肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用

1、現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)師需要掌握的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)師需要掌握的三大臨床康復(fù)技能三大臨床康復(fù)技能 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思考與總結(jié)思考與總結(jié)肉毒毒素是肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的肉毒毒素是肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種一種細菌外毒素細菌外毒素結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)( (二硫鍵連接二硫鍵連接, ,雙鏈雙鏈) )重鏈重鏈(H(H鏈鏈) )：具有膽堿能特異性，與靶位受體結(jié)合，：具有膽堿能特異性，與靶位受體結(jié)合，能促進輕鏈能促進輕鏈(L(L鏈鏈) )運轉(zhuǎn)，通過核內(nèi)體膜運轉(zhuǎn)，通過核內(nèi)體膜輕鏈輕鏈(L(L鏈鏈) )：毒素的活性部分，以

2、鋅肽鏈內(nèi)切酶實施：毒素的活性部分，以鋅肽鏈內(nèi)切酶實施毒效毒效不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素分為分為 A A、B B、C C、D D、E E、F F、G G等等7 7個抗原型個抗原型, , 其中其中A A型毒型毒力最強力最強，是導(dǎo)致肉毒中毒，是導(dǎo)致肉毒中毒(Botulism)(Botulism)的原因的原因與與BoNTABoNTA 受體結(jié)合受體結(jié)合 Zn2+-Zn2+-依賴蛋白酶依賴蛋白酶（裂解裂解 SNAP-25SNAP-25）50 50 kDkD100 100 kDkD輕鏈輕鏈重鏈重鏈S SS S150 KD150 KD神經(jīng)毒素的結(jié)構(gòu)神經(jīng)毒素的結(jié)構(gòu)采用的蛋白

3、質(zhì)結(jié)構(gòu)圖解，經(jīng)允許摘自：Lacy et al. Nat Struct Biol. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel, Toxicon 2009; 54（5）:550-60神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉的通信被暫時性阻斷肌肉的通信被暫時性阻斷A A） 結(jié)合：結(jié)合至運動或交感神經(jīng)的結(jié)合：結(jié)合至運動或交感神經(jīng)的“受體受體”部位，部位， B B） 內(nèi)吞：進入神經(jīng)末端后內(nèi)吞：進入神經(jīng)末端后 BOTOX BOTOX 的酶成分活化；的酶成分活化；C C） 阻斷：裂解阻斷：裂解SNAP-25SNAP-25蛋白，阻止蛋白，阻止SNARESNARE蛋白合成，蛋白合成，抑制乙抑制乙酰膽堿的釋

4、放。酰膽堿的釋放。對神經(jīng)肌肉接頭的作用對神經(jīng)肌肉接頭的作用軀體運動神經(jīng)元軀體運動神經(jīng)元 -梭外肌梭外肌- -收縮減少收縮減少 梭內(nèi)肌梭內(nèi)肌- -傳入信號減傳入信號減弱弱 對副交感神經(jīng)元的作用對副交感神經(jīng)元的作用內(nèi)臟運動內(nèi)臟運動神神經(jīng)經(jīng)元元內(nèi)臟平滑肌收縮減少內(nèi)臟平滑肌收縮減少腺體分泌減少腺體分泌減少對感覺神經(jīng)的止痛效果對感覺神經(jīng)的止痛效果痛覺感受器痛覺感受器肉肉毒毒毒毒素阻素阻滯滯位點位點 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的臨床應(yīng)用肉毒毒素的臨床應(yīng)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思考與總結(jié)思考與總結(jié)肉毒毒素的臨床應(yīng)用肉毒毒素的臨床應(yīng)用 頸痛頸痛 腰痛腰痛 神經(jīng)性疼痛神經(jīng)性

5、疼痛 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 腦卒中后肩痛腦卒中后肩痛 放療后頸痛放療后頸痛 腫瘤手術(shù)后疼痛腫瘤手術(shù)后疼痛 癌性疼痛癌性疼痛 腸道功能障礙相關(guān)疼痛腸道功能障礙相關(guān)疼痛 骨盆疼痛骨盆疼痛 直腿抬高試驗：在直腿抬高試驗：在6060以前以前出出現(xiàn)疼痛為現(xiàn)疼痛為陽性陽性，因為梨狀肌被，因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴重，疼痛明顯，但超過加嚴重，疼痛明顯，但超過6060以后，梨狀肌不再被繼續(xù)以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。拉長，疼痛反而減輕。 梨狀肌緊張試驗：患者仰臥位梨狀肌緊張試驗：患者仰臥位于檢查床上，將患肢

6、伸直，做于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽性陽性 通過降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用通過降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用 帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛 神經(jīng)根性疼痛神經(jīng)根性疼痛 局部疼痛局部疼痛 脊髓損傷后疼痛脊髓損傷后疼痛 臂叢神經(jīng)損傷后疼痛臂叢神經(jīng)損傷后疼痛postherpeticpostherpetic neuralgia neuralgia 帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛complex regional pain syndrome complex

7、 regional pain syndrome 復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征spinal cord injuryspinal cord injury脊髓損傷后疼痛脊髓損傷后疼痛放療后頸痛放療后頸痛六六. . 偏頭痛、面肌痙攣、痙攣性斜頸偏頭痛、面肌痙攣、痙攣性斜頸七七. .肉毒毒素與神經(jīng)源性膀胱肉毒毒素與神經(jīng)源性膀胱BTX-ABTX-A尿道外括約肌注射術(shù)的適應(yīng)癥：尿道外括約肌注射術(shù)的適應(yīng)癥：成人保守治療無效的逼尿肌成人保守治療無效的逼尿肌- -尿道外括尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（約肌協(xié)同失調(diào)（DESDDESD）治療。）治療。BTX-ABTX-A尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術(shù)的尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸

8、注射術(shù)的適應(yīng)癥：成人保守治療無效的逼尿肌無適應(yīng)癥：成人保守治療無效的逼尿肌無反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約?。ò螂最i）松弛障礙或痙攣、逼尿肌肌（膀胱頸）松弛障礙或痙攣、逼尿肌- -膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思考與總結(jié)思考與總結(jié) 明確注射目標明確注射目標 確定注射部位確定注射部位 選擇注射方式選擇注射方式 選擇注射藥物選擇注射藥物 排除其他禁忌癥排除其他禁忌癥 簽署知情同意書簽署知情同意書1.1.明確注射目標明確注射目

9、標 運動學分析運動學分析 靶肌肉的確定靶肌肉的確定腦外傷腦外傷腦癱腦癱l 動態(tài)畸形動態(tài)畸形肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運動障礙肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運動障礙l 靜態(tài)畸形靜態(tài)畸形-肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形骨關(guān)節(jié)畸形l 診斷性利多卡因注射（診斷性利多卡因注射（1-2ml/1-2ml/注射點，注射點，10ml10ml） 徒手定位技術(shù)徒手定位技術(shù) 電刺激定位技術(shù)電刺激定位技術(shù) 肌電圖引導(dǎo)定位技術(shù)肌電圖引導(dǎo)定位技術(shù) 超聲引導(dǎo)定位技術(shù)超聲引導(dǎo)定位技術(shù)方法方法優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點適用對象適用對象電刺激電刺激l體表體表l體內(nèi)體內(nèi)比較準確找到靶肌比較準確找到靶

10、肌肉運動點，使注射肉運動點，使注射接近神經(jīng)肌肉接頭接近神經(jīng)肌肉接頭處處刺激反應(yīng)因人、因刺激刺激反應(yīng)因人、因刺激強度而異強度而異l適合隨意運動少適合隨意運動少，嚴重痙攣病人，嚴重痙攣病人l孤立的肌群或肌孤立的肌群或肌束，如手、前臂束，如手、前臂肌肉肌肉肌電圖肌電圖u通過運動單位電通過運動單位電位數(shù)判斷肌肉痙攣位數(shù)判斷肌肉痙攣程度，確定累及的程度，確定累及的肌肉及分布范圍肌肉及分布范圍u準確找到神經(jīng)肌準確找到神經(jīng)肌肉結(jié)合點肉結(jié)合點u有一定創(chuàng)傷，對不配有一定創(chuàng)傷，對不配合人群合人群( (兒童兒童), ), 肌電定肌電定位與肉毒毒素注射點一位與肉毒毒素注射點一致性不高致性不高u專業(yè)操作技術(shù)要求高專業(yè)操

11、作技術(shù)要求高，難以普及，難以普及深層小肌肉，如深層小肌肉，如痙攣性斜頸，面痙攣性斜頸，面肌痙攣等肌痙攣等 不同定位注射方法比較不同定位注射方法比較方法方法優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點適用對象適用對象徒手定位徒手定位l觸摸觸摸l牽拉牽拉經(jīng)濟、便捷，減少經(jīng)濟、便捷，減少患者的痛苦患者的痛苦深層、小肌肉無法深層、小肌肉無法觸及觸及四肢、表淺大肌群四肢、表淺大肌群如肱二頭肌、內(nèi)收如肱二頭肌、內(nèi)收肌，面肌等肌，面肌等超聲波超聲波u肌肉、腺體及其肌肉、腺體及其神經(jīng)、血管均能很神經(jīng)、血管均能很好的識別；好的識別；u定位十分準確，定位十分準確，能有效地避免誤注能有效地避免誤注成本較高（含設(shè)備成本較高（含設(shè)備及專業(yè)技術(shù)培訓

12、）及專業(yè)技術(shù)培訓）u腺體（唾液腺、腺體（唾液腺、腮腺、舌下腺），腮腺、舌下腺），減少流涎減少流涎u不同部位的肌肉不同部位的肌肉 保妥適保妥適J. Francis Poster #51, Toxins 2005J. Francis Poster #51, Toxins 2005ToxinsToxinsED50 ED50 SEM SEM (U/kg)(U/kg)保妥適保妥適X X (n=6)(n=6)3.4 3.4 0.3 0.3蘭州蘭州BTX-A BTX-A (n=6)(n=6)5.7 5.7 0.3 0.3DysportDysport (n=3)(n=3)16.2 16.2 1.1 1.1My

13、oblocMyobloc (n=5)(n=5)23.4 23.4 1.4 1.4平均平均DAS (DAS (小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經(jīng)化程度小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經(jīng)化程度) )峰值效應(yīng)曲線峰值效應(yīng)曲線不同肉毒毒素的效力比較不同肉毒毒素的效力比較效力最強效力最強* *p 0.05 one-way ANOVA and post hoc p 0.05 one-way ANOVA and post hoc TukeyTukey t-test t-test* *注意：注意： 非線性關(guān)系非線性關(guān)系 衡力衡力分子量范圍：分子量范圍：300300，500500，900KD900KD不等不等 分子

14、量越大越不易引起彌散分子量越大越不易引起彌散禁忌證：禁忌證： 神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力）神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力） 妊娠及哺乳期妊娠及哺乳期 發(fā)熱期發(fā)熱期 正使用氨基類抗生素正使用氨基類抗生素 有肉毒毒素過敏史有肉毒毒素過敏史 肢體軟癱肢體軟癱 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病不建議使用肉毒毒素的狀況：不建議使用肉毒毒素的狀況： 注射肌群攣縮嚴重者注射肌群攣縮嚴重者 合并使用抗凝藥物的痙攣患者進行深部肌肉注射時合并使用抗凝藥物的痙攣患者進行深部肌肉注射時 6 6、簽署知情同意書、簽署知情同意書 非常的重要，必須簽署非常的重要，必須簽署 患者的期望值患者的期望值 注射醫(yī)生

15、的自我保護注射醫(yī)生的自我保護 觀察觀察 注意事項注意事項 觀察（觀察（1 1周起效）周起效） 避免短期內(nèi)追加注射避免短期內(nèi)追加注射 藥物時效（藥物時效（3 3個月）個月） 運動治療運動治療牽伸注射肌肉牽伸注射肌肉, , 輔以輔以PTPT和和OTOTl 關(guān)節(jié)被動運動和牽伸技術(shù)關(guān)節(jié)被動運動和牽伸技術(shù)l 治療性的主動運動訓練治療性的主動運動訓練l ADLADL訓練訓練l 電刺激電刺激l 中藥熏蒸中藥熏蒸l 按摩、針灸等按摩、針灸等 系列石膏托、系列石膏托、 夾板、支具固定夾板、支具固定肢體的功能性活動肢體的功能性活動增強痙攣拮抗肌的控制增強痙攣拮抗肌的控制教育患者和家屬教育患者和家屬重新評定功能和目標重新評定功能和目標下下肢肢外外展展支支具具手支具手支具 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思考與總結(jié)思考與總結(jié) 肉毒素注射治療的時機把握肉毒素注射治療的時機把握康復(fù)訓練黃金時間？康復(fù)訓練黃金時間？肌肉痙攣肌肉痙攣攣縮？攣縮？如何更有利于康復(fù)訓練如何更有利于康復(fù)訓練不能練習可能練習功能提高功能恢復(fù)肉毒毒素痙攣被控制可塑性改變再學習代償創(chuàng)造條件 注射劑量的把握注射劑量的把握劑量小劑量小劑量大劑量大療效？療效？劑