合適抗菌素靜脈給藥，治療持續(xù)24周，此類患者通常須外科干預(yù)治療。（證據(jù)水平：B級）指南6.4血管通路感染的治療如短期留置中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)生感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：C級）如長期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道口

10、感染，應(yīng)選合適抗菌素治療2周（合并菌血癥者治療4周）。（證據(jù)水平：C級）如長期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道感染或患者有感染表現(xiàn)超過36小時(shí)，應(yīng)拔除長期留置導(dǎo)管（證據(jù)水平：C級），否則應(yīng)選用合適抗菌素，靜脈給藥治療2周，并同時(shí)于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（證據(jù)水平：B級）。指南6.4血管通路感染的治療所有血管通路相關(guān)感染，在應(yīng)用抗菌素治療前，應(yīng)在外周靜脈采血液標(biāo)本2份進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：A級）為避免出現(xiàn)耐藥菌，應(yīng)選甲氧青霉素及其衍生物作為一線治療藥物；若感染為院內(nèi)感染、MRSA感染或患者為MRSA攜帶者，建議使用萬古霉素治療。在病情嚴(yán)重或免疫缺陷患者，可經(jīng)驗(yàn)性選擇廣普抗菌素，如三、四代頭

11、孢菌素進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：B級）指南6.5指南6.5：結(jié)核感染的治療高危透析患者，如營養(yǎng)不良和免疫抑制患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）。（證據(jù)水平：C級）PPD陰性患者不能排除結(jié)核感染診斷。（證據(jù)水平：B級）透析患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、體重下降、惡心、肝大、不明原因肺部浸潤性病變、胸/腹水、淋巴結(jié)腫大等應(yīng)高度疑診活動性結(jié)核。（證據(jù)水平：B級）PPD陽性患者應(yīng)預(yù)防結(jié)核感染。（證據(jù)水平：B級）PPD陰性，但有活動性結(jié)核接觸史患者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。（證據(jù)水平：C級）血透患者抗結(jié)核治療的原則與普通人群相同，目前未明確血液透析患者抗結(jié)核治療的最優(yōu)方案，大部分的抗結(jié)核藥物須調(diào)整劑量。 （證據(jù)水平：B級

12、）指南6.6指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行HBV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)，對轉(zhuǎn)診患者須明確有否進(jìn)行乙肝疫苗注射。（證據(jù)水平：A級）根據(jù)每個(gè)中心HBV感染狀況，建議每36個(gè)月進(jìn)行HBV標(biāo)志物復(fù)查。（證據(jù)水平：C級）所有開始血液透析治療及轉(zhuǎn)診患者須進(jìn)行HCV抗體篩查試驗(yàn)。（證據(jù)水平：A級）建議每6個(gè)月進(jìn)行HCV抗體復(fù)查。（證據(jù)水平：C級）HCV抗體篩選檢查應(yīng)采用ELISA法，確證試驗(yàn)應(yīng)采用更特異的方法如RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（證據(jù)水平：B級）指南6.6所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行HIV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)

13、，在征得轉(zhuǎn)診患者同意后也須對轉(zhuǎn)診者進(jìn)行檢查。HIV患者開始常規(guī)血透治療后，不推薦再行定期HIV標(biāo)志物篩查。（證據(jù)水平：C級） 透析中心應(yīng)采取充分措施預(yù)防血源傳播性疾病，具體措施應(yīng)包括：每次治療結(jié)束后應(yīng)對機(jī)器、儀器及物品表面進(jìn)行清潔消毒。避免患者間共用物品。注意手的清潔消毒并經(jīng)常更換手套。使用防護(hù)面具和眼鏡。（證據(jù)水平：C級）指南6.6HBV感染患者應(yīng)在隔離間及固定透析機(jī)上進(jìn)行透析治療。除了一般性預(yù)防措施外，在HCV感染率高的透析中心，建議HCV感染患者應(yīng)在隔離間由專人操作進(jìn)行透析治療。（證據(jù)水平：C級）對于HBV疫苗接種無反應(yīng)的透析中心職員及患者，HBV意外暴露事件發(fā)生后，應(yīng)采取被動免疫或主動

14、-被動免疫治療措施以預(yù)防HBV感染。證據(jù)水平：B級）透析中心職員發(fā)生HIV意外暴露事件后，應(yīng)使用AZT、拉咪呋啶以及一種蛋白酶抑制劑聯(lián)合進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：C級）所有透析中心人員應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平：A級）指南6.6疫苗接種可采用第0、1、6個(gè)月方案或第0、1、2、12個(gè)月方案。（證據(jù)水平：B級）所有人員應(yīng)定期檢查抗體水平，若抗體水平低于最低預(yù)防水平（10mIU/ml)，應(yīng)追加接種疫苗。（證據(jù)水平：C級）慢性腎功能衰竭患者在開始維持性血液透析治療前，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平：B級）未接受乙肝疫苗接種的維持性血液透析患者應(yīng)進(jìn)行疫苗接種。（證據(jù)水平：A級）完成乙肝疫苗接種后，建議

15、分別于12月及612月后檢查抗-HBs抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)追加疫苗接種。其后應(yīng)常規(guī)每6個(gè)月復(fù)查抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)強(qiáng)化疫苗接種1次。（證據(jù)水平：C級）指南6.6對于等候移植的患者，若活檢確診乙型病毒性肝炎，應(yīng)使用干擾素和/或拉咪呋啶治療以抑制病毒復(fù)制。對于等候移植的患者，若活檢確診丙型病毒性肝炎，應(yīng)考慮使用干擾素治療。（證據(jù)水平：C級）對老年血液透析患者，推薦接種肺炎球菌多糖疫苗，并每5年接種一次。（證據(jù)水平：C級）推薦血液透析患者在流感多發(fā)季節(jié)進(jìn)行流感疫苗接種。（證據(jù)水平：B級）推薦血液透析患者進(jìn)行白喉和破傷風(fēng)疫苗接種。（證據(jù)水平：B級）指南7

16、.1指南7.1：血透患者心血管疾病高危因素評估患者應(yīng)在開始維持性透析以及透析開始后每6個(gè)月常規(guī)進(jìn)行心血管疾病高危因素評估，高危因素包括吸煙、高鈣血癥、高血脂以及高血壓等。（證據(jù)水平：B級）指南7.2指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）所有患者在開始維持性透析時(shí)應(yīng)測定總膽固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白膽固醇水平，并于治療開始后3個(gè)月復(fù)查，其后每6個(gè)月評估一次。甘油三脂水平400mg/dl（4.56mmol/L）時(shí)，可采用Friedewald公式計(jì)算LDL膽固醇水平。（證據(jù)水平：B級）甘油三脂水平在400800 mg/dl（ 4.569.12 mmol/L）時(shí)，應(yīng)直接測定LDL膽

17、固醇水平。（證據(jù)水平：B級）血脂測定所需血液樣本，應(yīng)于血液透析治療前或血液透析治療結(jié)束至少12小時(shí)后空腹抽取。（證據(jù)水平：C級）指南7.2指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）在臨床干預(yù)治療過程中，應(yīng)每6周測定血脂各項(xiàng)指標(biāo)，達(dá)到治療目標(biāo)后，可每46個(gè)月復(fù)查一次。（證據(jù)水平：C級）所有血脂水平異常的患者，在臨床上必須排除其他繼發(fā)性原因，如糖耐量異常、甲狀腺功能減退、梗阻性肝臟疾病、酗酒或藥物所致HDL膽固醇水平降低。（證據(jù)水平：B級）血脂水平測定應(yīng)避免其他臨床情況如外科手術(shù)等的影響?；颊邿o其他并發(fā)癥情況下，如總膽固醇水平降低（ 500mg/dl的患者，應(yīng)使用Fibric Acid

18、類藥物進(jìn)行治療，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。甘油三脂水平800mg/dl（9 mmol/L）且治療效果不良患者，應(yīng)考慮口服魚油和/或改用低分子肝素進(jìn)行透析抗凝。（證據(jù)水平：C級）指南7.2指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用HMG-CoA還原酶抑制劑和Fibric Acid類藥物，聯(lián)合用藥使橫紋肌溶解危險(xiǎn)性增加。（證據(jù)水平：B級）指南7.3指南7.3：血透患者心血管疾病高危因素評估（鈣磷異常）血液透析患者應(yīng)定期監(jiān)測血鈣、磷水平，血液樣本應(yīng)于透析治療開始前抽取。（證據(jù)水平：C級）血液透析患者血磷水平升高，應(yīng)注意透析相關(guān)因素的影響（如血液再循環(huán)、透析劑量等）。 （證據(jù)水平：C級）血液透析患者血磷水平目標(biāo)值范圍0.8-1.8 mmol/L（2.5-5.5mg/dl），鈣磷乘積 30mg/dl，建議同時(shí)測定脂蛋白A異構(gòu)體水平。（證據(jù)水平：C級）促凝血和