老年人健康管理培訓

1、老年人健康管理培訓培訓內(nèi)容培訓內(nèi)容 1、老年人健康管理規(guī)范 2、體檢表 3、工作任務 4、工作指標 5、鎮(zhèn)、村應收集的資料老年人健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范 服務對象： 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民，外地戶籍在本轄區(qū)居住半年以上的65歲及以上老年人，免費享受老年人健康體檢服務 。健康管理健康管理服務服務的內(nèi)容的內(nèi)容 生活方式和健康狀況評估 體格檢查 輔助檢查 健康指導 中醫(yī)藥服務生活方式和健康狀況評估生活方式和健康狀況評估 通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。體格檢查體格檢查 包

2、括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷、肛門指檢。每年一次。共17項輔助檢查輔助檢查 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 陜西省指導方案中項目：血常規(guī)+三分類、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心電圖檢測、胸透、腹部B超常規(guī)檢查、婦科B超常規(guī)檢查（女性）。健康指導健康指導 告知健康體檢結(jié)果并進行相應健康指導。 1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理

3、。 2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。 3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。工作流程工作流程 1、宣傳。各級衛(wèi)生行政部門和項目實施單位要開展多種形式的宣傳活動，讓居民了解項目的惠民政策，主動積極參與。 2、登記與告知。由項目實施單位會或社區(qū)委會，對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進行登記造冊，并發(fā)放65歲及以上老年人健康保健通知單和65歲及以上老年人健康保健表，憑通知單、身份證和填寫好基本內(nèi)容的健康保健表，按規(guī)定時間到相應的單位進行健康保健。 可委托村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務站負責登記和發(fā)放相關表格，

4、填寫基本信息欄目及相關內(nèi)容，完成健康保健前期準備工作，并動員符合條件的老年人參加健康保健。接受健康保健地 老年人，必須有家人陪同前往。對行動不便、臥床老人應提供上門服務。 3、健康保健。項目實施單位核對接受健康保健人員身份后，收取通知單和健康保健表。按要求實施健康保健項目內(nèi)容。對需要進一步檢查及治療的老年人，需征得本人自愿。對于進一步檢查及治療所產(chǎn)生費用，凡參加新農(nóng)合或其他醫(yī)療保險得人員，按相關規(guī)定付費，其他人員自費項目辦理。 4、填寫檔案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心要將健康保健結(jié)果填寫在老年人健康檔案中。由主檢單位統(tǒng)一錄入檔案。服務要求服務要求 1、開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)

5、服務中心應當具備服務內(nèi)容所需的基本設備和條件。 2、加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳、告知服務內(nèi)容，使更多老年人愿意接受服務。 3、每次健康檢查后及時將相關信息記入檔案。對已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。 4、積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。 5、反饋。健康保健結(jié)束后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心主檢醫(yī)師具健康保健報告單，反饋結(jié)果.，并進行相應得健康教育和健康指導。 對發(fā)現(xiàn)得高危人群、慢性病患者，要納入相應病種得規(guī)范化管理。對可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或?qū)？?/p>

6、醫(yī)院確診，并及時隨訪掌握診斷結(jié)果。對已出現(xiàn)轉(zhuǎn)診癥狀的，須及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。體檢表 編號：（居民健康檔案后8位數(shù)） 身份證號碼： 姓名： 性別： 年齡 體檢日期： 責任醫(yī)師：檢查項目檢查項目 癥狀： 1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他檢查項目檢查項目 一般狀況 體 溫脈 率次/分鐘 呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè) / mmHg 右 側(cè)/ mmHg 身 高cm體 重kg 腰 圍cm 體質(zhì)

7、指數(shù)（BMI）（體重身高平方米）老年人健康狀態(tài)自我評估老年人健康狀態(tài)自我評估 1 滿意 2 基本滿意 3 說不清楚 4 不太滿意 5 不滿意老年人生活自理能力自我評估老年人生活自理能力自我評估 1 可自理（0-3分） 2 輕度依賴（4-8分） 3 中度依賴 （9-18分） 4 不能自理 ( 19分 )老年人認知功能態(tài) 1粗篩陰性 2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 老年人健康情感狀態(tài) 1、初篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 老年人認知功能粗篩方法 認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡

8、車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。如患者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行簡易智力狀態(tài)檢查。情感狀態(tài)粗篩方法 詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是”，或詢問被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽性，需進一步行抑郁量表檢查。如有緊張、煩躁、焦慮、妄想、躁狂、淡漠等其它異常狀況請在“其它異?！币粰诤缶唧w描述。生活方式 體育鍛煉 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 鍛煉方式 飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/ 吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支 開始吸煙年齡

9、歲戒煙年齡生活方式 飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 . /臟器功能 口 腔 口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽 力 1聽見 2聽不清或無法聽見 運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體 眼底* 1正常 2 異常 皮 膚1正常 2潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著

10、7其他 . 鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 淋巴結(jié) 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺部 桶狀胸 1否 2是 呼吸音 1正常 2異常 啰音 1無 2干啰音 3濕羅音 4 其他 心臟 心率 次/分鐘 心率 1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音 1無 2有 腹 部 壓痛：1無 2有 . 包塊：1無 2有 . 肝大：1無 2有 . 脾大：1無 2有 . 移動性濁音：1無 2有 . 下肢水腫：1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動：1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*：1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 . 輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋

11、白 g/l 白細胞 /L 血小板_/L 其他尿常規(guī)：尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他糞常規(guī)：大便潛血 1陰性 2 陽性肝功能：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 總膽紅素 mol/L 腎功能：血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血脂：總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L乙型肝炎表面抗原：1陰性 2陽性心電圖：1正常 2異常 胸部X線片：1正常 2異常 B超： 1正常 2異常 中醫(yī)體質(zhì)辨識中醫(yī)體質(zhì)辨識 平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1

12、是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向是 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應的健康指導。 體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準進行測評。現(xiàn)存主要健康問題現(xiàn)存主要健康問題 腦血管：1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 腎臟疾?。?未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 心臟疾?。?未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7其他 血管疾?。?未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其

13、他 眼部疾病：1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾?。?未發(fā)現(xiàn) 2有 本項可以不填 住院情況住院情況 住院史: 入/出院日期 原 因 醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號 家庭病床史: 建/撤床日期 原因 醫(yī)療機構(gòu)名稱 病案號 填表說明： 指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月日，年份必須些4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應寫全程。主要用藥情況主要用藥情況 藥物名稱: 用法 用量 用藥時間 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 填表說明： 老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄：對

14、對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名。 中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量、按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在次時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服用依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者為使用此藥。非免疫規(guī)劃預防接種史非免疫規(guī)劃預防接種史 名稱 接種日期 接種機構(gòu) 說明：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應完整準確健康評價健康評價 1 體檢無異常 2 有異常 異常1 異常2 異常3 異常4健康指導健康指導 1、納入慢性病

15、患者健康管理 2、建議復查 3、建議轉(zhuǎn)診 4、告知下一次體檢日期危險因素控制危險因素控制 1、戒煙 2、健康飲酒 3、飲食 4、鍛煉 5、減體重（目標） 6、建議接種疫苗 7、其他工作任務工作任務 掌握轄區(qū)65歲以上人口數(shù)量及分布，并進行登記管理。 每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預、體格檢查、輔助檢查、中醫(yī)藥管理。 對老年人體檢中發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對高危人群要進行有針對性的健康教育（由慢病項目管理中體現(xiàn)），告知要定期隨訪。工作指標工作指標 1、建立老年人管理花名冊，在冊率100% ； 2、老年人健康體檢率達80%； 3、老年人體檢表電子錄入率100%； 4、老年人健康體檢表項目填寫完整率90%以上，準確（或合格）率100%；輔助檢查項目報告單收集填寫、粘貼率100%； 5、老年人健康管理服務項目各種報表上報及時率和準確率100%； 6、老年人體檢結(jié)果反饋率100%，老年人滿意度80%。資料