北京豐臺人和中醫(yī)醫(yī)院血液科：再生障礙性貧血疾病講解

1、再生障礙性貧血（Aplasia Anemia）定義 各種病因造血干細胞損傷 骨髓增生不良 外周血全血細胞減少(Pancytopenia)， 臨床表現(xiàn)為貧血，出血和感染發(fā)熱。發(fā)病率 每年0.74/10萬人口， 其中重型AA每年0.14/10萬人口 病因病因 約半數(shù)以上找不到明確病因原發(fā)性原發(fā)性AAAA。（一）化學(xué)因素：抑制骨髓藥物，苯等（一）化學(xué)因素：抑制骨髓藥物，苯等 與劑量有關(guān)：如抗癌藥、苯。與劑量有關(guān)：如抗癌藥、苯。 與劑量關(guān)系不大：抗生素、殺蟲劑與劑量關(guān)系不大：抗生素、殺蟲劑 等，如氯（合）霉素、他巴唑。等，如氯（合）霉素、他巴唑。（二）物理因素：電離輻射（二）物理因素：電離輻射（三）生

2、物因素：如病毒性肝炎及各種嚴重（三）生物因素：如病毒性肝炎及各種嚴重感染感染 發(fā)病機制（一）造血干（祖）細胞內(nèi)在缺陷（一）造血干（祖）細胞內(nèi)在缺陷 數(shù)量減少數(shù)量減少: : 質(zhì)量異常質(zhì)量異常: :（二）異常免疫反應(yīng)損傷造血干（祖）細胞（二）異常免疫反應(yīng)損傷造血干（祖）細胞（三）造血微環(huán)境支持功能缺陷（三）造血微環(huán)境支持功能缺陷（四）遺傳傾向（四）遺傳傾向 AAAA不是遺傳性疾病。但某些不是遺傳性疾病。但某些AAAA 患者對氯霉素及某些病毒具易感性；患者對氯霉素及某些病毒具易感性； 分型：分型： 重型再障（重型再障（SAASAA） 慢性再障（慢性再障（CAACAA） (I(I型、型、IIII型型)

3、 ) 起病起病 急急 慢慢進展進展 迅速迅速 緩慢緩慢貧血貧血 進行性加重進行性加重為首發(fā)和主要癥狀，較輕，為首發(fā)和主要癥狀，較輕， 出血出血 ： 以皮膚、粘膜為主以皮膚、粘膜為主嚴重，部位廣泛，嚴重，部位廣泛， 除婦女易有除婦女易有子宮出血外，子宮出血外，除皮膚粘膜外，除皮膚粘膜外，很少有內(nèi)臟出血很少有內(nèi)臟出血常有內(nèi)臟出血常有內(nèi)臟出血（如便血、血尿、（如便血、血尿、子宮出血）、子宮出血）、甚至顱內(nèi)出血甚至顱內(nèi)出血感染：常有且嚴重，感染：常有且嚴重， 以呼吸道感染以呼吸道感染多見多見 以皮膚上呼吸道、以皮膚上呼吸道、 肺部感染多見肺部感染多見 合并嚴重感染者少合并嚴重感染者少可發(fā)展為敗血癥、可

4、發(fā)展為敗血癥、病情兇險病情兇險血象血象全 血 細 胞 減 少全 血 細 胞 減 少嚴 重嚴 重較 輕較 輕 （PancytopeniaPancytopenia）網(wǎng)織紅細胞網(wǎng)織紅細胞0.010.01絕對值絕對值151510109 9/L/LANC0.5ANC0.510109 9/L/LPltPlt202010109 9/L/L 重型再障重型再障(SAA) (SAA) 慢性再障慢性再障(CAA)(CAA)骨髓象骨髓象: : 是診斷再障的主要依據(jù)是診斷再障的主要依據(jù)骨髓增生骨髓增生多部位骨髓多部位骨髓重度減低，三系均重度減低，三系均三系均三系均，巨核細胞，巨核細胞 ，明顯減少或缺如，明顯減少或缺如，

5、巨核細胞巨核細胞PltPlt,PltPlt骨髓活檢骨髓活檢 ： 是診斷再障的主要依據(jù)是診斷再障的主要依據(jù) 正常所占面積為正常所占面積為50% 比率少于比率少于2% 少于少于25%。 治療治療 : 雄激素雄激素+CSA 異體移植異體移植 抗淋巴細胞抗淋巴細胞 球蛋白球蛋白+CSA+造血因子造血因子轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 ： 大多數(shù)緩解，大多數(shù)緩解， 少數(shù)轉(zhuǎn)重型少數(shù)轉(zhuǎn)重型 預(yù)后差預(yù)后差死亡原因死亡原因 ： 血色病、急性變血色病、急性變 出血、感染出血、感染診斷和鑒別診斷 診斷 臨床上有明顯貧血、出血、感染、脾不大 血象示Pancytopenia,網(wǎng)織紅細胞 絕對值減少 骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血細胞增多、造

6、血細胞減少 能除外其他全血細胞減少的疾病， 如MDS、PNH、白細胞不增多的急 性白血病、惡性組織細胞病等。 肝、脾、淋巴結(jié)明顯腫大，或外周血出現(xiàn)幼稚細胞（如有核紅細胞）或骨髓中巨核細胞不減少者，不支持再障的診斷。鑒別診斷鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)骨髓增生異常綜合癥骨髓增生異常綜合癥RA型型急性非白血性白血病急性非白血性白血病惡性組織細胞病惡性組織細胞病 常見全血細胞減少疾病的鑒別常見全血細胞減少疾病的鑒別 AA MDS 白血病白血病 PNH惡組惡組 共同點共同點 貧血、出血、感染、貧血、出血、感染、 三系血細胞減少三系血細胞減少 不同點：不同點： 胸骨壓痛

7、：胸骨壓痛： - -/+ LN/肝、脾大肝、脾大： -/+ -/+ 少數(shù)有脾大少數(shù)有脾大-/+ R.C : N N N 有核有核RBC： 幼稚幼稚C： 無無 + 無無 無無（外周血）（外周血） AA MDS AL PNH惡組惡組骨髓：三系骨髓：三系 病態(tài)造血病態(tài)造血 白血病白血病C 紅紅 系系C 異形組異形組織細胞織細胞蔗糖蔗糖Test:： Hams test： 治療原則治療原則 病因治療病因治療 支持療法支持療法 輸血、輸血小板、輸血、輸血小板、 抗感染抗感染 造血生長因子應(yīng)用造血生長因子應(yīng)用 促進骨髓造血功能恢復(fù)的各種措施促進骨髓造血功能恢復(fù)的各種措施 雄激素雄激素 免疫抑制劑：免疫抑制劑

8、： 環(huán)胞素、抗淋巴細胞免疫球蛋白環(huán)胞素、抗淋巴細胞免疫球蛋白 異基因造血干細胞移植異基因造血干細胞移植分型治療 重型AA：異基因造血干細胞移植異基因造血干細胞移植 ALG/ATG+CsA大劑量甲潑尼龍， 雄激素，支持對癥治療。 慢性AA：雄激素，+CsA，支持治療治療措施治療措施一、去除可能的病因：避免接觸(使用) 抑制骨髓造血或影響血小板功能 藥物（化合物）二、支持及對癥治療 （一）注意個人衛(wèi)生、特別皮膚、 口腔、肛周衛(wèi)生，當 ANC0.5109/L時，應(yīng)采取 保護隔離以預(yù)防感染。 （二）控制感染： 1、選用適當抗生素（用前做細菌 培養(yǎng)+藥敏）， 2、粒（粒-巨噬）細胞生長刺激 因子（G-C

9、SF或GM-CSF）， 3、靜滴IVIG 150mg/(kg.d)，或 4瓶/d。 （三）Hb60g/L輸同型濃縮紅細胞（四）止血：主要是輸注同血型的濃縮 血小板（指征是Plt20109/L 但出血明顯）。鼻出血可局部填塞止血。(五)、造血生長因子 包括促紅細胞生成素(EPO) 、粒細胞刺激因子(G-CSF) 促血小板生成素(TPO)等。主要用于重型AA，用于免疫 抑制劑同時或以后，以促進血象 恢復(fù)，是重型AA必不可少的支持 治療。三、促進骨髓造血功能恢復(fù)的各種措施促進骨髓造血功能恢復(fù)的各種措施 (一)雄激素：用法： 如司坦唑（康力龍） ：2mg tid， 或達那唑（Dananzol）：0.2

10、 tid療程：不少于3個月，3個月取得療效后減量， 過早停藥很快復(fù)發(fā)副作用：注意其肝損害常同時予護肝治療。適應(yīng)征：慢性慢性AA主藥 也用于重型AA。(二)免疫抑制劑1. 環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素A(cyclosporine A,CSA)： 治療再障的一線藥物治療再障的一線藥物 適應(yīng)征: 常與雄激素聯(lián)合用于治療 慢性再障、也用于重型A A 。 機制：機制： 1.抑制抑制T細胞生成白細胞介素細胞生成白細胞介素2和和干擾素，干擾素，從而促進造血干、祖細胞生長。從而促進造血干、祖細胞生長。 有效率有效率: 達達50%60%。 副作用副作用: 有齒齦增生、肝腎功能損害、有齒齦增生、肝腎功能損害、多毛、肌肉震顫、

11、高血壓多毛、肌肉震顫、高血壓 2. 抗胸腺球蛋白抗胸腺球蛋白(ALG)和抗和抗淋巴細胞球蛋白淋巴細胞球蛋白( ATG) 適用：適用：無合適供髓者的重型無合適供髓者的重型再障。再障。 劑量劑量： 馬馬ALG一般為一般為1015 mgkg-1d-1 兔兔ALG為為2.5-4 mgkg-1d-1, 豬豬ALG（ATG）為）為1520 mgkg-1d-1, 5天為一療程。天為一療程。治療有效率：約為治療有效率：約為30%70% 副作用副作用：有過敏反應(yīng)、發(fā)熱、寒顫：有過敏反應(yīng)、發(fā)熱、寒顫 血小板下降、血壓變化血小板下降、血壓變化(三)、 造血干細胞移植 主要用于重型AA。適用于40 歲且有HLA相合供

12、者。最好在患 者未接受輸血、沒有發(fā)生感染之 前早期應(yīng)用。 其它:中醫(yī)中藥。 大劑量免疫球蛋白大劑量免疫球蛋白治療策略治療策略 慢性再障慢性再障 重型再障重型再障 雄激素雄激素+CSA 異體造血干細胞移植異體造血干細胞移植 輔以中藥治療輔以中藥治療 或或抗淋巴細胞球蛋白抗淋巴細胞球蛋白 +CSA+造血生長因子造血生長因子.預(yù)后預(yù)后再障的預(yù)后與其類型有關(guān)。再障的預(yù)后與其類型有關(guān)。 重型和非常重型重型和非常重型AA治療困難，死治療困難，死亡率高，多于發(fā)病一年內(nèi)死亡，顱亡率高，多于發(fā)病一年內(nèi)死亡，顱內(nèi)出血和嚴重感染是最常見死因。內(nèi)出血和嚴重感染是最常見死因。 慢性再障經(jīng)積極治療后約有慢性再障經(jīng)積極治療后約有30%50%的