心臟病人非心臟手術(shù)術(shù)前評估與處理參考模板

1、【原創(chuàng)】二 心臟疾患病人接受腹部外科手術(shù)的病人，心血管系統(tǒng)都面臨著來自手術(shù)和麻醉及其并發(fā)癥的危害。這些危害主要是對心肌收縮性和呼吸的抑制，以及在血壓、心室充盈壓、血容量及自主神經(jīng)系統(tǒng)活動等方面的波動。在前次手術(shù)時心臟病人心功能處于代償狀態(tài)，但在再剖腹術(shù)期間則可能難以承受負(fù)擔(dān)而發(fā)生心衰、心肌缺血及心律失常。近年來，對心臟疾患如冠心病、瓣膜病、心律失常等的治療技術(shù)長足的進(jìn)步，及對術(shù)前心功能估計水平提高，對心臟病人接受腹部手術(shù)有很大幫助。有關(guān)心律失常、高血壓病的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理將有另節(jié)論述。（一）術(shù)前估計前次手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行全面的體格檢查以了解心臟的功能狀態(tài)，包括平時活動能力、有無心衰的

2、早期表現(xiàn)、有無高血壓、心絞痛、心肌梗死病史。仔細(xì)分析胸部X片、心電圖、超聲心動圖等，以了解心胸的比值、有無心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改變。若有心導(dǎo)管檢查和心血管造影資料，則可進(jìn)一步了解肺動脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓、右心壓力、心排血量等情況以判定心血管病變的程度、范圍以及對心臟功能的影響，必要時請內(nèi)科或麻醉科醫(yī)師會診。會診的目的不應(yīng)該是要求內(nèi)科和麻醉醫(yī)師來判斷病人能否耐受手術(shù)，而是僅僅要求他們協(xié)助來消除或盡可能減少因手術(shù)而可能誘發(fā)的心衰、心梗和心律失常的危險，使病人安全渡過手術(shù)和手術(shù)后期。病人是否需要進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)由外科醫(yī)師自已決定。臨床上常用紐約心臟病學(xué)會的分類綜合判定病人對手術(shù)的耐受能力，見表

3、2-1。表2-1 心臟功能分級級制 特征 1級 患心臟病，但體力活動不受限，日常生活完全無癥狀2級 患心臟病，體力活動輕度受限，安靜時無癥狀，日常生活中感到疲倦、心悸、氣短、胸痛3級 患心臟病，體力活動相當(dāng)受限，安靜時無癥狀，輕活動則感到疲倦、心悸、氣短、胸痛4級 患心臟病，稍活動時即出現(xiàn)癥狀，安靜時亦有心功能不全、胸痛，體力活動時這些癥狀加重心臟功能1、2級病人可能按期施行擇期手術(shù)，心功能3級病人須經(jīng)過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備和精心治療，使心功能改善后，或在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下施行手術(shù)，心功能4級病人僅許施行搶救生命的緊急手術(shù)。作為圍手術(shù)期預(yù)測心臟合并癥的指標(biāo)稱為Goldman心臟危險指數(shù)(CaridiacRi

4、sk Index), 有實用價值，見表2-2。表2-2 術(shù)前預(yù)測危險指數(shù)因 素 分?jǐn)?shù) 第三心音奔馬律或頸靜脈怒張 116個月內(nèi)的心肌梗死 101分鐘室性早搏5次 7術(shù)前心電圖示心律失常 7年齡60歲 5急癥手術(shù) 4胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)或靠近主動脈手術(shù) 3嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄 3一般內(nèi)科實驗室檢查不正常 3PaO28.0kPa或PaCO26.7kPaK+3.0mmol/L，或HCO3-20mmol/LBUN17.85mmol/L或Cr265mol/LALP異常，有慢性肝病體征或因心臟病以外的原因長期臥床級：05分，級：612分，級：1325分，級：26分或更多級者危險性很小，級者危險性增加5%，級者非致

5、命性心臟合并癥上升為22%，級者非致命心臟合并癥為22%，另加心臟疾病引起死亡占56%。有實驗室檢查指標(biāo)不正常，增加危險指數(shù)。（二）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前除一般準(zhǔn)備外，尚需針對所患心臟疾病進(jìn)行特殊準(zhǔn)備。(1)治療心力衰竭時要注意以下兩點：足量補(bǔ)鉀，可能時術(shù)前停用利尿劑23d；預(yù)防洋地黃中毒。減少強(qiáng)心藥物與麻醉藥之間的相互加強(qiáng)干擾作用，最好在術(shù)前2448h停用，以便術(shù)中根據(jù)情況使用。(2)長期應(yīng)用受體阻滯劑如心得安等藥物，若突然停用可使原來藥物降低了的心肌耗氧量驟增，加重或誘發(fā)心絞痛、心?；蛐穆墒С＃蕬?yīng)服至手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后應(yīng)早再給藥。(3)心律失常的手術(shù)前準(zhǔn)備見本節(jié)第三部分。(4)高血壓病的術(shù)前準(zhǔn)備見本節(jié)

6、第四部分。(5)瓣膜性心臟病人面臨著潛在危險的心衰、感染、心動過速和栓塞，對較大手術(shù)耐受力降低，術(shù)前應(yīng)預(yù)以控制，努力糾正心衰。對應(yīng)用抗凝藥物者在術(shù)前29d暫停使用，并能使凝血酶原時間矯正到正常值20%以內(nèi)。應(yīng)用抗生素預(yù)防上呼吸道感染。（三）術(shù)中處理無論是急癥或擇期腹部手術(shù)，最好在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)，并與內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師協(xié)同監(jiān)護(hù)，以便能得到及時治療，以安全度過手術(shù)，充分止痛，給氧，輸液量不宜過快過多。（四）術(shù)后處理由于原有心臟疾病和腹部病變，加上麻醉、再剖腹術(shù)創(chuàng)傷、出血、低血壓、補(bǔ)液不當(dāng)及水電失衡等，可引起病情突然變化。因此，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用心電臨護(hù)，嚴(yán)格記錄出入量。要防止病人麻醉蘇醒后躁動。鎮(zhèn)靜劑

7、應(yīng)選用有擴(kuò)冠作用的嗎啡或罌粟堿，在容量足夠的前提下用硝酸甘油持續(xù)靜滴。術(shù)后可根據(jù)血生化檢查結(jié)果，調(diào)節(jié)輸液質(zhì)量和速度。術(shù)后充分供氧，保持呼吸道通暢，肥胖病人應(yīng)采用斜坡臥位，以免發(fā)生呼吸受限。營養(yǎng)和應(yīng)用抗生素抗感染同樣不容忽視。（五）術(shù)后常見的并發(fā)癥1.心律失常 術(shù)后常見有竇性心動過速。首先查明發(fā)生的原因，如手術(shù)創(chuàng)傷、發(fā)熱、疼痛、低血容量、低血鉀等給予對癥處理。如能控制術(shù)后心率在80100次/min即可，一般房性心律失常可用異搏定，室上性心動過速可用洋地黃，室性心律失?？上扔美嗫ㄒ蚧蚵穆?，還應(yīng)注意血鉀是否偏低。2.心力衰竭 多見于原有心臟病病人，術(shù)后易發(fā)生低排血量綜合征。如果出現(xiàn)心律增快，能除

8、外發(fā)熱、低血容量等因素、伴脈壓縮小、尿少并可能聽到第三心音，提示心力衰竭。心衰以左心衰為主，右心衰較少并出現(xiàn)較晚。除上述表現(xiàn)外，病人可有嚴(yán)重的呼吸困難，煩躁不安、雙肺濕性羅音、大量粉紅色泡沫樣痰等。若不及時處理，短時間內(nèi)可死亡。處理時，應(yīng)立即：停止快速輸液；取坐位，雙下肢垂于床下；注射強(qiáng)利尿藥如速尿2040mg；高壓高流量給氧加酒精濕化，給氧量68L/min；鎮(zhèn)靜：用嘜啶100mg肌注或嗎啡10mg皮下注射；上述治療無效時，可用硝普鈉或酚妥拉明靜滴，前者劑量8400g/min，后者0.12mg/min注意防止低血壓；快速洋地黃制劑0.20.4mg靜注，加強(qiáng)心肌收縮力。心衰一旦控制，不需用強(qiáng)心藥

9、維持，亦不需長期控制水鹽攝入。三 心律失常的圍手術(shù)期處理心律失常是最常見的心臟疾病之一。病人多是長期患病，由于長期的心臟病損及治療藥物的影響，造成的全身多臟器的損害，使病人對手術(shù)的耐受力減低，術(shù)中及術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。如何對其進(jìn)行圍手術(shù)期處理，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。（一）心律失常的發(fā)生率和手術(shù)危險性在圍手術(shù)期，心律失常的總發(fā)生率為18%84%。非心臟疾患的病人，心律失常的發(fā)生率為16%，需治療的嚴(yán)重心律失常為0.7%。而有心臟病史者32%發(fā)生心律失常，嚴(yán)重心律失常率占3%。在心律失常中，室性心動過速、室撲、室顫及完全性房室傳導(dǎo)阻滯被認(rèn)為是致命性的?？焖傩苑款?、陣發(fā)性室上性心動過速、病竇綜合征并伴有

10、明顯的血流動力學(xué)障礙及心功能不全者手術(shù)是禁忌的。（二）術(shù)前常用檢查及臨床意義 下述的檢查方法應(yīng)在前次手術(shù)前進(jìn)行。再剖腹術(shù)病人合并心律失常的診斷多在前次手術(shù)前已經(jīng)明確，主要應(yīng)考慮合并心律失常的治療。由于再手術(shù)的連續(xù)打擊，有些病人也可誘發(fā)心律失常。1.一般檢查 根據(jù)病人的心臟情況及手術(shù)大小，詳細(xì)詢問病史，如胸悶、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛及浮腫等病史；既往史要注意有無冠心病、高血壓病、糖尿病及心律失常史。詢問用藥情況，特別是洋地黃類藥物及抗心律失常藥物的用藥劑量、持續(xù)時間。進(jìn)行仔細(xì)的體格體檢，血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)及肝、腎功能等實驗室檢查應(yīng)列為常規(guī)。拍胸部X片、心電圖及肺功能檢查。靜息心電圖

11、是篩選心律失常的最簡便的方法，常常發(fā)現(xiàn)一些有臨床意義的心律失常和心臟缺血性改變。2.特殊檢查 如經(jīng)一般檢查發(fā)現(xiàn)一些診斷線索而又不能確診時，可做如下檢查以明確診斷或請?？漆t(yī)師協(xié)助診斷。(1)運動負(fù)荷心電圖：作為冠心病的篩選很有價值。進(jìn)行運動負(fù)荷時，心律失常發(fā)生率可增加。在沒有心臟病的老人中，由于運動負(fù)荷可出現(xiàn)4%的無癥狀性室性早搏，但猝死率不增加，對手術(shù)無影響。然而有器質(zhì)性心臟病的心律失?？墒购蠊麗夯＿\動負(fù)荷試驗陽性提示冠心病的存在，應(yīng)引起術(shù)者的警惕，注意術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)前、術(shù)后的處理。(2)動態(tài)心電圖（Holter)：本檢查可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心律失常及無癥狀心肌缺血。對心臟病及心律失常的診斷有價值。(

12、3)超聲心動圖檢查：該檢查可觀察心臟的大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)，對心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病具有診斷價值，對確定診斷及治療方案、幫助判斷預(yù)后均有價值。（三）誘發(fā)因素1.缺氧和二氧化碳潴留 這是手術(shù)后發(fā)生心律失常最常見的原因之一。術(shù)后造成缺氧和二氧化碳潴留的原因主要有：吸入氧氣濃度偏低；肺部感染、氣道不暢、支氣管痙攣等肺部疾患；貧血或血液成分過稀；心排出量降低等。2.血壓波動 血壓升高可增加心臟負(fù)擔(dān)，易發(fā)生室性心律失常；低血壓時可由于組織灌流不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒，內(nèi)源性兒茶酚胺增高，在心肌缺氧的基礎(chǔ)上，造成心律失常。3.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀血癥、低血鎂、酸中毒等，使病人的心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，誘

13、發(fā)心律失常。4.其它因素 與腹部外科有關(guān)的主要有手術(shù)創(chuàng)傷和原有心臟疾患長期服用洋地黃等藥物的影響。低溫也可使心臟的傳導(dǎo)速度受影響，心臟的應(yīng)激性恢復(fù)不均勻發(fā)生心律失常。這正是再剖腹術(shù)后病人的保暖的原因所在。（四）常見心律失常及處理處理原則：臨床上對心律失常治療決定與否，主要取決于該心律失常對血流動力學(xué)的擾亂程度；心律失常的發(fā)生和持續(xù)時間；心臟病變的嚴(yán)重程度。需緊急處理的心律失常是那些嚴(yán)重心血管病變、心功能不全和對血流動力學(xué)有嚴(yán)重影響的病變。1.室性早搏 常見，可因情緒激動、精神緊張、過度疲勞、吸煙、飲酒等因素誘發(fā)。外科手術(shù)病人術(shù)前緊張、焦慮、憂愁等可出現(xiàn)，而非心臟病所致。但臨床上以缺血性心臟病、

14、心肌病、心肌炎、瓣膜病等為常見。根據(jù)室早的頻度、類型不同而臨床癥狀不同。頻發(fā)性、多源性室早臨床癥狀多較明顯，病人可有心悸、胸悶、頭暈等癥狀。依據(jù)心電圖可明確診斷；頻發(fā)室早（6次/min）或成對、多源性、R-on-T等或由運動負(fù)荷所致頻度增加時，有導(dǎo)致室速、室顫的可能，這種心律失常是危險性的，應(yīng)積極給予處理，必要時可請?？漆t(yī)師會診協(xié)助處理，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行基礎(chǔ)疾病和原因的檢查，給予適當(dāng)?shù)闹委煟藭r手術(shù)除非萬不得已應(yīng)延期進(jìn)行。2.陣發(fā)性室上性心動過速 常見無器質(zhì)性心臟病病人。器質(zhì)性心臟病有風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢性心臟病、心肌病及預(yù)激綜合征（WPW)病人。臨床上以突然發(fā)作與突然終止為特征，心率常在1

15、60220次/min，心律規(guī)整，病人有胸悶、心慌、頭暈，發(fā)作時間較長者血壓可下降，有基礎(chǔ)心臟病者可誘發(fā)心力衰竭或心絞痛發(fā)作，治療方法有：刺激迷走神經(jīng)法如吸氣后屏氣，再用力作呼氣動作；刺激咽后壁使之惡心、作嘔，頸動脈竇刺激法，壓迫眼球法；藥物可選用：維拉帕米、普羅帕酮、TP及乙胺碘呋酮等。非器質(zhì)性心臟病者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后方可考慮手術(shù)，而器質(zhì)性心臟病者應(yīng)針對病因進(jìn)行治療。3.室性心動過速 指頻率100次/min的伴有至少連續(xù)3個以上的室性早搏，多見于器質(zhì)性心臟病病人，亦可發(fā)生于健康人、非器質(zhì)性心臟病者，屬低度危險，預(yù)后良好，一般可耐受手術(shù)，而器質(zhì)性心臟病者或伴有左室功能低下的病人多不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷，

16、需經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療后，方可決定是否手術(shù)治療。如決定手術(shù)，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，術(shù)前積極治療及術(shù)后妥善處理，否則可發(fā)生致命性的心律失常。4.心房纖顫 據(jù)統(tǒng)計60歲以上老年病人，可見1%發(fā)生房顫，器質(zhì)性心臟病人多見于風(fēng)心病二尖瓣病變、冠心病、心肌病、甲亢等。有引起心房內(nèi)血栓和因血栓脫落引起栓塞的可能。心房內(nèi)血栓的診斷可依據(jù)超聲心動圖檢查，以食管超聲法為最好。房顫病人每年有4%6%發(fā)生動脈栓塞的可能，常需抗凝治療，但抗凝治療的病人術(shù)中、術(shù)后出血量增加，故術(shù)前需停用抗凝劑，維生素有對抗華法令的作用，必要時可給予維生素K，防止術(shù)中術(shù)后出血。如心室率100次/min的房顫，如心功能正常，一般可耐受手術(shù)，否則應(yīng)行糾

17、正房顫和待心功能恢復(fù)后方可手術(shù)，常用藥物可給予西地蘭及受體阻滯劑。5.心動過緩性心律失常 許多老年人即使沒有心臟病基礎(chǔ)，也可出現(xiàn)竇性心動過緩。如心率50次/min，不伴有因心動過緩所致的頭暈、黑蒙、乏力等癥狀，一般可耐受手術(shù)。服用地戈辛、受體阻滯劑和其它抗心律失常藥物可導(dǎo)致心動過緩。若為藥物所致，應(yīng)停藥觀察，必要時可用阿托品、654-2以提高竇性心率。病竇綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯多見于器質(zhì)性心臟病病人。°房室傳導(dǎo)阻滯一般不需處理。病竇綜合征和°以上的房室傳導(dǎo)阻滯，如伴有黑蒙、暈厥等，常需藥物治療或安置心臟起搏器，擇期手術(shù)經(jīng)以上治療后方可決定，急癥手術(shù)可安置臨時心臟起搏器，要了解

18、起搏器的類型和功能，術(shù)中使用電刀時，有可能引起起搏器程序改變或起搏失靈，有必要請專業(yè)醫(yī)師術(shù)中監(jiān)護(hù)，以監(jiān)測起搏器功能。（四）術(shù)前用藥的影響 術(shù)前為了治療心律失常、控制心衰，常用的一些藥物對手術(shù)和麻醉有一定影響。特別是老年人血清白蛋白低，增加單一抗心律失常藥物時，其藥理作用易出現(xiàn)。如心得安、利多卡因其血漿清除率不依賴于單一藥物的血漿濃度時，易出現(xiàn)副作用?？剐穆墒СＫ幬?，由于分布容積變化則排出的半衰期也隨之變化。半衰期延長時，體內(nèi)藥物儲積增加，易發(fā)生中毒。因肝、腎生理機(jī)能下降或合并肝、腎疾患者，抗心律失常藥物的清除率也隨之下降。如地戈辛、普魯卡因酰胺、奎尼丁、氨酰心安等水溶性受體阻滯劑從腎臟排出的藥物清除率下降，由于肝代謝機(jī)能低下，如利多卡因、心得安等脂溶性受體阻滯劑的清除率亦下降。（五）術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測1.術(shù)中監(jiān)測 根據(jù)手術(shù)的種類、范圍及心臟情況術(shù)中給予必要的監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)測已被普遍采用，特別對于心律失常、心肌缺血的監(jiān)測很有價值。心律失常是麻醉、術(shù)中較常見的嚴(yán)重問題，特別是在心功能差者及術(shù)前有心律失常史者，麻醉中出現(xiàn)心律失常往往是由于麻醉淺、心肌缺氧及二氧化碳潴留，或手術(shù)刺激所致。心律失常影響心排血量，低血壓下增加心肌耗氧量及降低冠狀動脈血流量，嚴(yán)重者可危及病人生命。手術(shù)過程中如出現(xiàn)竇性心動過速或偶發(fā)室性早搏，一般不需要處理。如多發(fā)、多源性早搏或短暫室速則應(yīng)立即給予利