肝門部膽管癌護(hù)理查房

1、 肝膽外科肝膽外科1212月護(hù)理教學(xué)查房月護(hù)理教學(xué)查房 肝門部膽管癌肝門部膽管癌患者一般資料患者一般資料姓名姓名 ：吳鳳蘭：吳鳳蘭年齡：年齡：66歲歲主要診斷：主要診斷： 膽管癌膽管癌既往病史：高血壓既往病史：高血壓10余年，余年，糖尿病糖尿病3年年 一一般般情情況況入院時(shí)間：2015年7月11日手術(shù)時(shí)間：2015年7月17日麻醉方式: 全麻手術(shù)名稱：胰十二指腸切除術(shù)主要治療主要治療術(shù)前術(shù)前治療治療術(shù)后術(shù)后治療治療保肝保肝電解質(zhì)電解質(zhì)保肝保肝抗炎抗炎抑酶抑酶抑酸抑酸飲食情況飲食情況2015-7-112015-7-17流食禁食水2012-12-16護(hù)理級(jí)別護(hù)理級(jí)別I級(jí)II級(jí)II級(jí)肝功能趨勢(shì)圖肝功

2、能趨勢(shì)圖查查 房房 目目 的的 v掌握掌握肝門部膽管癌肝門部膽管癌主要治療、主要治療、 護(hù)理措施護(hù)理措施 v掌握掌握肝門部膽管癌肝門部膽管癌飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)v掌握掌握肝門部膽管癌肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v了解了解肝門部膽管癌肝門部膽管癌的的分型分型v了解了解肝門部膽管癌肝門部膽管癌其它相關(guān)知識(shí)其它相關(guān)知識(shí)解剖位置解剖位置左肝管：細(xì)長(zhǎng)，幾近于，幾近于橫位，平平均均14.9mm，管徑，管徑3.3mm，與肝，與肝總管約成總管約成100角，故角，故膽汁引流膽汁引流比較緩慢比較緩慢，出現(xiàn)肝管狹窄更易于，出現(xiàn)肝管狹窄更易于出現(xiàn)引流不暢引起的膽管擴(kuò)張。出現(xiàn)引流不暢引起的膽管擴(kuò)張。右肝管：較短，幾乎接近，

3、幾乎接近垂直位，位，平均長(zhǎng)平均長(zhǎng)8.8mm，管徑，管徑3.5mm。短、。短、粗，且與肝總管約成粗，且與肝總管約成129角，角，故故膽汁引流比較通暢膽汁引流比較通暢。病病 因因 有關(guān)有關(guān)HCCAHCCA的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清楚，可能與清楚，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)，如原發(fā)有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)

4、生膽道癌腫的危險(xiǎn)。腫的危險(xiǎn)。 病病 理理乳頭狀癌結(jié)節(jié)狀癌彌漫性癌HCCAHCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤的發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式可大體分為以下三型：生長(zhǎng)方式可大體分為以下三型：呈息肉狀向管腔內(nèi)生長(zhǎng)小而局限的的硬化型或結(jié)節(jié)狀 廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄 1234組織學(xué)組織學(xué)上多為上多為腺癌腺癌癌組織常癌組織常侵犯神經(jīng)侵犯神經(jīng)和向和向肝臟肝臟浸潤(rùn)浸潤(rùn)易向周圍組織浸潤(rùn)易向周圍組織浸潤(rùn)而使手術(shù)而使手術(shù)難以難以達(dá)到病達(dá)到病理性理性根治根治，術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大的可能性很大主要病理特點(diǎn)主要病理特點(diǎn)15大體形態(tài)大體形態(tài)較少形成腫塊，多為較少形成腫塊，

5、多為管管腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤(rùn)增厚、閉塞腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤(rùn)增厚、閉塞常發(fā)生肝內(nèi)和膽道感染常發(fā)生肝內(nèi)和膽道感染預(yù)預(yù) 后后肝門部肝門部膽管癌根治膽管癌根治姑息性切除姑息性切除單純引流單純引流護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮焦慮疼痛疼痛潛在潛在并發(fā)癥并發(fā)癥 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)失調(diào)阻塞性阻塞性黃疸黃疸體液體液過多過多低效型低效型呼吸形態(tài)呼吸形態(tài) （氣促）（氣促）針對(duì)該患者護(hù)理診斷針對(duì)該患者護(hù)理診斷與擔(dān)心腫瘤預(yù)與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、后及病后家庭、社會(huì)地位改變社會(huì)地位改變有關(guān)。有關(guān)。低于機(jī)體需要低于機(jī)體需要量量 與腫瘤所與腫瘤所致的高代謝狀致的高代謝狀態(tài)、攝入減少態(tài)、攝入減少及吸收障礙有及吸收障礙有關(guān)。關(guān)。由于膽道阻塞，由

6、于膽道阻塞，阻塞上方的壓力阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素膽汁中的膽紅素返流入血造成黃返流入血造成黃疸。疸。1腹腔腹腔2膽瘺膽瘺 3肝功能衰竭肝功能衰竭 4急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭5應(yīng)激性潰瘍出血應(yīng)激性潰瘍出血6. 感染感染 7. 壓瘡壓瘡潛在并發(fā)癥阻塞性黃疸營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮焦慮護(hù)護(hù) 理理 措措 施施出院指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前術(shù)前常規(guī)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持支持減輕減輕焦慮焦慮阻塞性阻塞性黃疸黃疸 術(shù)前術(shù)前護(hù)理護(hù)理1. 1. 減輕焦慮減輕焦慮 患者由于長(zhǎng)期食欲減退，一般情況差，對(duì)自己的患者

7、由于長(zhǎng)期食欲減退，一般情況差，對(duì)自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。（1 1）積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的）積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2 2）說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使）說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。（3 3）及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，）及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（1 1）營(yíng)造

8、良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽）營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食?？诘娘嬍?。（2 2）特別注意觀察）特別注意觀察肝功能及及凝血功能，進(jìn)行保肝治療。進(jìn)行保肝治療。（3 3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化，給予高蛋白、高碳水化合物、大量維生素飲食，必要時(shí)少量多次合物、大量維生素飲食，必要時(shí)少量多次輸人新鮮血或白蛋白，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)輸人新鮮血或白蛋白，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺手術(shù)耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。激性食物。2 2. . 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，

9、可用爐甘石洗劑外涂。3 3. . 梗阻性黃疸梗阻性黃疸 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 1觀察黃疸消退情況及肝功能 一般情況下，管引流術(shù)后膽汁排泄問一般情況下，管引流術(shù)后膽汁排泄問題解決后，黃疸可逐漸消退。應(yīng)注意觀察題解決后，黃疸可逐漸消退。應(yīng)注意觀察全身皮膚、鞏膜的顏色小便的顏色、量、全身皮膚、鞏膜的顏色小便的顏色、量、比重以及大便的顏色進(jìn)食后注意觀察胃納、比重以及大便的顏色進(jìn)食后注意觀察胃納、消化情況定時(shí)抽查肝功能，了解肝功能及消化情況定時(shí)抽查肝功能，了解肝功能及黃疸指數(shù)。黃疸指數(shù)。防止炎癥擴(kuò)散防止炎癥擴(kuò)散利于炎癥消退利于炎癥消退 緩解疼痛緩解疼痛觀察引流情況觀察引流情況及早發(fā)現(xiàn)病情變化及早發(fā)現(xiàn)病情變化

10、減輕局部壓力，減減輕局部壓力，減 少對(duì)局部組織的損害少對(duì)局部組織的損害外科外科引流引流引流管引流的目引流管引流的目的的引流管護(hù)理要點(diǎn)引流管護(hù)理要點(diǎn)八字原則八字原則牢記牢記安置安置T T管的目的：管的目的：v1.1.引流膽汁，降低膽道壓力，防止引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏感染；膽汁滲漏感染；v2.2.防止發(fā)生膽道狹窄；防止發(fā)生膽道狹窄；v3.3.術(shù)后可經(jīng)術(shù)后可經(jīng)T T管行膽道造影，了解膽管行膽道造影，了解膽道情況；道情況；潛潛 在在 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 HCCAHCCA患者除有高膽紅素血癥外，患者除有高膽紅素血癥外，常合并內(nèi)毒素血癥，營(yíng)養(yǎng)不良、貧常合并內(nèi)毒素血癥，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥

11、、凝血機(jī)制障礙、血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡。嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡。 膽瘺膽瘺腹腔腹腔大出血大出血 感染感染肝功能肝功能衰竭衰竭 急性急性腎功能腎功能衰竭衰竭并發(fā)癥并發(fā)癥潛潛 在在 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 膽瘺膽瘺 最常見并發(fā)癥，術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹，術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。液顏色呈黃綠

12、色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。 如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2 2周左右自行停周左右自行停止。止。肝功能衰竭肝功能衰竭 積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。的藥物。術(shù)后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、術(shù)后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，

13、并注意觀察膽汁的量及顏色。竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。功能衰竭的可能。 感感 染染 體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積于膈下發(fā)生感染。止腹腔內(nèi)滲液積于膈下發(fā)生感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管周加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥。起炎癥。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙

14、、漱口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術(shù)前后飲食中、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術(shù)前后飲食中的脂肪應(yīng)限制，隨病情好轉(zhuǎn)可略為增加，以改善菜肴色、香、的脂肪應(yīng)限制，隨病情好轉(zhuǎn)可略為增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。 3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。石形成。 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。宜選擇加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。宜選擇的食物有魚、蝦、瘦