腦室引流的護(hù)理用

1、目錄目錄1 1、 腦室引流腦室引流-定義定義2 2 、腦室引流、腦室引流-目的目的3 3 、腦室引流、腦室引流-術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理4 4 、腦室引流、腦室引流-術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、腦室引流腦室引流-定義定義l定義：腦室引流是指經(jīng)顱骨鉆孔或錐孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外。2、腦室引流腦室引流-目的目的 l 保持引流通暢。l 防止逆行感染。l 便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量。3 3 、腦室引流、腦室引流-術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理l了解患者病情、生命體征，向清醒患者及家屬了解患者病情、生命體征，向清醒患者及家屬解釋、取得合作。解釋、取得合作。l詢問患者有無頭痛等主觀感受。詢問患者有無頭痛等主觀感

2、受。l快速備皮快速備皮( (剃頭剃頭) )。l腦室引流視頻腦室引流視頻4 4腦室引流腦室引流-術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理l監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。報(bào)告醫(yī)師。l妥善固定引流袋妥善固定引流袋. .l引流液的觀察引流液的觀察. .l拔管護(hù)理拔管護(hù)理. .l一般護(hù)理一般護(hù)理. .l并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理. .4 .1 4 .1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-意識(shí)觀察意識(shí)觀察意識(shí)改變意識(shí)改變是顱腦損傷病員最常見的體征之一。它往往能反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能狀態(tài)。4 .1 4 .1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-意識(shí)觀察意識(shí)觀察 意識(shí)障礙的有無及深淺、時(shí)間長(zhǎng)短和演變有無

3、及深淺、時(shí)間長(zhǎng)短和演變過程過程，是分析病情輕重的重要指標(biāo) 根據(jù)意識(shí)動(dòng)態(tài)變化可判斷病情的轉(zhuǎn)歸。4 .1 4 .1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-意識(shí)觀察意識(shí)觀察 意識(shí)障礙的類型在臨床上可分為清楚、嗜睡、清楚、嗜睡、神志朦朧、昏迷。神志朦朧、昏迷。4.1 4.1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-意識(shí)觀察意識(shí)觀察l 清楚清楚 是指對(duì)外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正確回答問題。4.1 4.1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-意識(shí)觀察意識(shí)觀察l嗜睡嗜睡 是指在足夠的睡眠時(shí)間以外，仍處于昏睡狀態(tài)，對(duì)周圍事物淡漠，對(duì)環(huán)境識(shí)別能力較差，各種生理反射存在，但是較遲緩，對(duì)物理刺激有反應(yīng)，喚醒后可以正確回答問題，但合作欠佳。4.1 4.1 術(shù)后護(hù)

4、理術(shù)后護(hù)理-意識(shí)觀察意識(shí)觀察l朦朧朦朧 是指病人輕度意識(shí)障礙，定向力部分降低，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦臥或者輕度煩躁，能主動(dòng)變換體位，對(duì)檢查不合作，呼之能應(yīng)，不能正確回答問題。4.1 4.1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-意識(shí)觀察意識(shí)觀察l昏迷昏迷 是指病人意識(shí)完全喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功能障礙，不能被任何刺激喚醒，昏迷分為三度：輕度、中度、重度。 4.1 4.1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-意識(shí)觀察意識(shí)觀察l 判斷昏迷程度見格拉斯哥昏迷評(píng)分表。l說明：它是從病人的睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)分別訂出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，最高15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷，最低為3分，預(yù)后極差。 格拉斯哥昏迷分級(jí)格

5、拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 計(jì)分計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng) 計(jì)分計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分計(jì)分自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼 4回答正確回答正確 5遵醫(yī)囑活動(dòng)遵醫(yī)囑活動(dòng) 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2語(yǔ)無倫次語(yǔ)無倫次 3躲避刺痛躲避刺痛 4不能睜眼不能睜眼 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲 2刺痛肢曲刺痛肢曲 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活動(dòng)不能活動(dòng) 14.1 4.1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-意識(shí)觀察意識(shí)觀察l幾點(diǎn)說明:評(píng)分高的算,有的記兩次分.4.1 4.1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-意識(shí)觀察意識(shí)觀察l動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察：顱腦損傷的病情特點(diǎn)是多變、易變、突變、難以預(yù)測(cè)

6、，即使已經(jīng)手術(shù)多天的傷員仍可在手術(shù)后出現(xiàn)突然變化，因此有效、及時(shí)的病情動(dòng)態(tài)觀察有有效、及時(shí)的病情動(dòng)態(tài)觀察有著重要的意義。著重要的意義。腦干損傷病員處于昏迷狀態(tài)，漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等生理反射，肢體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，病理征消失這些征象說明病情在好轉(zhuǎn)。相反原來清醒的轉(zhuǎn)為嗜睡，對(duì)周圍反應(yīng)遲鈍，躁動(dòng)的轉(zhuǎn)為安靜、昏睡，并出現(xiàn)病理征，則提示病情在惡化。意識(shí)的動(dòng)態(tài)變化能反映腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能狀態(tài)及損傷的程度。 4.1 4.1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-瞳孔觀察瞳孔觀察 瞳孔的觀察在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義 觀察瞳孔時(shí)，可用拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，仔細(xì)觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱，然后用手電筒來檢查瞳孔對(duì)光線

7、刺激的反應(yīng)。l檢查瞳孔應(yīng)分別檢查左右兩側(cè)，并注意直接光反射和間接光反射正常人的瞳孔對(duì)光線刺激反應(yīng)靈敏，當(dāng)手電筒光線照射時(shí)，雙側(cè)瞳孔立即縮小，光源移開后瞳孔迅速恢復(fù)原狀。若用手掌隔開兩眼，用手電筒光照射一側(cè)瞳孔時(shí)，另一側(cè)瞳孔也會(huì)立即縮小。4.1 4.1 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-瞳孔觀察瞳孔觀察l正常瞳孔正常瞳孔：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑24mm.邊緣整齊。l瞳孔小于2 mm稱為瞳孔縮小.l瞳孔5mm稱為瞳孔散大。 瞳孔觀察 4.14.1術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- - 生命體征的觀察生命體征的觀察l病情觀察的目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病變化的先兆，抓緊有利時(shí)機(jī)，積極治療，爭(zhēng)取最佳的效果。4.14.1術(shù)后護(hù)理術(shù)

8、后護(hù)理- - 生命體征的觀察生命體征的觀察l給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓變化。l高血壓是再出血的重要誘因，所以術(shù)后監(jiān)測(cè)并控制血壓是防止再出血的關(guān)健術(shù)后應(yīng)將血壓控制在患者基礎(chǔ)水平上，避免血壓劇烈波動(dòng)。4.14.1術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- - 生命體征的觀察生命體征的觀察l血壓過高者按醫(yī)囑給降壓藥，使血壓緩慢下降，避免血壓下降過快、過低，以免造成腦供血不足，加重腦細(xì)胞損害。l護(hù)士在為患者做各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免醫(yī)源性過度剌激和連續(xù)護(hù)理操作，以免造成血壓波動(dòng)。4.14.1術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- - 生命體征的觀察生命體征的觀察l注意腦疝形成的前兆：呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高，體溫稍上升同側(cè)瞳

9、孔明顯散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋 l鉆顱血腫引流術(shù)后均置引流管接無菌引流袋，妥善固定引流袋，防止引流管脫出、打折 4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋- -高度高度l高度高度：引流袋懸掛于距側(cè)腦室10-15cm高度，以維持正常顱內(nèi)壓。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋-高度高度l顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，這三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。l顱內(nèi)壓正常值成人為70180mmH2 2Ol顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間的平衡失調(diào)，超過生理調(diào)節(jié)功

10、能的限度時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱壓180mmH2 2O時(shí)，病人可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋-高度高度l引流袋放置過高且超出顱內(nèi)壓力高度時(shí)，引流壓力不夠，不利于引流，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用l引流袋過低使腦脊液引流過快，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降、側(cè)腦室關(guān)閉，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕孔上疝等。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋-長(zhǎng)度長(zhǎng)度l長(zhǎng)度長(zhǎng)度：以患者左或右翻身、側(cè)臥時(shí)不緊繃為宜。l適當(dāng)限制病人頭部的活動(dòng)范圍，躁動(dòng)劇烈的患者給予鎮(zhèn)靜治療及適當(dāng)約束，防止病人突然翻身或坐起，造成脫管或連接處脫離。4.4.

11、術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋l搬動(dòng)、轉(zhuǎn)移患者時(shí)防止?fàn)坷?，需先關(guān)閉引流管系統(tǒng)，更換引流袋時(shí)也要關(guān)閉引流管。以預(yù)防顱壓波動(dòng)過大、積氣或引流液返流入顱內(nèi)，安置妥當(dāng)后，重新調(diào)節(jié)后開放。 4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-引流管的觀察引流管的觀察l密切觀察引流管是否通暢及引流液的性質(zhì)、顏色、量、速度。 4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-引流管的觀察引流管的觀察l保持引流通暢：嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，認(rèn)真做好床邊交接班，避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-引流管的觀察引流管的觀察l引流管通暢時(shí)，引流管內(nèi)的腦脊液平面隨心臟跳動(dòng)而上下波動(dòng)，波動(dòng)幅度為10mm左右l如無腦脊液流出，應(yīng)查

12、明原因，給予處理。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-引流管的觀察引流管的觀察l顱內(nèi)壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實(shí)，仍將引流瓶放回原位即可。l關(guān)口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出。l小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在認(rèn)真消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。l引流管位置不當(dāng)，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)（攝X線片），調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定 4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-引流液的觀察引流液的觀察-速度速度l控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。l伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使

13、腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負(fù)壓吸附力，引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫l腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側(cè)腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起出血甚至腦疝4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-引流液的觀察引流液的觀察量量l定時(shí)更換引流袋，記錄引流量：每日定時(shí)按無菌原則更換引流袋，并記錄引流量。l一般情況下，24h引流量約為200ml400ml。l腦脊液分泌量為0.3ml/min, 24h約432ml, 若引流量日超過450ml, 提示循環(huán)通路完全梗阻。l若引流量日漸減少, 提示腦脊液放循環(huán)通路逐漸恢復(fù)。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-引流液的觀察引流液的觀察量量l引流量應(yīng)控制在每日500毫升以內(nèi)，若有引起

14、腦脊液分泌增多的因素（如顱內(nèi)感染），引流量可適當(dāng)增加，同時(shí)注意預(yù)防水、電介質(zhì)失衡。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-引流液的觀察引流液的觀察-性狀性狀l正常腦脊液無色透明，無沉淀正常腦脊液無色透明，無沉淀。l術(shù)后1-2日引流液可略為血性，引流腦脊液顏色逐漸變淺為正常,以后轉(zhuǎn)為橙黃色。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-引流液的觀察引流液的觀察-性狀性狀l引流液初為暗紅色并混有血凝塊，逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，如引流液忽然出現(xiàn)全血性或顏色較前加深，患者意識(shí)障礙加重，說明有再出血的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。l引流液由清亮變混濁, 呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示可能有顱內(nèi)感染, 宜留取腦脊液送檢。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- - 拔

15、管護(hù)理拔管護(hù)理l按病情需要，按期拔管因?yàn)橐鲿r(shí)間長(zhǎng)可增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)l拔管時(shí)間：開顱術(shù)后一般引流3-4日，不宜超過5-7天l拔管時(shí)機(jī)：一般腦脊液顏色轉(zhuǎn)清，經(jīng)復(fù)查頭顱CT確認(rèn)腦室內(nèi)血腫消失，腦脊液循環(huán)通暢，則可考慮拔管。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- - 拔管護(hù)理拔管護(hù)理l拔管前：拔管前先夾閉引流管觀察24h，若病人無頭痛、嘔吐等癥狀，無意識(shí)障礙加深，生命體征穩(wěn)定即可拔除引流管，否則，重新放開引流。l拔管后：除需繼續(xù)注重上述特征外，還必須注重穿刺口有無腦脊液溢出，如有腦脊液滲漏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并注重保持敷料清潔干燥，避免顱內(nèi)感染。 4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- - 一般護(hù)理一般護(hù)理l頭部枕無菌治療巾。

16、l保持創(chuàng)口敷料干燥無污染，創(chuàng)口敷料被血液、滲出液污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換無菌紗布。l更換引流袋應(yīng)注重?zé)o菌操作，一般每日更換一次，防止逆行感染。l躁動(dòng)的患者要適當(dāng)約束上肢，防止抓撓傷口。 4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- - 一般護(hù)理一般護(hù)理l 及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物并觀察脫水效果。l 翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，保持呼吸道通暢，高流量 吸氧l 保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。l 保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。 l 控制或減少癲癇發(fā)作。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- - 一般護(hù)理一般護(hù)理l按要求護(hù)理各種引流管。 l配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。 l配合做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。 4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- - 并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理-肺部感染肺部感染 l肺部感染 肺部感染的發(fā)生率和病死率均高。l應(yīng)鼓勵(lì)清醒患者咳嗽、咳痰，對(duì)昏迷較深、痰多粘稠者應(yīng)加強(qiáng)霧化吸入、翻身、拍背、吸痰等措施，保持氣道通暢l要保持病房?jī)?nèi)清潔、定時(shí)開窗通風(fēng)，減少陪探及人員流動(dòng) 。l若有肺部感染，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)留取痰液作細(xì)菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素。4.4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- - 并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理-消化道出血消化道出血 l消化道出血 消化道出血是腦出血較常見的并發(fā)癥。由于應(yīng)激性潰瘍所致，可使用H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵制劑預(yù)防和治療l鼓勵(lì)病人盡早進(jìn)行流質(zhì)飲食，昏迷者應(yīng)盡早予以鼻飼飲食。l關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察