死亡病例討論(李付)_yanai

1、仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新顱腦外傷死亡病例討論顱腦外傷死亡病例討論湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 顏顏 艾艾 邱邱 晟晟仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新入院病情患者，男性，患者，男性，3636歲，農(nóng)民歲，農(nóng)民因因“頭部外傷頭部外傷3 3小時余，伴嘔吐、頭部創(chuàng)口小時余，伴嘔吐、頭部創(chuàng)口流血流血”于于2013-9-4 02013-9-4 0：3030到達(dá)我院急診室到達(dá)我院急診室患者煩躁明顯，口鼻及右耳道出血明顯，前患者煩躁明顯，口鼻及右耳道出血明顯，前額及口唇裂傷出血。氧飽和度額及口唇裂傷出血。氧飽和度93%93%，心率，心率140140次次/ /分，血

2、壓分，血壓 110/80mmhg110/80mmhg。予以安定予以安定10mg10mg靜推后行頭胸靜推后行頭胸CTCT檢查檢查仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新2013-9-4 0：45 第一次頭CT掃描仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新入院病情頭顱頭顱CT(527708)CT(527708)結(jié)果結(jié)果: :顱內(nèi)散在積氣，雙側(cè)顱內(nèi)散在積氣，雙側(cè)額部顱板下可疑血腫；左側(cè)顴弓、左眶外側(cè)額部顱板下可疑血腫；左側(cè)顴弓、左眶外側(cè)壁、左側(cè)上頜竇前壁及外側(cè)壁見多發(fā)骨折。壁、左側(cè)上頜竇前壁及外側(cè)壁見多發(fā)骨折。雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇及左側(cè)額竇積液（雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇及左側(cè)額竇積液（血）。右側(cè)乳突炎癥。血）。右側(cè)乳突炎癥。仁愛 和諧

3、求實(shí) 創(chuàng)新入院病情 急診局麻下神經(jīng)外科及口腔科清創(chuàng)縫合后送急診局麻下神經(jīng)外科及口腔科清創(chuàng)縫合后送病房。病房。 入科查體：神志淺昏迷，入科查體：神志淺昏迷，GCS8GCS8分，右側(cè)瞳孔分，右側(cè)瞳孔直徑直徑2mm2mm，光反存在，左側(cè)瞳孔不規(guī)則，光，光反存在，左側(cè)瞳孔不規(guī)則，光反應(yīng)無，反應(yīng)無，血壓血壓77/49mmHg77/49mmHg，心率心率142142次次/ /分，分，呼吸呼吸2121次次/ /分，氧飽和度分，氧飽和度97%97%，左額頭皮挫裂左額頭皮挫裂傷以及口唇裂傷已清創(chuàng)縫合，雙鼻腔及右耳傷以及口唇裂傷已清創(chuàng)縫合，雙鼻腔及右耳道出血。雙肺廣泛濕羅音，腹部無殊，四肢道出血。雙肺廣泛濕羅音，

4、腹部無殊，四肢活動存在，肌力活動存在，肌力V V級，肌張力不高，雙側(cè)病級，肌張力不高，雙側(cè)病理征未引出。理征未引出。仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新吸入氧濃度吸入氧濃度21.00Vol%體溫37.0肺泡動脈氧分壓差34.8mmHg5.0-15.0實(shí)際堿剩余-14.2mmol/L3.0-3.0標(biāo)準(zhǔn)剩余堿-13.6mmol/L3.0-3.0實(shí)際碳酸氫鹽13.2mmol/L21.0-25.0血氧含量14.5mmol/L15.0-22.0血氧飽和度91.0%93.0-99.0二氧化碳分壓37.3mmHg35.0-45.0血液血液PH值值7.1747.350-7.450氧分壓氧分壓72.7mmHg80.0-110

5、.0標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽13.5mmol/L22.0-27.0乳酸乳酸12.6mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.1747.350-7.450校正氧分壓72.7mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分壓37.3mmHg9.4日日2am仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新血紅蛋白血紅蛋白123.0g/L130.0-175.0淋巴細(xì)胞3.9109/L1.1-3.2淋巴細(xì)胞百分率18.9%20.0-50.0平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量33.5pg27.0-34.0平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度360.0g/L316.0-354.0平均紅細(xì)胞體積93.2fL82.0-100.0中性粒細(xì)胞16.0109/L1.8-6.3中性粒細(xì)

6、胞百分率77.1%40.0-75.0血小板190.0109/L125.0-300.0紅細(xì)胞紅細(xì)胞3.671012/L4.30-5.80白細(xì)胞計數(shù)(WBC)20.7109/L3.5-9.5紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積34.2%仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新病例介紹 匯報醫(yī)師后，予匯報醫(yī)師后，予5%5%的碳酸氫鈉液糾酸處理。的碳酸氫鈉液糾酸處理。 另患者有煩躁，予以咪唑安定針另患者有煩躁，予以咪唑安定針20mg 2ml/h20mg 2ml/h泵注，血氧飽和度在泵注，血氧飽和度在95%95%以上；以上； 入院時血壓低，予以兩路液體靜滴，予膠體入院時血壓低，予以兩路液體靜滴，予膠體液（萬汶）液（萬汶）500ml500

7、ml靜滴，未予升壓藥治療，血靜滴，未予升壓藥治療，血壓維持在壓維持在9090105/60105/6070mmHg70mmHg。仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新治療經(jīng)過 2013-9-4 2013-9-4 8 8：00 00 患者神志淺昏迷，躁動明顯患者神志淺昏迷，躁動明顯，瞳孔同前，耳鼻出血停止，四肢活動存在。，瞳孔同前，耳鼻出血停止，四肢活動存在。血壓血壓110/75mmhg110/75mmhg左右，氧飽和度左右，氧飽和度95%95%，心率，心率 140-150140-150次次/ /分。分。 再次復(fù)查頭再次復(fù)查頭CTCT。仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新治療經(jīng)過仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新治療經(jīng)過肺不張和胸腔少量積

8、液肺不張和胸腔少量積液仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新治療經(jīng)過 頭胸CT結(jié)果：1.患者合作欠佳，顱內(nèi)散在積氣，目前顱內(nèi)未見明顯血腫，目前顱內(nèi)未見明顯血腫，建議復(fù)查。 2.左側(cè)顴弓、左側(cè)眼眶外側(cè)壁、左側(cè)上頜竇左側(cè)顴弓、左側(cè)眼眶外側(cè)壁、左側(cè)上頜竇前壁及外側(cè)壁見多發(fā)骨折。前壁及外側(cè)壁見多發(fā)骨折。 3.雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇及左側(cè)額竇積液（血）。右側(cè)乳突炎癥。 4.4.兩肺創(chuàng)傷性濕肺考慮，右側(cè)兩肺創(chuàng)傷性濕肺考慮，右側(cè)胸腔積液伴右肺膨脹不全。右側(cè)部分肋骨骨胸腔積液伴右肺膨脹不全。右側(cè)部分肋骨骨折可能。折可能。仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新吸入氧濃度吸入氧濃度21.00Vol%體溫37.0肺泡動脈氧分壓差53.3mmHg5

9、.0-15.0實(shí)際堿剩余-16.3mmol/L3.0-3.0標(biāo)準(zhǔn)剩余堿-16.1mmol/L3.0-3.0實(shí)際碳酸氫鹽10.7mmol/L21.0-25.0血氧含量11.7mmol/L15.0-22.0血氧飽和度86.3%93.0-99.0二氧化碳分壓30.3mmHg35.0-45.0血液血液PH值值7.1747.350-7.450氧分壓氧分壓62.4mmHg80.0-110.0標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽11.9mmol/L22.0-27.0乳酸乳酸17.0mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.1747.350-7.450校正氧分壓62.4mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分壓30.3mmHg9

10、-4 8am血?dú)夥治?仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新治療經(jīng)過 CTCT回房后，患者氧飽和度下降，回房后，患者氧飽和度下降，90%90%，血壓偏低，血壓偏低，予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。，予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 250ml 250ml 靜滴靜滴 維庫溴銨針維庫溴銨針 靜脈維持靜脈維持 咪唑安定咪唑安定 靜脈維持靜脈維持 多巴胺多巴胺 阿拉明阿拉明 靜脈維持靜脈維持 甲強(qiáng)龍針甲強(qiáng)龍針40mg 40mg 靜滴靜滴 仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積0.3200.400-0.500血紅蛋白103.0g/L130.0-175.0中性粒細(xì)胞14.8109/L1.8-6.3中性粒

11、細(xì)胞百分率81.6%40.0-75.0血小板156.0109/L125.0-350.0紅細(xì)胞3.341012/L4.30-5.80紅細(xì)胞分布寬度13.0%超敏C反應(yīng)蛋白0.5mg/L0.0-10.0白細(xì)胞計數(shù)(WBC)18.1109/L9-4 8am血常規(guī) 仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶88.6U/L9.0-50.0谷草轉(zhuǎn)氨酶162.1U/L15.0-40.0尿素氮4.58mmol/L3.20-7.14肌酸激酶1300.3U/L171.0肌酸激酶同功酶66.6U/L0.0-25.0肌酐144.3mol/L44.0-132.6葡萄糖12.43mmol/L3.90-6.10乳酸脫氫酶5

12、85.8U/L248.0尿酸426.7mol/L149.0-417.0陰離子間隙30.3mmol/L8.0-16.0鈣1.84mmol/L2.17-2.75氯105.6mmol/L99.0-110.0鉀3.34mmol/L3.50-5.30鎂0.86mmol/L0.70-1.10鈉150.5mmol/L137.0-147.0總二氧化碳14.6mmol/L20.0-30.0白蛋白33.1g/L40.0-55.09-4 8am肝腎功能 仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新D二聚體二聚體3318.0ng/mL500.0纖維蛋白原0.51g/L2.00-4.80國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.440.85-1.37凝血酶原時間1

13、7.6秒10.1-13.8凝血酶原時間比率1.450.85-1.22凝血酶原正常對照12.1秒凝血酶時間31.2秒14.0-21.0凝血酶時間正常對照16.0秒9-4 8am凝血功能 仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新治療經(jīng)過 持續(xù)高熱，體溫最高持續(xù)高熱，體溫最高40.240.2度度 予以冬眠合劑鎮(zhèn)靜及降溫予以冬眠合劑鎮(zhèn)靜及降溫仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新實(shí)際堿剩余實(shí)際堿剩余-8.0mmol/L3.0-3.0標(biāo)準(zhǔn)剩余堿-8.2mmol/L3.0-3.0實(shí)際碳酸氫鹽16.4mmol/L21.0-25.0血氧含量13.4mmol/L15.0-22.0血氧飽和度96.5%93.0-99.0二氧化碳分壓31.0mmHg

14、35.0-45.0血液PH值7.3437.350-7.450氧分壓78.0mmHg80.0-110.0標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽18.0mmol/L22.0-27.0乳酸13.4mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3437.350-7.450校正氧分壓78.0mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分壓31.0mmHg 9-4 3pm血?dú)庋獨(dú)夥治龇治鋈蕫?和諧 求實(shí) 創(chuàng)新實(shí)際堿剩余實(shí)際堿剩余-4.4mmol/L3.0-3.0標(biāo)準(zhǔn)剩余堿-4.2mmol/L3.0-3.0實(shí)際碳酸氫鹽21.0mmol/L21.0-25.0血氧含量14.4mmol/L15.0-22.0血氧飽和度99.2%93.0-99.0

15、二氧化碳分壓43.0mmHg35.0-45.0血液PH值7.3117.350-7.450氧分壓105.0mmHg80.0-110.0標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽20.8mmol/L22.0-27.0乳酸8.2mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3117.350-7.450校正氧分壓105.0mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分壓43.0mmHg9-4 9pm血?dú)庋獨(dú)夥治龇治鋈蕫?和諧 求實(shí) 創(chuàng)新 患者浮腫明顯，尿量少，高熱患者浮腫明顯，尿量少，高熱 血壓低水平血壓低水平 100/70mmhg100/70mmhg左右，升壓藥維持左右，升壓藥維持 心率心率 120120次次/ /分左右分左右仁愛 和

16、諧 求實(shí) 創(chuàng)新吸入氧濃度吸入氧濃度21.00Vol%體溫37.0肺泡動脈氧分壓差42.3mmHg5.0-15.0實(shí)際堿剩余-8.8mmol/L3.0-3.0標(biāo)準(zhǔn)剩余堿-9.6mmol/L3.0-3.0實(shí)際碳酸氫鹽14.8mmol/L21.0-25.0血氧含量20.2mmol/L15.0-22.0血氧飽和度95.9%93.0-99.0二氧化碳分壓26.8mmHg35.0-45.0血液PH值7.3597.350-7.450氧分壓77.3mmHg80.0-110.0標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽17.5mmol/L22.0-27.0乳酸12.5mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3597.350-7.450校

17、正氧分壓77.3mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分壓26.8mmHg9-5 10am血?dú)夥治鋈蕫?和諧 求實(shí) 創(chuàng)新尿素氮尿素氮15.46mmol/L3.20-7.14肌酐191.2mol/L44.0-132.6葡萄糖6.29mmol/L3.90-6.10尿酸719.9mol/L149.0-417.0陰離子間隙22.4mmol/L8.0-16.0鈣1.73mmol/L2.17-2.75氯115.3mmol/L99.0-110.0鉀5.57mmol/L3.50-5.30鈉150.5mmol/L137.0-147.0總二氧化碳12.8mmol/L9-5 12am腎功能仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新仁

18、愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新9.5日日 5Pm仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶6832.0U/L9.0-50.0谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶10673.0U/L15.0-40.0尿素氮尿素氮29.79mmol/L3.20-7.14肌酐肌酐380.3mol/L44.0-132.6葡萄糖8.23mmol/L3.90-6.10總膽汁酸80.9mol/L0.0-10.0總膽紅素47.3mol/L1.7-22.0總蛋白總蛋白39.3g/L65.0-85.0尿酸630.2mol/L149.0-417.0鈣1.67mmol/L2.17-2.75氯113.4mmol/L99.0-110.0鉀5.11mmol/L3.

19、50-5.30鎂0.74mmol/L0.70-1.10鈉149.5mmol/L137.0-147.0白蛋白白蛋白20.7g/L9-68am肝腎功能仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新0.02.04.06.08.010.012.014.016.018.09月4日2:00 AM9月4日8:00 AM9月4日3:00 PM9月4日9:00 PM9月5日10:00 AM9月5日5:00 PM乳酸乳酸仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新死亡情況 患者在患者在2013-9-62013-9-6夜間夜間1818：4545出現(xiàn)室顫心率出現(xiàn)室顫心率，3232次次/ /分，血壓分，血壓42/20mm

20、hg42/20mmhg，雙側(cè)瞳孔散，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反消失，即刻胸外心臟按壓，大固定，光反消失，即刻胸外心臟按壓，按囑予腎上腺素按囑予腎上腺素1mg1mg靜注，靜注，1919：0000再次腎再次腎上腺素上腺素1mg1mg靜注，患者自主心跳一直未恢靜注，患者自主心跳一直未恢復(fù)，復(fù)，1919：1616分患者心跳呈一直線，自主呼分患者心跳呈一直線，自主呼吸無，雙側(cè)瞳孔散大，大動脈搏動消失，吸無，雙側(cè)瞳孔散大，大動脈搏動消失，宣布死亡。宣布死亡。仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 此患者為一中年男性患者，顱腦外傷并此患者為一中年男性患者，顱腦外傷并不嚴(yán)重，且沒有任何基礎(chǔ)性疾病，在短不嚴(yán)重，且沒有任何基

21、礎(chǔ)性疾病，在短短的短的3 3天內(nèi)竟然死亡天內(nèi)竟然死亡，我們反思？！，我們反思？！仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新討論內(nèi)容1 1、氣管插管時機(jī)、氣管插管時機(jī)2 2、高乳酸血癥、高乳酸血癥3 3、多臟器功能衰竭進(jìn)行性加重原因、多臟器功能衰竭進(jìn)行性加重原因4 4、感染性休克？失血性休克？、感染性休克？失血性休克？仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)交流 高乳酸血癥高乳酸血癥乳酸是機(jī)體在組織低灌注、缺氧時，糖無氧乳酸是機(jī)體在組織低灌注、缺氧時，糖無氧氧化氧化( ( 糖酵解糖酵解) ) 的代謝產(chǎn)物，如果超過肝臟的代謝產(chǎn)物，如果超過肝臟等其他器官的利用能力，則造成乳酸堆積，等其他器官的利用能力，則造成乳酸堆積，表現(xiàn)為高乳酸血

22、癥。表現(xiàn)為高乳酸血癥。仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)交流文文 獻(xiàn)獻(xiàn) 摘摘 引引仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)交流 復(fù) 習(xí) 文 獻(xiàn)高乳酸血癥患者往往表現(xiàn)為高乳酸血癥患者往往表現(xiàn)為意識障礙，休克和呼吸困難。常見原因?yàn)樾菘耍粑ソ?，心力衰竭常見原因?yàn)樾菘?，呼吸衰竭，心力衰竭，部分糖尿病患者服用雙胍類藥物導(dǎo)致高乳酸血癥并不是主要原因。仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)交流 高乳酸血癥的治療1 1、首先是病因治療，糾正休克和改善循環(huán)、首先是病因治療，糾正休克和改善循環(huán)，增加外周組織氧的供應(yīng)。，增加外周組織氧的供應(yīng)。2 2、機(jī)械通氣可以使患者提高動脈氧分壓和、機(jī)械通氣可以使患者提高動脈氧分壓和減少患者的呼吸功，改善全身組織器官氧供減少患者的呼吸功，改善全身組織器官氧供，有利于減少乳酸的產(chǎn)生。，有利于減少乳酸的產(chǎn)生。仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)交流仁愛 和諧 求實(shí) 創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)交流 機(jī) 理1 1、乳酸是小分子物質(zhì)，容易通過血液濾器，因此、乳酸是小分子物質(zhì)，容易通過血液濾器，因此連續(xù)血液凈化能將體內(nèi)過多的乳酸去除，減輕酸連續(xù)血液凈化能將體內(nèi)過多的乳酸去除，減輕酸中毒。中毒。2