北醫(yī)李睿醫(yī)學(xué)考研跟骨骨折的診斷及處理

1、許多跟骨骨折病例均會出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬，并導(dǎo)致功能嚴(yán)重受損。通常，通過X線檢查即可對跟骨骨折進(jìn)行診斷，而CT掃描的診斷準(zhǔn)確性更高。在過去的歲月里，跟骨骨折的病理生理學(xué)和手術(shù)治療技術(shù)已取得了長足的進(jìn)步，但學(xué)術(shù)界仍在非手術(shù)治療或有限切開復(fù)位和內(nèi)固定方面存在爭論。毫無疑問，微創(chuàng)技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)和術(shù)中三維透視技術(shù)將極大提高骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性和術(shù)中對軟組織的損傷。基于此，來自西班牙馬拉加大學(xué)的Enrique Guerado等對既往文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述和分析，相關(guān)內(nèi)容發(fā)表于最近的injury上，現(xiàn)將全文翻譯如下：在過去的歲月里，得益于數(shù)字化X線攝片技術(shù)的發(fā)展，尤其是CT掃描的出現(xiàn)，已使我們對跟骨骨折的生理病

2、理進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸獲得了深入的了解。時至今日，已經(jīng)開發(fā)出了許多骨科內(nèi)固定材料，但學(xué)術(shù)界在跟骨骨折的手術(shù)（有限開放復(fù)位+內(nèi)固定，ORIF）和非手術(shù)治療的優(yōu)劣上，仍存在廣泛的爭議。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和對微創(chuàng)手術(shù)理念的理解，跟骨骨折手術(shù)治療的預(yù)后已獲得了極大的改善，但許多病例中仍無法避免距下關(guān)節(jié)僵硬的出現(xiàn)。跟骨解剖非常復(fù)雜，在三維上，存在多條關(guān)節(jié)軸線（圖1）。跟骨后關(guān)節(jié)面呈凸起狀，并向后內(nèi)側(cè)傾斜以支撐距骨體。前、中關(guān)節(jié)面則呈扁平狀，分別支撐距骨頭和頸部。載距突位于前中關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)，為一堅(jiān)硬的骨性凸起，在進(jìn)行內(nèi)固定時，是理想的螺釘擰入位點(diǎn)（圖2和3）。圖1 跟骨后面觀（如圖所示，在三維空間中，包括跟骨結(jié)節(jié)、

3、距下關(guān)節(jié)和跟骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的軸線走行方向各異。a: 跟骨結(jié)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；f: 跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面；g: 載距突；k: 外側(cè)皮質(zhì)；m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。）圖2 跟骨內(nèi)側(cè)面觀。載距突把持住內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，并通過三角韌帶（虛線）與內(nèi)踝（實(shí)線）相連。發(fā)生跟骨骨折后，載距突及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面通常會與跟骨體分離，但在三角韌帶作用下，仍可保持與脛骨的貼附。拇長屈肌腱走行于載距突下方的溝槽中，發(fā)生骨折時此溝槽可能會裂開而使肌腱嵌入骨折端。當(dāng)骨折涉及跗骨竇時，可使走行其間的脛后神經(jīng)血管束發(fā)生損傷。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；d: 距下關(guān)節(jié)后部；f: 跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的中間關(guān)節(jié)面；g: 載距突；h: 拇長屈肌腱溝；

4、m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。圖3 跟骨外側(cè)面觀。骨間韌帶止于跗骨竇的更偏內(nèi)側(cè)部分，從而將關(guān)節(jié)面分為內(nèi)側(cè)面和前部，在采用外側(cè)入路時，由于韌帶的阻擋將很難顯露載距突區(qū)域。若不切除部分骨間韌帶，及時采用外側(cè)延長切口，也很難在直視下復(fù)位載距突區(qū)的關(guān)節(jié)面。跗骨竇位于跗骨溝的外側(cè)區(qū)域（箭頭），跗骨溝將跟骨結(jié)節(jié)與前凸分隔開，同時也是前側(cè)和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的分界。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關(guān)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；e: 跗骨竇；f: 跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的中間面；f: 跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)面；i: 骨間韌帶；k: 外側(cè)皮質(zhì)。跟骨后關(guān)節(jié)面和更為復(fù)雜的前、中關(guān)節(jié)面之間存在一個凹陷，為骨間韌帶的止點(diǎn)。此凹陷的外側(cè)部構(gòu)成了跗

5、骨竇的底部（圖3和4）。圖4 跟骨上面觀。從上面觀很難看出3個關(guān)節(jié)面的走行方向。由于骨間韌帶的阻擋，在采用外側(cè)入路時將很難顯露內(nèi)側(cè)和前部關(guān)節(jié)面，這2個關(guān)節(jié)面將構(gòu)成跗骨竇的內(nèi)側(cè)壁。圖中的箭頭標(biāo)示的是跗骨竇，只有在部分切除骨間韌帶后才能進(jìn)行顯露。nn線表示主要骨折線，以此為界，將整個骨折分為前內(nèi)側(cè)骨折塊和后外側(cè)骨折塊，前者包括前、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面、載距突，通常還包括后關(guān)節(jié)面的極內(nèi)側(cè)部；后者包括跟骨結(jié)節(jié)、外側(cè)壁和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關(guān)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；e: 跗骨竇；f: 跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的中間面；f: 跟骨-距骨頭關(guān)節(jié)的前面；g: 載距突；i: 骨間韌帶；k: 外

6、側(cè)皮質(zhì)；m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)； nn: 主要骨折線。距下關(guān)節(jié)的后部主要與足的內(nèi)外翻運(yùn)動關(guān)。當(dāng)距下關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻時，可使中足關(guān)節(jié)處于鎖定狀態(tài)，這在步態(tài)循環(huán)中是非常重要的一環(huán)。所以，跟骨骨折的手術(shù)治療中，在三維上重建整個跟骨結(jié)構(gòu)將是整個手術(shù)的核心。診斷臨床評價腫脹和畸形是最具診斷價值的癥狀和體征。手術(shù)前必須對軟組織情況進(jìn)行全面細(xì)致的評估，以避免在手術(shù)治療后出現(xiàn)皮膚相關(guān)并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的發(fā)生率可高達(dá)43%。在移位性骨折病例中，局部皮膚出現(xiàn)張力性水泡非常常見，若水泡內(nèi)為清澈的液體，皮膚切口選擇在此區(qū)域?qū)⑹前踩?。若為血性液，則提示軟組織損傷嚴(yán)重?，F(xiàn)已開發(fā)出專門的周期性水腫泵，可通過主

7、動運(yùn)動和加壓促進(jìn)水腫的消退。但仍應(yīng)待局部皮膚出現(xiàn)明顯皺褶（皺褶測試）后，在考慮進(jìn)行手術(shù)治療。X線。影像學(xué)評估是正確診斷的基礎(chǔ)，可有效指導(dǎo)臨床治療。跟骨骨折的X線評估主要包括對側(cè)位片和軸位片的測量。1. 側(cè)位像。在側(cè)位片上有2個非常重要的影像學(xué)標(biāo)記（圖5）Böhlers角：評價跟骨高度和關(guān)節(jié)壓縮情況；Gissanes角：評價跟骨前、中和后關(guān)節(jié)面的相對位置改變。圖5 跟骨外側(cè)面觀。距骨位于跟骨上方，在承受暴力時其底部可撞擊跟骨形成骨折。Böhlers角代表了跟骨的高度和關(guān)節(jié)的壓縮程度，正常值為25°-40°。Gissanes角反映了前、中和后關(guān)節(jié)面的位置關(guān)系

8、，正常值為120°-145°。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關(guān)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；e: 跗骨竇；j: 距骨突；k: 外側(cè)皮質(zhì)。2.軸位片。主要用于評價跟骨外翻畸形程度、寬度、后關(guān)節(jié)面的塌陷及與跗骨竇的相對位置。但其可靠性不如CT掃描。CT掃描CT掃描是迄今為止最為準(zhǔn)確的跟骨骨折診斷技術(shù)，可準(zhǔn)確測量Bhler角度，而后者的壓縮與跟骨骨折的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。應(yīng)仔細(xì)觀察所有層面的CT掃描影響，軸位像將有助于對跟骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)和跗骨竇的判斷；矢狀位影像則可對載距突和距下關(guān)節(jié)進(jìn)行評估；而通過冠狀位影像，則可測量跟骨寬度，并判斷距下關(guān)節(jié)是否存在撞擊、粉碎和移位，將有助于

9、跟骨后關(guān)節(jié)面的評估（圖6和7）。而CT三維重建則可清楚反映骨折的總體模型，但需要注意的是，三維重建圖像有可能縮小骨折線的寬度，從而對骨折的移位程度產(chǎn)生誤判，所以需要結(jié)合三視角的重建圖像進(jìn)行綜合判斷（圖8）。圖6 跟骨骨折的矢狀面CT掃描圖片圖7 同一患者的冠狀面CT圖像圖8 同一患者的CT三維重建圖像骨折模型在完成軟組織評估和影像學(xué)檢查后，需對跟骨骨折模型進(jìn)行判斷。關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折通常由跟骨瞬間承受暴力負(fù)荷引起，而具體的骨折模型則取決于致傷力矩通過足和距下關(guān)節(jié)的位置、承受應(yīng)力的大小及骨的質(zhì)量。Essex-Lopresti通過研究證實(shí)，跟骨骨折后，距骨在冠狀面上的下中部和外側(cè)突均將侵入Gissan

10、es角。雖然這一結(jié)果仍無法對跟骨骨折模型進(jìn)行簡化，但意味著跟骨骨折后將產(chǎn)生前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)2大骨折塊，可根據(jù)“主要骨折線”對其進(jìn)行劃分（圖4和9）1.前內(nèi)側(cè)骨折塊。由前、中關(guān)節(jié)面、跗骨竇和部分跟骨后關(guān)節(jié)面構(gòu)成。由于骨間韌帶和三角韌帶的作用，此骨折塊多于距骨和內(nèi)踝相連，位置較為恒定。2.后外側(cè)骨折塊。包括了跟骨結(jié)節(jié)、外側(cè)壁和部分后關(guān)節(jié)面。此骨折塊多與跟腱相連，由于跟腱的牽拉作用而處于內(nèi)翻位置。圖9 跟骨骨折的發(fā)生機(jī)制部分學(xué)者曾假設(shè)，跟骨骨折后會產(chǎn)生2條主要骨折線。1條通過Gissanes角直至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，而另1條則通過跟骨的前關(guān)節(jié)面。而涉及跟骰關(guān)節(jié)的跟骨骨折，其預(yù)后更差?；诖?，跟骨骨折后可產(chǎn)生多條

11、“主要骨折線”，也意味著還存在著其他的跟骨骨折模型，包括因跟骨結(jié)節(jié)背側(cè)和后關(guān)節(jié)面撕脫而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)外“舌瓣樣”骨折等。后者多因跟腱的牽拉作用而產(chǎn)生。若外側(cè)壁發(fā)生移位，將會在穿鞋或進(jìn)行類似動作時與外踝產(chǎn)生撞擊。而Böhlers角的丟失則會導(dǎo)致創(chuàng)傷性扁平足。骨折分型目前已有多種跟骨骨折分型系統(tǒng)，但從本質(zhì)上仍可將其分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折2型。關(guān)節(jié)外骨折極少涉及跟骨前凸部，多發(fā)生于跟骨結(jié)節(jié)區(qū)。Essex-Lopresti分型是最早出現(xiàn)的分型系統(tǒng)，將跟骨骨折分為舌瓣樣骨折和關(guān)節(jié)壓縮型骨折2型，一直沿用至今。而其他一些分型系統(tǒng)，包括Letournel分型、AO-OTA分型（Arbeitsgemei

12、nschaft für Osteosynthesefragen-Orthopaedic Trauma Association）和AOFAS分型（the American Orthopaedic Foot and Ankle Society）等，則受限于觀察者內(nèi)在可靠性和可重復(fù)性，而一直存在爭議。Sanders系統(tǒng)主要根據(jù)跟骨的冠狀面CT掃描圖像進(jìn)行預(yù)后分型，但僅適用于涉及跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折。根據(jù)此分型，后關(guān)節(jié)面的粉碎程度愈重則骨折預(yù)后愈差。Sanders分型系統(tǒng)僅考慮了冠狀面的情況，而沒有涉及其他平面上的骨折情況，所以有可能低估整個骨折的復(fù)雜性。同時也沒有考慮骨折塊的移位、軟骨損傷程

13、度以及軟組織和韌帶的嵌頓情況等。但根據(jù)Regazzoni的報(bào)道，Sanders分型的預(yù)后價值要優(yōu)于其他系統(tǒng)。事實(shí)上，尚無一個分型系統(tǒng)適用于全部跟骨骨折病例，畢竟跟骨骨折可能涉及前、中、后3個關(guān)節(jié)面和跟骨體部的三維形態(tài)的改變，需要考慮關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外的骨折情況，及böhler角和Gissene角的改變等一系列非常復(fù)雜的變化。治療原則。跟骨骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)整個關(guān)節(jié)的形態(tài)，尤其是跟骨的高度、長度和足跟的寬度。需要注意在跟骨結(jié)節(jié)與整個關(guān)節(jié)和內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)之間存在一定的扭轉(zhuǎn)。若未能恢復(fù)這一相對位置，即使在術(shù)中解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)，仍無法使其運(yùn)動恢復(fù)正常。因此，在過去多年我們學(xué)到的最重要的理念在于，

14、在處理跟骨骨折時，必須完全恢復(fù)跟骨的三維解剖，僅僅恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面、高度、長度或軸線的其中之一或部分并不足夠，因?yàn)槿魏侮P(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面移位幅度大于1-2mm時，將使殘留軟骨承受過高的負(fù)荷，從而導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。跟骨的解剖異常同樣會影響對足外側(cè)柱的支持，降低其對體重的調(diào)節(jié)功能，同時還影響到步態(tài)中腓腸肌、比目魚肌的杠桿作用。進(jìn)而，跟骨三維解剖形態(tài)的改變會導(dǎo)致后、內(nèi)和前側(cè)關(guān)節(jié)面的方向，并使患足在不平整表面的行走和震蕩吸收功能受損。正常步態(tài)中的跟骨外傾有助于保持足部的穩(wěn)定，而骨折后出現(xiàn)的內(nèi)翻畸形則可導(dǎo)致距骨遠(yuǎn)端的半脫位和足跟脂肪墊的單側(cè)化，從而使脛后肌腱負(fù)荷過重，極大降低其在步態(tài)循環(huán)中的推離效應(yīng)。足跟寬

15、度增加將對外踝造成阻擋，同時增加鞋的磨損，所以恢復(fù)足跟的寬度也是非常重要的。足跟高度的恢復(fù)也是不容忽視的，足跟高度丟失（馬蹄足畸形）可改變距骨的傾斜角度，造成踝關(guān)節(jié)撞擊。關(guān)節(jié)外跟骨骨折內(nèi)翻畸形愈合，通過開放手術(shù)進(jìn)行矯形可獲得良好的療效。但開放矯形是否適用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例，目前尚不清楚。無論如何，精確矯正任何殘留畸形均是手術(shù)治療的一大挑戰(zhàn)。面對跟骨骨折病例時，軟組織的保護(hù)和處理也是非常重要的一環(huán)。目前所采用的手術(shù)入路和內(nèi)固定材料均對此有所考慮。同時，一系列微創(chuàng)（LIS）的、關(guān)節(jié)鏡輔助的和美容術(shù)式也應(yīng)運(yùn)而生。雖然采用上述術(shù)式或技術(shù)有可能降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但跟骨骨折病例中，皮膚損傷的風(fēng)險將

16、持續(xù)存在。非手術(shù)治療（NO)。根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果，采用閉合復(fù)位等非手術(shù)治療策略，將很難達(dá)到上述治療目的。而支持非手術(shù)治療的學(xué)者認(rèn)為，通過此方式可在緩解疼痛并保持距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能的同時，避免皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。骨折局部的腫脹可采用彈性繃帶包扎進(jìn)行處理，此時需使踝關(guān)節(jié)處于屈曲90°位置，以避免馬蹄足攣縮畸形。采用非手術(shù)治療時，應(yīng)盡早開始物理治療，以促進(jìn)所有小關(guān)節(jié)的全范圍活動。在骨折后8-12周，若經(jīng)X線檢查證實(shí)骨折已經(jīng)愈合，則可開始逐步增加負(fù)重功能訓(xùn)練?；颊咭嗫膳宕鞫ㄖ浦Ь咭灶A(yù)防足跟增寬和內(nèi)翻畸形，后者的保守治療病例中較為常見。在部分病例中，還需在手法復(fù)位的同時，通過克氏針進(jìn)行

17、牽引輔助。足跟增寬多可通過內(nèi)側(cè)和外側(cè)的加壓進(jìn)行糾正。閉合復(fù)位的效果取決于跟骨骨折的模型，在部分病例中可能無法達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。除非是X線顯示較為嚴(yán)重的跟骨骨折病例，通過非手術(shù)治療均可使患者在穿鞋時覺得較為舒適。但是，老年、吸煙、重度糖尿病、高劑量類固醇激素治療、重度血管疾病、酗酒、濫用藥物和治療依從性差的患者，并不適合接受非手術(shù)治療。手術(shù)治療（OT）。手術(shù)治療包括了閉合或小切口輔助復(fù)位外固定、有或無關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定和經(jīng)典的ORIF三種方式。采用上述任何一種術(shù)式，術(shù)中必須進(jìn)行簡單的或三維熒光透視，以確認(rèn)骨折復(fù)位和固定的效果。ORIFORIF仍是跟骨骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無法通過微創(chuàng)

18、術(shù)式復(fù)位的、伴有復(fù)雜移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例。ORIF是最好的恢復(fù)跟骨小關(guān)節(jié)正常解剖和形態(tài)的術(shù)式；但由于對軟組織損傷較重，可能增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，所以并不適用于所有病例，且多在軟組織創(chuàng)傷恢復(fù)后采用。ORIF有內(nèi)側(cè)、外側(cè)和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合等3種手術(shù)入路。外側(cè)入路（圖10）的切口長度取決于是否能確保距下關(guān)節(jié)和后外及任何前外側(cè)骨折塊的復(fù)位。但由于骨間韌帶的阻擋，采用此入路無法充分顯露內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，故而無法有效恢復(fù)跟骨內(nèi)側(cè)的解剖，若內(nèi)側(cè)骨折塊涉及跗骨竇，亦無法獲得滿意的復(fù)位。此外，在采用延長的外側(cè)切口時，還可能對局部皮膚血供造成進(jìn)一步干擾，此時可考慮增加內(nèi)側(cè)切口以復(fù)位和固定內(nèi)側(cè)的跗骨竇及骨折塊。圖10 同一

19、患者的術(shù)中情況。該患者采用了外側(cè)延長切口，術(shù)中將腓骨肌腱（箭頭）連同全厚皮瓣向上方牽開，以顯露跟骨外側(cè)皮質(zhì)、跗骨竇和距下關(guān)節(jié)，以避免損傷切緣皮膚。內(nèi)側(cè)入路已到達(dá)了廣泛的報(bào)道。其主要優(yōu)勢在于，可直接復(fù)位由主要骨折線所分割形成的內(nèi)側(cè)2大骨折塊。術(shù)中顯露脛后神經(jīng)血管束、屈肌支持帶和拇長屈肌也較為容易。但是，通過內(nèi)側(cè)入路對后或前外側(cè)骨折塊進(jìn)行操作將較為困難。聯(lián)合入路可對內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨折塊進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位。并因此而受到了許多術(shù)者的推崇。采用聯(lián)合入路小切口技術(shù)，可更好的保護(hù)軟組織，與長切口或延伸切口相比，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更低。任何開放復(fù)位病例，均有注意保持局部皮膚的血供。對跟骨骨折的固定，應(yīng)在距下關(guān)節(jié)復(fù)位和三

20、維重建整個跟骨的解剖形態(tài)后進(jìn)行?？筛鶕?jù)情況選用克氏針、拉力螺釘和鋼板等，其中也包括較新的鎖定鋼板技術(shù)?？耸厢樀墓潭ㄐЧ己茫m用于術(shù)中的臨時固定（圖10和11）。拉力螺釘多于起到支撐作用的3皮質(zhì)自體髂骨聯(lián)用。而薄型鎖定鋼板則在保證固定強(qiáng)度的同時，減少了對軟組織的干擾（圖12和13）。對于新型跟骨鎖定鋼板的報(bào)道有很多，但在其臨床預(yù)后是否優(yōu)于非鎖定鋼板上，仍存在爭議。文獻(xiàn)報(bào)道中還提到，生物可吸收內(nèi)固定材料在跟骨骨折治療上也取得了較為滿意的結(jié)果，但仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。圖11 同一患者的術(shù)中透視圖像（復(fù)位后）圖12同一患者的術(shù)中透視圖像（閉合切口前）。圖中箭頭標(biāo)示出了植骨區(qū)。該患者采用的是3皮質(zhì)

21、自體髂骨。圖13同一患者的術(shù)中透視圖像，確認(rèn)在骨折塊、鋼板和外踝間無撞擊。跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)者對跟骨內(nèi)在解剖特點(diǎn)的理解，并將螺釘安全植入骨內(nèi)，一期在獲得可靠的固定同時，完全重建跟骨的三維解剖結(jié)構(gòu)和諸關(guān)節(jié)的形態(tài)。內(nèi)植物的選擇可是多樣化的，術(shù)者可根據(jù)個人習(xí)慣和病例特點(diǎn)，選擇粗克氏針加植骨并輔以支具或石膏外固定，而選擇加壓或鎖定鋼板固定可能更好一些。在部分病例中，軟組織的保護(hù)可能會上升為主要矛盾，居時不應(yīng)使用過于突起的內(nèi)固定材料。與軟組織相關(guān)并發(fā)癥相比，筋膜室綜合癥的發(fā)生率很低，僅在低于10%的跟骨骨折病例中出現(xiàn)，但其后果將是災(zāi)難性的。一旦發(fā)生，應(yīng)盡快采用筋膜切開術(shù)進(jìn)行減壓處理。開放性骨折，

22、尤其是爆震傷病例，由于被覆軟組織損傷嚴(yán)重，稍有不慎即可能導(dǎo)致膝下截肢。即使是平民的開放骨折病例，仍應(yīng)按照類似于戰(zhàn)傷的程序進(jìn)行處理，除常規(guī)進(jìn)行清創(chuàng)和給予抗生素預(yù)防感染之外，還需盡早進(jìn)行游離皮片移植，以覆蓋骨外露區(qū)域。LIS技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于跟骨骨折病例，旨在避免傳統(tǒng)ORIF中所出現(xiàn)了傷口或軟組織相關(guān)并發(fā)癥。與之相反的是，LIS技術(shù)在關(guān)節(jié)面復(fù)位的準(zhǔn)確性方面要弱于傳統(tǒng)ORIF。而應(yīng)用于LIS技術(shù)的復(fù)位方式和方法已在文獻(xiàn)中進(jìn)行了廣泛報(bào)道。LIS復(fù)位技術(shù)將克氏針輔助牽引、皮下撬撥復(fù)位和克氏針、空心釘或外固定架聯(lián)合應(yīng)用。若按照跟骨骨折模式進(jìn)行分類，LIS技術(shù)更適用于關(guān)節(jié)外骨折病例，而對于更為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨

23、折病例，若無相關(guān)禁忌，可能仍需采用傳統(tǒng)ORIF技術(shù)進(jìn)行處理。由于非手術(shù)治療無法完全恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和重建跟骨的三維解剖結(jié)構(gòu)，而手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，對于不太嚴(yán)重的跟骨骨折病例，在保證準(zhǔn)確復(fù)位的前提下，LIS技術(shù)似乎是最佳治療選擇，可極大降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，就目前的經(jīng)驗(yàn)看，LIS技術(shù)更適用于具有非手術(shù)治療適應(yīng)證的跟骨骨折病例。當(dāng)然，隨著關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位和3D成像技術(shù)的進(jìn)步，新一代LIS技術(shù)也正在研發(fā)和論證中。圖14 經(jīng)皮螺釘固定關(guān)節(jié)外的舌瓣樣跟骨骨折。關(guān)節(jié)鏡將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于跟骨骨折的治療是一種新的嘗試，旨在獲得良好的復(fù)位和可靠的固定的同時，減少對骨折周圍軟組織的干擾。在皮下

24、置入關(guān)節(jié)鏡，可直接監(jiān)測關(guān)節(jié)面的對合情況，直至達(dá)到解剖復(fù)位。在復(fù)位距下關(guān)節(jié)時，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測可作為術(shù)中透視的補(bǔ)充，有助于距下關(guān)節(jié)、跟骨后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，尤其適于Sanders II型和AO-OTA 83-C2型跟骨骨折病例。關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)的另一適應(yīng)證是存在跟骨-腓骨撞擊的跟骨骨折病例，此類病例中，腓骨遠(yuǎn)端和跟骨外側(cè)壁間的間隙因骨折而縮小，可通過2入口關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，直接去除此間隙內(nèi)的異常骨和軟組織結(jié)構(gòu)。同時，還可根據(jù)需要進(jìn)行距下關(guān)節(jié)的松解或融合。通過這種技術(shù)，可安全而全面的觀察后距跟關(guān)節(jié)面，并較為容易地植入后側(cè)螺釘。在部分病例中，可能采用3入口技術(shù)（前外、中間和后外），以期同時觀察到跗骨竇、外側(cè)溝和后

25、距跟關(guān)節(jié)面。對于術(shù)后存在距下關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和輕度退變的病例，亦可考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理。此種處理通?？墒咕嘞玛P(guān)節(jié)的運(yùn)動功能得以改善，但患者的滿意度卻無法隨之提高。另外，完全性撕脫骨折病例也可考慮使用小切口或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。而對于接受游離皮片移植覆蓋明顯軟組織缺損的病例，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可降低對游離皮片的損傷。目前的文獻(xiàn)報(bào)道中，關(guān)節(jié)鏡輔助治療跟骨骨折已取得了非常好的短期療效，但缺乏大樣本的長期療效觀察結(jié)果。而根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)，關(guān)節(jié)鏡輔助治療技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線非常陡峭，在某些病例中需轉(zhuǎn)為經(jīng)典ORIF。自體骨或骨替代物移植由于跟骨骨折的主要特征在于距下關(guān)節(jié)的壓縮和關(guān)節(jié)面下方的骨結(jié)構(gòu)碎裂。在撬撥復(fù)位后，往

26、往會遺留較大的骨腔隙（圖11）。此時需植入自體或同種異體3皮質(zhì)髂骨或其他骨替代物進(jìn)行支撐。上述3種植骨材料的優(yōu)劣在文獻(xiàn)中已有非常多的討論。但其金標(biāo)準(zhǔn)仍是柱狀3皮質(zhì)自體骨，通過跟骨外側(cè)壁植于距下關(guān)節(jié)軟骨下骨區(qū)域。但是，在髂嵴或Gerdy結(jié)節(jié)處獲取自體骨也存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，所以有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用骨替代物填充復(fù)位后殘留的腔隙。關(guān)節(jié)融合距下關(guān)節(jié)融合可能導(dǎo)致同側(cè)踝關(guān)節(jié)發(fā)生退變，但這仍是處理跟骨骨折術(shù)后頑固性疼痛的最有效方法之一，且患者對之滿意度較高。如前所述，關(guān)節(jié)鏡下的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是非常安全的手術(shù)，且手術(shù)難度較低，尤其適于存在軟組織問題的病例。距下關(guān)節(jié)融合術(shù)可作為明顯粉碎的、關(guān)節(jié)內(nèi)Sanders IV

27、型跟骨骨折病例的初次治療方法。雖有觀點(diǎn)認(rèn)為，對于此類病例無需通過傳統(tǒng)ORIF手術(shù)恢復(fù)跟骨正常的Böhlers和Gissanes角，但另有學(xué)者認(rèn)為，面對移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例，首先實(shí)施ORIF手術(shù)可使患足獲得更好的功能和更低的傷口相關(guān)并發(fā)癥。通過ORIF會跟骨的外形、對線和高度后，還有利于后期關(guān)節(jié)融合術(shù)的實(shí)施，以期獲得更好的遠(yuǎn)期功能。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，非手術(shù)治療Sanders IV型骨折是更簡單和經(jīng)濟(jì)的治療策略，同時其并發(fā)癥的發(fā)生率也低于外科手術(shù)治療，甚至將Sanders分型的C亞型骨折作為手術(shù)治療的禁忌證，但截至至目前，尚未發(fā)現(xiàn)在骨折的嚴(yán)重性、復(fù)位的質(zhì)量和功能性預(yù)后間存在確切的關(guān)聯(lián)。根

28、據(jù)常規(guī)，在進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)時，除需維持骨的堅(jiān)強(qiáng)固定之外，還需在關(guān)節(jié)界面植入生物性骨替代物以促進(jìn)骨形成。關(guān)于距下關(guān)節(jié)融合技術(shù)的報(bào)道有很多。而微創(chuàng)或關(guān)節(jié)鏡輔助下的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)可降低發(fā)生固定螺釘位置不良的風(fēng)險，其并發(fā)癥發(fā)生率較低。同時，已有多種生物性骨替代物用于此手術(shù)，以促進(jìn)跟骨骨折的復(fù)位效率和提高復(fù)位后的穩(wěn)定性。無論作為首選手術(shù)還是作為復(fù)位后的二期手術(shù)，距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)后均需進(jìn)行1-2年的隨訪，以防出現(xiàn)跟骨骨折愈合不佳。雖然此類病例發(fā)生骨不連的幾率非常低，但在愈合不佳的病例中，將很難保持跟骨的正常對線，距跟高度、距骨-第一跖骨軸線、距骨傾斜角、距跟角等均無法與對側(cè)足保持一致，并導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)的

29、關(guān)節(jié)炎。與之相反的是，有學(xué)者對距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，相鄰的跟骰關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)并未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎征象，這提示無需同期進(jìn)行上述3關(guān)節(jié)的融合手術(shù)，雖然跟骨骨折合并同側(cè)距骨骨折，無論采取何種治療，發(fā)生距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的比例很高且需要進(jìn)行后續(xù)的關(guān)節(jié)融合手術(shù)。但在治療時，仍需恢復(fù)足跟的正常高度以保證局部負(fù)荷的功能性傳遞，前者的矯正程度與足跟局部的壓力傳導(dǎo)存在密切關(guān)聯(lián)。手術(shù)（OT）VS.非手術(shù)治療（NO)整個骨科界已對此進(jìn)行了長時間的爭論，分別支持上述2種觀點(diǎn)的研究也非常多。但通過對這些文獻(xiàn)進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，由于方法學(xué)上的缺陷，這些研究往往無法得出可信度較高的明確結(jié)論。同時，也很難對納入研究的諸

30、多患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分層分析。在手術(shù)治療方面，可能有更多的學(xué)者支持采用LIS技術(shù)。其原因在于，跟骨骨折的手術(shù)治療中，更多的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥與軟組織處理相關(guān)，而經(jīng)皮的LIS技術(shù)可有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但據(jù)我們所知，目前尚無臨床試驗(yàn)證實(shí)這一觀點(diǎn)。與之不同的是，已有與經(jīng)典ORIF相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)得以發(fā)表。這些研究均匯總于Cochrane數(shù)據(jù)庫中，其結(jié)果顯示：雖然ORIF手術(shù)的術(shù)式或入路并不相同，但這些患者均可較好的完成與傷前相同的工作，且并未出現(xiàn)患側(cè)鞋的異常磨損。另外還有其他一些研究也得出了類似的結(jié)論。但同樣如前所述，其方法學(xué)上的缺陷極大影響了這些研究的論證效力，使我們無法得出明確結(jié)論。對跟骨的手術(shù)或非手術(shù)治療進(jìn)行直接比較將會非常困難，畢竟與患者的基線、骨折模式及治療方式和技術(shù)等相關(guān)的變量非常多，尚需進(jìn)一步的界定和研究。所以，此方面的爭論可能還會持續(xù)很長一段時間。系統(tǒng)回顧我們以”跟骨“、”系統(tǒng)回顧“、”臨床試驗(yàn)“和”詢證醫(yī)學(xué)“為關(guān)鍵詞，對MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Google Scholar、the Cochran Controlled Trails Register和the Cochrane Musculoskeletal Injuries Group Trails Register等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了搜索。共檢出多篇跟骨骨折方面的