中樞系統(tǒng)膠質瘤

1、 中樞神經系統(tǒng)膠質瘤中樞神經系統(tǒng)膠質瘤新津縣人民醫(yī)院腫瘤科 概述概述膠質瘤流行現(xiàn)狀膠質瘤流行現(xiàn)狀 膠質瘤膠質瘤最常見的原發(fā)性顱內腫瘤；最常見的原發(fā)性顱內腫瘤； 近近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為 1.2% ，在老年人種尤為明顯；，在老年人種尤為明顯； 根據(jù)根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計，惡性膠質瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的統(tǒng)計，惡性膠質瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%， 年發(fā)病率約為年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過，每年新發(fā)病例超過14,000例，例，65歲以上歲以上 人群中發(fā)病率明顯增高。人群中發(fā)病率明顯增高。膠質瘤發(fā)

2、病機制膠質瘤發(fā)病機制 尚不明了尚不明了 已確定的兩個危險因素已確定的兩個危險因素 暴露于高劑量電離輻射 與罕見綜合癥相關的高外顯率基因遺傳突變 惡性膠質瘤發(fā)病機制研究的熱點惡性膠質瘤發(fā)病機制研究的熱點 等位基因的雜合性缺失及基因的遺傳性變異 DNA錯配修復 細胞信號通路紊亂（如EGFR及PDGF通路） PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突變 腫瘤干細胞 等 采用以手術切除為主，結合放療、化療等療法的綜合療法采用以手術切除為主，結合放療、化療等療法的綜合療法 手術治療：手術治療： 緩解臨床癥狀，延長生存期，獲得足夠標本以明確病理學診斷和分子水平研究； 主張安全、最大范圍地

3、切除腫瘤。放療：放療： 殺滅或抑制殘余的瘤細胞，延長生存期； 分割外放射治療已成為惡性膠質瘤的標準療法； 優(yōu)化局部放療方案是治療的焦點。 化療：化療： 采用單藥化療或多種化療藥物聯(lián)合應用的方案； 治療焦點是預知惡性膠質瘤對化療藥的反應性、降低化療抗性。膠質瘤治療膠質瘤治療盡管神經影像學及膠質瘤的治療均取得了一定進展，但膠質盡管神經影像學及膠質瘤的治療均取得了一定進展，但膠質瘤的預后遠不能使人滿意；瘤的預后遠不能使人滿意； GBM預后差的主要原因：高復發(fā)率及化療抗性；預后差的主要原因：高復發(fā)率及化療抗性；明確的預后相關因素：腫瘤的組織病理學特點、患者年齡和明確的預后相關因素：腫瘤的組織病理學特點

4、、患者年齡和一般身體狀況等。一般身體狀況等。膠質瘤患者預后膠質瘤患者預后 診斷診斷 臨床診斷臨床診斷臨床表現(xiàn)是膠質瘤診斷的基礎；臨床表現(xiàn)是膠質瘤診斷的基礎；臨床表現(xiàn)多取決于腫瘤生長部位：臨床表現(xiàn)多取決于腫瘤生長部位： 低級別膠質瘤（LGG，WHO I-II級），尤其少突膠質細胞瘤，常見的首發(fā)癥狀為癲癇； 高級別膠質瘤（HGG，WHO III-IV級）主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀與局灶性神經癥狀，病程晚期可出現(xiàn)明顯意識障礙； 幕下腫瘤可出現(xiàn)小腦性共濟失調； 腫瘤沿蛛網(wǎng)膜下腔播散至脊髓種植時表現(xiàn)為截癱伴大小便功能異常。臨床診斷臨床診斷 影像診斷影像診斷 影像學表現(xiàn)是膠質瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；影像學表現(xiàn)是

5、膠質瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；影像學診斷影像學診斷1. 頭顱磁共振（頭顱磁共振（MRI）平掃與增強：）平掃與增強： 影像診斷、明確侵襲范圍、指導手術切除、勾畫放療靶區(qū)與療效隨訪的“金標準”；LGG主要采用T2WI或水抑制T2WI（FLAIR）影像；HGG主要采用T1WI增強影像。 影像學診斷影像學診斷2. 頭顱計算機斷層掃描（頭顱計算機斷層掃描（CT）：）： 適用于不能采用MRI的病例（例如，順磁性金屬植入物），或者不具備MRI設備的單位；平掃和增強CT掃描。3. 磁共振波譜圖（磁共振波譜圖（MRS）：）： 用于鑒別診斷膠質瘤與膿腫、炎癥或其他非腫瘤性病變； 用于鑒別診斷殘留或復發(fā)膠質瘤與治療相

6、關性壞死以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點規(guī)劃；用于鑒別診斷膠質瘤治療后真性進展與假性進展。影像學診斷影像學診斷4. 磁共振灌注成像（磁共振灌注成像（PWI） ： 測量腫瘤及腦組織血流狀況及血腦屏障破壞程度；用于膠質瘤分級與殘留或復發(fā)膠質瘤與治療相關性壞死的鑒別診斷以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點規(guī)劃。嘗試用于鑒別診斷真性進展和假性進展，但現(xiàn)有證據(jù)尚不充分。 5. 磁共振彌散加權成像（磁共振彌散加權成像（DWI） ： 用于鑒別診斷及評估腫瘤的侵襲狀況。影像學診斷影像學診斷6. 正電子發(fā)射斷層顯像（正電子發(fā)射斷層顯像（PET或或PET-CT） ： 評估腫瘤以及腦組織代謝活性。用于膠質瘤與炎癥，殘留或復發(fā)膠

7、質瘤與治療相關性壞死的鑒別診斷。 7. 功能磁共振成像（功能磁共振成像（fMRI）：）： 腦皮質功能成像；用于運動區(qū)膠質瘤的個體化手術計劃與導航；用于語言區(qū)膠質瘤的手術規(guī)劃。 影像學診斷影像學診斷8. 磁共振彌散張量成像（磁共振彌散張量成像（DTI） ： 腫瘤周圍的白質纖維束成像；用于運動區(qū)和視覺皮質區(qū)膠質瘤的手術計劃與導航；與fMRI結合，確定弓狀束，用于語言區(qū)膠質瘤的手術規(guī)劃。 膠質瘤診斷主要依據(jù)患者臨床癥狀、神經系統(tǒng)體征及神經影膠質瘤診斷主要依據(jù)患者臨床癥狀、神經系統(tǒng)體征及神經影像學表現(xiàn)。像學表現(xiàn)。 病理診斷病理診斷膠質瘤病理及分級膠質瘤病理及分級病理類型病理類型 星形細胞起源腫瘤 少突

8、膠質細胞起源的腫瘤 室管膜細胞起源的腫瘤 星形細胞-少突膠質細胞混合性起源的腫瘤 第四版第四版WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類對膠質瘤的分類和分級對膠質瘤的分類和分級 神經上皮組織起源的腫瘤神經上皮組織起源的腫瘤腫瘤名稱腫瘤名稱WHO 分級分級ICD-O 分級分級1星形細胞來源的腫瘤星形細胞來源的腫瘤毛細胞型星形細胞瘤I9421/1毛細胞黏液型星形細胞瘤II9425/3*室管膜下巨細胞星形細胞瘤I9384/1多形性黃色星形細胞瘤II9424/3彌漫性星形細胞瘤（纖維型、肥胖型、原漿型）II9400/3間變性星形細胞瘤III9401/3膠質母細胞瘤IV9440/3巨細胞型膠質母細胞

9、瘤IV9441/3膠質肉瘤IV9442/3大腦膠質瘤病III9381/3少突膠質細胞來源的腫瘤少突膠質細胞來源的腫瘤少突膠質細胞瘤II9450/3間變性少突膠質細胞瘤III9451/3少突星形細胞來源的腫瘤少突星形細胞來源的腫瘤少突星形細胞瘤II9382/3間變性少突星形細胞瘤III9382/3室管膜上皮來源的腫瘤室管膜上皮來源的腫瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳突型室管膜瘤I9394/1室管膜瘤（細胞型、乳突型、透明細胞型、伸展細胞型）II9391/3間變性室管膜瘤III9392/3其他神經上皮性腫瘤其他神經上皮性腫瘤星形母細胞瘤9430/3第三腦室脊索樣膠質瘤II9444/1血管中心性膠質

10、瘤I9431/1*神經元及混合性神經元膠質腫瘤神經元及混合性神經元膠質腫瘤小腦發(fā)育不良性節(jié)細胞瘤I9493/0嬰幼兒促纖維增生性星形細胞瘤/節(jié)細胞膠質瘤I9412/1胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤I9413/0節(jié)細胞瘤I9492/0節(jié)細胞膠質瘤I9505/1間變性節(jié)細胞膠質瘤III9505/3中樞神經細胞瘤II9506/1第四版第四版WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類對膠質瘤的分類和分級對膠質瘤的分類和分級 腦室外神經細胞瘤II9506/1*小腦脂肪神經細胞瘤II9506/1*乳突型膠質神經元腫瘤I9509/1*菊形團形成的膠質神經元腫瘤I9509/1*副神經節(jié)瘤I8680/1胚胎性腫瘤

11、胚胎性腫瘤髓母細胞瘤IV9470/3促纖維增生/結節(jié)型髓母細胞瘤IV9471/3廣泛結節(jié)形成的髓母細胞瘤IV9471/3*間變性髓母細胞瘤IV9474/3*大細胞型髓母細胞瘤IV9474/3中樞神經系統(tǒng)（CNS）原始神經外胚葉腫瘤IV9473/3CNS神經母細胞瘤IV9500/3CNS節(jié)細胞神經母細胞瘤IV9490/3髓上皮瘤IV9501/3室管膜母細胞瘤IV9392/3非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤IV9508/3第四版第四版WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類對膠質瘤的分類和分級對膠質瘤的分類和分級 1.膠質纖維酸性蛋白（膠質纖維酸性蛋白（GFAP）：表達于向星形膠質細胞分化特征的膠

12、質瘤以及60%70%的少突膠質細胞瘤（I級證據(jù)）；2.異檸檬酸脫氫酶異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級別膠質瘤（如星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤和混合性少突星形細胞瘤以及繼發(fā)性膠質母細胞瘤）存在IDH1基因第132位點雜合突變；檢測IDH1基因突變的表達產物mIDH1R132H的特異性抗體已經商品化，可對膠質瘤進行免疫組化法標記和鑒別診斷（I級證據(jù)）； 3.Ki-67：Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤的分化程度、浸潤或轉移及預后有密切關系，是判斷腫瘤預后的重要參考指標之一（I級證據(jù)）；4.染色體染色體1p/19q雜合性缺失（雜合性缺失（1p/19q LOH）：是少突膠質細胞瘤的分子遺傳學特征（

13、I級證據(jù)）。膠質瘤的分子生物學標記膠質瘤的分子生物學標記少突膠質細胞特異性核轉錄因子（少突膠質細胞特異性核轉錄因子（Olig2）：無特異性，主要表達于少突膠質細胞核，采用免疫組織化學技術與其他抗體聯(lián)合使用，有助于鑒別少突膠質細胞瘤及星形細胞來源的膠質瘤；上皮膜抗原（上皮膜抗原（EMA）：廣泛分布于正常上皮細胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53蛋白蛋白：在星形細胞起源的膠質瘤或繼發(fā)性膠質母細胞瘤中，TP53基因突變率達65%以上（II級證據(jù) ）；表皮生長因子受體表皮生長因子受體vIII（EGFRvIII）：由于EGFRvIII僅表達于腫瘤組織，故采用特異性EGFRvIII單抗檢測高級

14、別膠質瘤，作為靶向治療的突破口，已應用于臨床（III級證據(jù)）。膠質瘤的分子生物學標記膠質瘤的分子生物學標記O6甲基鳥嘌呤甲基鳥嘌呤DNA甲基轉移酶（甲基轉移酶（MGMT）：膠質母細胞瘤檢測MGMT?？深A測患者預后。 神經元特異核蛋白（神經元特異核蛋白（NeuN）：與趨于成熟的神經元細胞核的抗原結合，可與多種CNS神經細胞反應。采用免疫組織化學技術，抗原性主要定位于神經細胞的細胞核，特異性強，有助于判斷腫瘤中的神經元成份，主要用于膠質神經元腫瘤及神經細胞瘤的診斷及鑒別診斷。 KIAA1549-BRAF融合基因融合基因：毛細胞型星形細胞瘤的該基因檢出率約為60%80%，是該瘤特征性的分子生物學改變

15、。 膠質瘤的分子生物學標記膠質瘤的分子生物學標記 膠質瘤膠質瘤分級的分級的基本原則：基本原則： 瘤細胞密度 瘤細胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分 瘤細胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核 具有高度的核分裂活性 血管內皮細胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生） 壞死（假柵狀壞死） 增殖指數(shù)升高膠質瘤分級膠質瘤分級以星形細胞起源的膠質瘤為例以星形細胞起源的膠質瘤為例： WHO II級：偶見細胞核的非典型性，一般不出現(xiàn)核分裂相，MIB-1增殖指數(shù)10%。 膠質瘤分級膠質瘤分級WHO 級級WHO1997年的病理分級標準為級：纖維型星形細胞瘤，好發(fā)年齡為813歲；級：低度惡性星形細胞瘤（LGA

16、），占所有神經膠質瘤的25%， 好發(fā)年齡為3040歲；級：退變型星形細胞瘤（AA），易轉化為級；級：多形性膠質母細胞瘤（GBM），好發(fā)年齡為4560歲。惡性 星形細胞瘤（MA）主要包括AA及GBM，占所有膠質瘤的77.5%。其中GBM占50%80%。 治療原則治療原則 手術為主手術為主手術原則手術原則 1.無論無論LGG（WHO III級）或級）或HGG（WHO IIIIV級），手術切級），手術切除是首選治療方案；除是首選治療方案；最大范圍安全切除腫瘤，即：即在最大程度保存正常神經功能的前提下，最大范圍手術切除腫瘤病灶，取得最精確而全面的病理診斷標本；不能安全地實施全切除腫瘤者，可酌情大部或部

17、分切除腫瘤。 腦深部膠質瘤可行立體定向（或導航下）穿刺活檢術，以明確 腫瘤的病理診斷。 手術原則手術原則 2.術中快速病理診斷，提供多點多量的組織樣本為術后作全面術中快速病理診斷，提供多點多量的組織樣本為術后作全面的病理診斷，包括的病理診斷，包括IDH1、免疫組化、免疫組化、MGMT基因啟動子甲基基因啟動子甲基化狀態(tài)和染色體化狀態(tài)和染色體1p/19q分析等。分析等。3.術后術后2472 h內復查頭顱內復查頭顱MRI（LGG者平掃；者平掃；HGG者增強），者增強），用以定量評估腫瘤切除范圍，并作為后續(xù)治療的基準。用以定量評估腫瘤切除范圍，并作為后續(xù)治療的基準。手術原則手術原則 4.對于不具備復查

18、對于不具備復查MRI條件的單位，推薦術后早期（條件的單位，推薦術后早期（72 h）復查頭顱復查頭顱CT 。 5.手術輔助技術：包括導航、功能導航、術中手術輔助技術：包括導航、功能導航、術中MRI、術中神經、術中神經電生理監(jiān)測、術中超聲、術中熒光造影和喚醒開顱技術等。電生理監(jiān)測、術中超聲、術中熒光造影和喚醒開顱技術等。 放療及化療放療及化療 放療放療 術后放療對生存有益術后放療對生存有益術后放療可延長惡性膠質瘤患者的生存時間術后放療可延長惡性膠質瘤患者的生存時間研究研究生存時間（月）生存時間（月）低級別膠質瘤的放療原則低級別膠質瘤的放療原則 手術全切除后，低危因素者可暫時不作放療，定期隨訪，一旦

19、手術全切除后，低危因素者可暫時不作放療，定期隨訪，一旦腫瘤進展再選用放療、化療或再次手術。腫瘤進展再選用放療、化療或再次手術。 不能全切者，或雖全切除但屬高危因素者（年齡不能全切者，或雖全切除但屬高危因素者（年齡40歲、星形細歲、星形細胞瘤、瘤體直徑胞瘤、瘤體直徑6cm、腫瘤跨中線、神經功能缺失）需放療，、腫瘤跨中線、神經功能缺失）需放療，臨床靶體積（臨床靶體積（CTV）為術前及術后）為術前及術后MRI FLAIR/T2WI的異常信號的異常信號區(qū)域（區(qū)域（GTV）和和（或）術腔邊緣外擴（或）術腔邊緣外擴12 cm。 低級別膠質瘤的放療原則低級別膠質瘤的放療原則 使用三維適形放射治療（使用三維適

20、形放射治療（3D-CRT）或調強放射治療）或調強放射治療（IMRT）技術；）技術；標準劑量為標準劑量為4554 Gy，常規(guī)分割（，常規(guī)分割（1.82.0 Gy/次）的次）的X線線外照射；外照射； 術后早期開始放療。術后早期開始放療。 SRS（X-刀，刀，r-刀）。刀）。 不 推 薦高級別膠質瘤的放療原則高級別膠質瘤的放療原則方式和方法方式和方法常規(guī)分割（常規(guī)分割（1.82.0 Gy/次，次，5次次/w，總劑量，總劑量60 Gy/3033次）次）610 MV的的X線外照射線外照射 。術后盡早開始放療；術后盡早開始放療； 對于老年或一般狀態(tài)欠佳者，采用快速低分割方案（總劑量對于老年或一般狀態(tài)欠佳者

21、，采用快速低分割方案（總劑量4050 Gy，34周完成）周完成） SRS（X-刀，刀，r-刀）作為術后首選治療方式。刀）作為術后首選治療方式。 不 推 薦高級別膠質瘤的放療原則高級別膠質瘤的放療原則靶區(qū)的確定靶區(qū)的確定CTV1：術前及術后：術前及術后MRI T1WI增強區(qū)域增強區(qū)域+FLAIR/T2WI的異常信的異常信號區(qū)域號區(qū)域+外放外放2 cm；還應注意包括可能含有腫瘤的解剖擴展區(qū)；還應注意包括可能含有腫瘤的解剖擴展區(qū)域（例如，相關白質纖維束）；域（例如，相關白質纖維束）；縮野推量時的縮野推量時的CTV2：T1W增強區(qū)域增強區(qū)域+外放外放2 cm。 采用采用3D-CRT或或IMRT技術；技

22、術； 腫瘤局部放療。腫瘤局部放療。 高級別膠質瘤的放療原則高級別膠質瘤的放療原則采用采用TMZ同步放同步放/化療聯(lián)合輔助化療方案?；熉?lián)合輔助化療方案。 放療后出現(xiàn)的亞急性放射反應，影像學特征酷似真性腫瘤進展，但臨床癥狀輕微，且具自限性； 放療基礎上聯(lián)合化療 、較高的放療劑量均可促進假性進展的發(fā)生； 假性進展的出現(xiàn)提示放化療敏感，應繼續(xù)輔助化療。 難以與腫瘤復發(fā)相鑒別，需定期隨訪頭顱MRI，動態(tài)觀察臨床表現(xiàn)。髓母細胞瘤的放療原則髓母細胞瘤的放療原則全腦全脊髓照射（CS）+后顱凹加量照射（PF） 照射分割劑量1.8 Gy/次。CS 3036 Gy，PF加量至5460 Gy。 方式和方法方式和方法

23、靶區(qū)的確定靶區(qū)的確定CS：全腦照射野+全脊髓照射野；PF：GTV=瘤床術腔+殘留病灶，CTV=GTV+1 cm，計劃靶體積（PTV）=CTV+0.5 cm，覆蓋整個后顱窩。 蛛網(wǎng)膜下腔轉移者放療時每周同步VCR (1.2 mg/m2)化療 放化療聯(lián)合放化療聯(lián)合輔助化療：甲基芐肼+VCR（長春新堿） 室管膜瘤的放療原則室管膜瘤的放療原則 室管膜瘤（WHO II級）手術全切除者，可以暫時不作放療，定期隨訪，一旦進展，則選用放療、化療或再次手術。 局部總劑量為5459.4 Gy。全腦全脊髓照射時，總劑量為3036 Gy，隨后對局部脊髓病變照射到45 Gy。方式和方法方式和方法室管膜瘤部分切除和間變室

24、管膜瘤（WHO III級），術后需放療。靶區(qū)的確定靶區(qū)的確定 CTV為GTV加上12 cm的間距； GTV為術前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域加上術后MRI信號異常區(qū)域。 化療化療 替莫唑胺替莫唑胺惡性膠質瘤化療的一線藥物惡性膠質瘤化療的一線藥物二代烷化劑，口服后自動分解，通過DNA甲基化誘導腫瘤細胞調亡；口服方便，生物利用度接近100%；透過血腦屏障較好，腦脊液的藥物濃度幾乎是血漿濃度的30%； 無蓄積性毒性；耐受性良好，不良反應可預測?；熕幬锔艣r化療藥物概況代表藥物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司??；具高脂溶性和良好的中樞神經系統(tǒng)穿透力；使腫瘤細胞DNA在多位點烷基化，導致DNA交聯(lián)并發(fā)生單鏈或雙鏈斷裂

25、以及谷胱苷肽耗竭，最終抑制DNA修復及抑制RNA合成；主要毒副作用為骨髓抑制；這種毒性是延遲的和蓄積性的，且有不可逆的肺毒性（肺纖維化）?；熕幬锔艣r化療藥物概況亞硝脲類亞硝脲類丙卡巴肼丙卡巴肼 口服烷化劑，在肝酶的代謝下生成中間體再生成活性產物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化從而抑制細胞分裂；可用于單藥化療，但多為聯(lián)合化療PCV 的組成部分；主要毒副作用為骨髓抑制、惡心、疲乏和皮疹?；熕幬锔艣r化療藥物概況天然類抗腫瘤藥物天然類抗腫瘤藥物長春堿類藥物長春堿類藥物 主要源于長春花植物（夾竹桃科），其代表藥物有長春新堿（VCR）和長春堿（VLB）；屬細胞周期特異性化療藥物，主要作用于微管蛋

26、白，阻止聚合作用和誘導細胞分裂中期停頓；常用于聯(lián)合化療，PVC化療方案的化療藥物之一；具有一定的外周神經毒性?；熕幬锔艣r化療藥物概況天然類抗腫瘤藥物天然類抗腫瘤藥物鬼臼毒類藥物鬼臼毒類藥物代表藥物為替尼泊苷和依托泊苷；作用機理是通過干擾DNA拓撲異構酶II使得DNA單鏈和雙鏈斷裂，誘導腫瘤細胞停滯在G2期，另外該藥還與微管蛋白結合阻止微管形成；多作為聯(lián)合化療的一部分；主要毒副作用為消化道和血液毒性。化療藥物概況化療藥物概況鉑類抗腫瘤藥物鉑類抗腫瘤藥物代表藥物為順鉑及卡鉑；屬細胞周期非特異性藥物，具有細胞毒性；有較強的廣譜抗癌作用，為治療多種實體瘤的一線用藥及二線用藥（如針對復發(fā)膠質瘤） ；主

27、要毒副作用為腎毒性、神經損傷和胃腸道反應?；熕幬锔艣r化療藥物概況以以VEGF為靶標的分子靶向藥物為靶標的分子靶向藥物貝伐珠單抗貝伐珠單抗 不推薦用于新發(fā)膠質瘤一線治療。（在新發(fā)膠質瘤雖然對無進展生存期PFS有改善，但總生存時間OS沒有延長2015指南）。在復發(fā)膠母細胞瘤治療以及復發(fā)性間變性膠質瘤治療中，已被美國FDA批準，并被NCCN指南推薦。 化療藥物概況化療藥物概況新診斷惡性膠質瘤的化療新診斷惡性膠質瘤的化療l化療前在保留腦功能的前提下，盡量減輕腫瘤負荷；化療前在保留腦功能的前提下，盡量減輕腫瘤負荷； l術后盡早開始化療，并可與放療同步進行化療；術后盡早開始化療，并可與放療同步進行化療；

28、l聯(lián)合化療；聯(lián)合化療；l劑量密度原則（充分化療原則）；劑量密度原則（充分化療原則）；l合理的化療療程，并注意保護患者的免疫力；合理的化療療程，并注意保護患者的免疫力； l根據(jù)病理診斷和分子標記物檢查結果，指導藥物選擇；根據(jù)病理診斷和分子標記物檢查結果，指導藥物選擇；l注意化療藥物與抗癲癇藥物之間的相互影響；注意化療藥物與抗癲癇藥物之間的相互影響； l對于癲癇患者，應對其抗腫瘤藥物的劑量進行調整。對于癲癇患者，應對其抗腫瘤藥物的劑量進行調整?；煹幕驹瓌t化療的基本原則l新診斷新診斷GBM 替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療 放療同步口服TMZ 75 mg/m2，共42天。放療結束后4

29、周，輔助TMZ治療，起始劑量150 mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個療程 。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至200 mg/m2。 輔助TMZ化療6個療程。 根據(jù)中國實際國情，可使用ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）聯(lián)合VM26方案：ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）90 mg/m2，D1，VM-26 60 mg/m2，D1-3，46 周1 周期，46 個療程。主要推薦主要推薦l新診斷的間變性膠質瘤新診斷的間變性膠質瘤放療聯(lián)合TMZ（同GBM）或應用亞硝脲類化療藥物；PCV 方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長春新堿） ；亞硝脲類化療方案，如ACNU 方案。l有有條件的單位盡

30、快開展條件的單位盡快開展MGMT啟動子的甲基化啟動子的甲基化PCR檢查檢查 - 對于間變性少突膠質細胞瘤和間變性少突-星形細胞瘤，伴染色體1p 19q 聯(lián)合缺失的病人不但對化療敏感，而且生存期也明顯延長。 主要推薦主要推薦 低級別膠質瘤的化療低級別膠質瘤的化療主要推薦主要推薦對于全切者：對于全切者： 無高危因素的可以觀察； 有高危因素的建議放療或化療。對于殘留者：對于殘留者： 放療或化療。 有條件的單位對低級別膠質瘤的患者進行有條件的單位對低級別膠質瘤的患者進行1p19q缺失的檢測，若聯(lián)合缺失者可缺失的檢測，若聯(lián)合缺失者可以先化療；以先化療； TMZ作為低級別膠質瘤輔助治療的首選化療藥物。作為

31、低級別膠質瘤輔助治療的首選化療藥物。兒童膠質瘤的化療兒童膠質瘤的化療PCV（長春新堿、（長春新堿、CCNU和潑尼松龍）為兒童高級別膠質瘤的和潑尼松龍）為兒童高級別膠質瘤的化療方案（化療方案（II級證據(jù)級證據(jù) ）；）；尚沒有證據(jù)支持尚沒有證據(jù)支持TMZ單藥可提高兒童高級別膠質瘤和腦干膠質單藥可提高兒童高級別膠質瘤和腦干膠質瘤的總體療效。瘤的總體療效。TMZ+沙利度胺方案對腦干膠質瘤安全且有效（沙利度胺方案對腦干膠質瘤安全且有效（IV級證據(jù)級證據(jù) ）。）。兒童高級別膠質瘤和腦干膠質瘤的化療兒童高級別膠質瘤和腦干膠質瘤的化療術后進行化療，尤其是對不能接受放療的嬰幼兒患者；術后進行化療，尤其是對不能接

32、受放療的嬰幼兒患者；長春新堿長春新堿+卡鉑對術后進展者有良好療效（卡鉑對術后進展者有良好療效（IV級證據(jù)級證據(jù) ）；）；6-硫鳥嘌呤硫鳥嘌呤+丙卡巴肼丙卡巴肼+洛莫司汀洛莫司汀+長春新堿（長春新堿（TPCV方案）對術方案）對術后殘留（未行放療）的控制發(fā)揮作用（后殘留（未行放療）的控制發(fā)揮作用（II級證據(jù)級證據(jù) ）；）；低劑量順鉑低劑量順鉑+依托泊苷可作為有效治療方案（依托泊苷可作為有效治療方案（IV級證據(jù)級證據(jù) ）；）；TMZ有效，尤其是對于已放化療過的患者（有效，尤其是對于已放化療過的患者（III級證據(jù)級證據(jù) ）。）。 兒童低級別膠質瘤的化療兒童低級別膠質瘤的化療 髓母細胞瘤的髓母細胞瘤的化療化療（2015指南刪除，不屬于膠質瘤）指南刪除，不屬于膠質瘤） 定義：定義：1年齡3歲 ；2術后腫瘤殘留1.5 cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠處轉移 ； 3. 蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉移 （M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉移者。術術后進行化療，但不能替代放療；后進行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方案：化療方案：放療后46周給予6個療程標準化療；全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結合治療全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結合