原發(fā)型肺結(jié)核

1、v primary pulmonary tuberculosisv原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染, 是小兒是小兒肺結(jié)核的主要類型。肺結(jié)核的主要類型。v原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。 v病灶部位：多位于在肺胸膜下、肺病灶部位：多位于在肺胸膜下、肺上葉底部和下葉上部。上葉底部和下葉上部。v基本病變：滲出、增殖、壞死。基本病變：滲出、增殖、壞死。v主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)胞浸潤(rùn)。v吸收好轉(zhuǎn)吸收好轉(zhuǎn) 病灶完全吸收

2、、鈣化或形成硬病灶完全吸收、鈣化或形成硬結(jié)。結(jié)。v進(jìn)展進(jìn)展原發(fā)病灶擴(kuò)大，形成空洞；原發(fā)病灶擴(kuò)大，形成空洞；出現(xiàn)出現(xiàn)支氣管淋巴結(jié)周圍炎、淋巴結(jié)支氣管瘺，支氣管淋巴結(jié)周圍炎、淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎；導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎；腫腫大淋巴壓迫支氣管，造成肺不張或肺氣腫；大淋巴壓迫支氣管，造成肺不張或肺氣腫；出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎；出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎；v惡化惡化 血行行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)血行行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟性結(jié)核病。核或全身性粟性結(jié)核病。 v（一）最輕者可全無(wú)癥狀，只是在（一）最輕者可全無(wú)癥狀，只是在X線檢線檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。v（二）稍重者表

3、現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀，起?。ǘ┥灾卣弑憩F(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀，起病較緩，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒。較緩，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒。v（三）嬰幼兒及重癥則急性起病，表現(xiàn)為（三）嬰幼兒及重癥則急性起病，表現(xiàn)為高熱，持續(xù)高熱，持續(xù)23周，后降為低熱，并伴結(jié)周，后降為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸因難常見(jiàn)。核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸因難常見(jiàn)。 v（四）高度過(guò)敏狀態(tài)者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑（四）高度過(guò)敏狀態(tài)者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑和皰疹性結(jié)膜炎。和皰疹性結(jié)膜炎。v（五）支氣管淋巴結(jié)高度腫大可壓迫氣管，（五）支氣管淋巴結(jié)高度腫大可壓迫氣管，產(chǎn)生壓迫癥狀，如痙攣性咳嗽、哮喘、呼產(chǎn)生壓迫癥狀，如痙攣性咳嗽、哮喘、呼吸因難甚至窒息、聲音嘶啞等。吸

4、因難甚至窒息、聲音嘶啞等。v（六）體格檢查可見(jiàn)淺表淋巴結(jié)不同程度（六）體格檢查可見(jiàn)淺表淋巴結(jié)不同程度腫大，原發(fā)灶大者可有叩濁、呼吸音減弱腫大，原發(fā)灶大者可有叩濁、呼吸音減弱或偶聞干濕羅音。嬰兒可有肝大。或偶聞干濕羅音。嬰兒可有肝大。 v必須結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查進(jìn)行必須結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析。綜合分析。v（一）病史。（一）病史。v（二）臨床表現(xiàn)。（二）臨床表現(xiàn)。v（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)。v（四）（四）X線檢查線檢查 為診斷肺結(jié)核病的主要檢為診斷肺結(jié)核病的主要檢查手段，部分病例可借助查手段，部分病例可借助CT掃描進(jìn)行診斷。掃描進(jìn)行診斷。 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合

5、征 由肺部的原發(fā)病灶、淋巴由肺部的原發(fā)病灶、淋巴結(jié)炎和淋巴管炎組成。嬰幼兒的原發(fā)病灶結(jié)炎和淋巴管炎組成。嬰幼兒的原發(fā)病灶較大，而年長(zhǎng)兒的較小。但目前典型的啞較大，而年長(zhǎng)兒的較小。但目前典型的啞鈴狀雙極影者已少見(jiàn)。鈴狀雙極影者已少見(jiàn)。v支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 有三種類型：有三種類型： 炎癥型炎癥型：表現(xiàn)為肺門影擴(kuò)大，密度增高，：表現(xiàn)為肺門影擴(kuò)大，密度增高，邊緣模糊；邊緣模糊； 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型：肺門區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形致密：肺門區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形致密影，邊緣清楚；影，邊緣清楚； 微小型微小型：特點(diǎn)為肺紋紊亂，肺門形態(tài)異：特點(diǎn)為肺紋紊亂，肺門形態(tài)異常，肺門周圍有小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊常，肺門周

6、圍有小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊影。影。 v無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核 采用標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)療法。準(zhǔn)療法。v活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核 常用方案為常用方案為2HRZ/4HR。Acute miliary tuberculosis of the lung v也稱急性血行播散性肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌也稱急性血行播散性肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散而引起的肺結(jié)核。經(jīng)血行播散而引起的肺結(jié)核。v主要見(jiàn)于小兒時(shí)期，尤其是嬰幼兒。主要見(jiàn)于小兒時(shí)期，尤其是嬰幼兒。v小年齡、患麻疹、百日咳、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)小年齡、患麻疹、百日咳、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力低下時(shí)易誘發(fā)。體免疫力低下時(shí)易誘發(fā)。v嬰幼兒和兒童常并

7、發(fā)結(jié)核性腦膜炎。嬰幼兒和兒童常并發(fā)結(jié)核性腦膜炎。v起病急驟，突發(fā)高熱，呈稽留熱或弛張熱。起病急驟，突發(fā)高熱，呈稽留熱或弛張熱。常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。v伴寒戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、咳喇、面色蒼伴寒戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、咳喇、面色蒼白、氣促和發(fā)紺等。白、氣促和發(fā)紺等。v肺部出現(xiàn)細(xì)濕啰音，可有肝脾及淋巴結(jié)腫肺部出現(xiàn)細(xì)濕啰音，可有肝脾及淋巴結(jié)腫大。眼底可見(jiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。大。眼底可見(jiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。v50%左右合伴腦膜炎。左右合伴腦膜炎。v根據(jù)結(jié)核接觸史、臨床表現(xiàn)、肝脾腫大、根據(jù)結(jié)核接觸史、臨床表現(xiàn)、肝脾腫大、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性?？梢烧哌M(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性?？梢烧哌M(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查及胸部查及

8、胸部X線攝片。線攝片。v一般治療。一般治療。v抗結(jié)核治療：分為強(qiáng)化治療階段和維持治抗結(jié)核治療：分為強(qiáng)化治療階段和維持治療階段。療階段。 強(qiáng)化階段：強(qiáng)化階段：INH、RFP、PZA及及SM，療療程為半年。程為半年。 維持治療：應(yīng)用維持治療：應(yīng)用INH和和RFP，1218個(gè)個(gè)月。月。 短程化療：短程化療：3SHRZ/3HRZ/36HRv糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，在應(yīng)用足量抗結(jié)核藥物的同時(shí)應(yīng)用。在應(yīng)用足量抗結(jié)核藥物的同時(shí)應(yīng)用。 潑尼松，潑尼松，12mg/(kg.d)，療程療程12個(gè)個(gè)月。月。 Tuberculous meningitis 簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是

9、小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。型。 常在原發(fā)感染后常在原發(fā)感染后6個(gè)月個(gè)月1年內(nèi)發(fā)生。年內(nèi)發(fā)生。在抗結(jié)核藥問(wèn)世以前，死亡率幾乎為在抗結(jié)核藥問(wèn)世以前，死亡率幾乎為100%。 現(xiàn)在發(fā)病率降低，預(yù)后也明顯改現(xiàn)在發(fā)病率降低，預(yù)后也明顯改病善，但如果診斷及治療不當(dāng)，死亡率及病善，但如果診斷及治療不當(dāng)，死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，必須注后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，必須注意早期診斷及合理治療。意早期診斷及合理治療。 v全身性粟粒性結(jié)核病的一部分。全身性粟粒性結(jié)核病的一部分。 v原發(fā)結(jié)核形成時(shí)，結(jié)核菌可經(jīng)血液進(jìn)入腦原發(fā)結(jié)核形成時(shí)，結(jié)核菌可經(jīng)血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，形成小結(jié)核瘤

10、，在皮質(zhì)下或在腦膜實(shí)質(zhì)，形成小結(jié)核瘤，在皮質(zhì)下或在腦膜形成隱匿的干酪灶，干酪灶破潰，結(jié)核菌形成隱匿的干酪灶，干酪灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中，產(chǎn)生炎癥。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中，產(chǎn)生炎癥。 v脊椎、中耳或乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯脊椎、中耳或乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。腦膜。v 起病大多較緩。根據(jù)臨床表現(xiàn)大致可起病大多較緩。根據(jù)臨床表現(xiàn)大致可分為三期，即早期、中期（腦膜刺激期）分為三期，即早期、中期（腦膜刺激期）和晚期（昏迷期）。和晚期（昏迷期）。 v1早期癥狀為小兒性情改變。以往活潑早期癥狀為小兒性情改變。以往活潑愉快的孩子變得精神淡漠、懶動(dòng)、少言、愉快的孩子變得精神淡漠、懶動(dòng)、少

11、言、易怒、好哭、睡眠不安或易疲倦、嗜睡。易怒、好哭、睡眠不安或易疲倦、嗜睡。v2有結(jié)核中毒癥狀，有結(jié)核中毒癥狀， 常有便秘、反復(fù)嘔常有便秘、反復(fù)嘔吐。吐。v3可有頭痛?？捎蓄^痛。v4嬰幼兒可表現(xiàn)為高熱，開(kāi)始即出現(xiàn)腦嬰幼兒可表現(xiàn)為高熱，開(kāi)始即出現(xiàn)腦膜刺激征或驚厥。膜刺激征或驚厥。v1頭痛、嘔吐加重，嘔吐可呈噴射性。頭痛、嘔吐加重，嘔吐可呈噴射性。v2可有嗜睡或煩躁不安、驚厥?？捎惺人驘┰瓴话?、驚厥。v3腦膜刺激征陽(yáng)性。腦膜刺激征陽(yáng)性。v4幼嬰可表現(xiàn)為前囟膨隆、顱縫裂開(kāi)。幼嬰可表現(xiàn)為前囟膨隆、顱縫裂開(kāi)。v5可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，如面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，如面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓。

12、外展神經(jīng)癱瘓。v6腦實(shí)質(zhì)受累，表現(xiàn)為腦膜腦炎。腦實(shí)質(zhì)受累，表現(xiàn)為腦膜腦炎。v7眼底可見(jiàn)視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟眼底可見(jiàn)視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟狀結(jié)核結(jié)節(jié)。狀結(jié)核結(jié)節(jié)。v1由意識(shí)朦朧、半昏迷進(jìn)入到完全昏迷。由意識(shí)朦朧、半昏迷進(jìn)入到完全昏迷。v2驚厥頻繁發(fā)作，可出現(xiàn)角弓反張或去大驚厥頻繁發(fā)作，可出現(xiàn)角弓反張或去大 腦強(qiáng)直。腦強(qiáng)直。v3極度消瘦，呈舟狀腹，常有大便秘結(jié)。極度消瘦，呈舟狀腹，常有大便秘結(jié)。v4常出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。常出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。v5晚期可因顱內(nèi)壓明顯升高出現(xiàn)腦疝的表晚期可因顱內(nèi)壓明顯升高出現(xiàn)腦疝的表現(xiàn)?，F(xiàn)。 v 根據(jù)小兒結(jié)腦的病理變化、病根據(jù)小兒結(jié)腦的病理變化、病情

13、輕重及臨床表現(xiàn)，將結(jié)核性腦情輕重及臨床表現(xiàn)，將結(jié)核性腦膜炎分為：膜炎分為：漿液型；漿液型；腦底腦腦底腦膜炎型；膜炎型；腦膜腦炎型；腦膜腦炎型；脊髓脊髓型。型。v （一）病史和臨床表現(xiàn)（一）病史和臨床表現(xiàn) 凡遇有原發(fā)凡遇有原發(fā)性結(jié)核病或粟粒性結(jié)核病的病兒出現(xiàn)性結(jié)核病或粟粒性結(jié)核病的病兒出現(xiàn)上述早期癥狀，即應(yīng)考慮本病的可能上述早期癥狀，即應(yīng)考慮本病的可能性。如有不明原因的嘔吐、嗜睡、頭性。如有不明原因的嘔吐、嗜睡、頭痛或性情改變時(shí)，應(yīng)問(wèn)接觸史、卡介痛或性情改變時(shí)，應(yīng)問(wèn)接觸史、卡介苗接種史、苗接種史、 既往史及急性傳染病史既往史及急性傳染病史等。等。 v常規(guī)生化常規(guī)生化 v腦脊液壓力增高，外觀清或呈

14、毛玻璃狀；腦脊液壓力增高，外觀清或呈毛玻璃狀；細(xì)胞總數(shù)一般為細(xì)胞總數(shù)一般為50500109/L，以淋，以淋巴細(xì)胞為主，但有時(shí)細(xì)胞數(shù)也可超過(guò)巴細(xì)胞為主，但有時(shí)細(xì)胞數(shù)也可超過(guò)1000109/L，且以中性粒細(xì)胞為主；，且以中性粒細(xì)胞為主；靜置靜置1224小時(shí)后，腦脊液中可有蜘蛛網(wǎng)小時(shí)后，腦脊液中可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，用其涂片有時(shí)可檢出結(jié)核菌；狀薄膜形成，用其涂片有時(shí)可檢出結(jié)核菌；糖、氯化物降低，蛋白含量增高。糖、氯化物降低，蛋白含量增高。 v結(jié)核菌抗原及抗體檢測(cè)結(jié)核菌抗原及抗體檢測(cè)v腺苷脫氨酶（腺苷脫氨酶（ADA）活性測(cè)定：活性增高。）活性測(cè)定：活性增高。v淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定：淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定：T淋巴

15、細(xì)胞比率升高。淋巴細(xì)胞比率升高。v腦脊液中免疫球蛋白測(cè)定：腦脊液中免疫球蛋白測(cè)定：IgG、IgM、IgA 均高，以均高，以IgG升高為主。升高為主。v結(jié)核菌培養(yǎng)：為最可靠的診斷依據(jù)。結(jié)核菌培養(yǎng)：為最可靠的診斷依據(jù)。vPCR檢測(cè)特異性檢測(cè)特異性DNA片段。片段。 v 腦外結(jié)核的確定有助于結(jié)腦的診斷，腦外結(jié)核的確定有助于結(jié)腦的診斷，但陰性不能否定結(jié)腦。但陰性不能否定結(jié)腦。v基底節(jié)陰影增強(qiáng)，腦池密度增高、模糊、基底節(jié)陰影增強(qiáng)，腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴(kuò)大、腦水腫、或局灶性腦梗鈣化、腦室擴(kuò)大、腦水腫、或局灶性腦梗塞。塞。 v陽(yáng)性有助于診斷。陽(yáng)性有助于診斷。 v（一）化膿性腦膜炎（一）化膿性腦膜炎

16、 嬰幼兒結(jié)腦易誤診嬰幼兒結(jié)腦易誤診為化腦，而化腦治療不徹底者易誤診為結(jié)為化腦，而化腦治療不徹底者易誤診為結(jié)腦?；X病變主要在腦頂部，臨床少見(jiàn)腦腦?；X病變主要在腦頂部，臨床少見(jiàn)腦神經(jīng)癱瘓。但重要的鑒別點(diǎn)還是要靠腦脊神經(jīng)癱瘓。但重要的鑒別點(diǎn)還是要靠腦脊液檢查?；X腦脊液外觀混濁，細(xì)胞數(shù)多液檢查?；X腦脊液外觀混濁，細(xì)胞數(shù)多在在1000109/L以上。以中性粒細(xì)胞為主。以上。以中性粒細(xì)胞為主。可查到細(xì)菌。治療不徹底的化腦則應(yīng)結(jié)合可查到細(xì)菌。治療不徹底的化腦則應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合分析。病史、臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合分析。v 多由腸道病毒所致。發(fā)病較急，早期腦多由腸道病毒所致。發(fā)病較急，早

17、期腦膜刺激征明顯。腦脊液無(wú)色透明，細(xì)胞數(shù)膜刺激征明顯。腦脊液無(wú)色透明，細(xì)胞數(shù)50200109/L，蛋白輕度升高，蛋白輕度升高， 糖、氯糖、氯化物正常?；镎?。 v起病更緩，病程更長(zhǎng)，多有長(zhǎng)期使用抗生起病更緩，病程更長(zhǎng)，多有長(zhǎng)期使用抗生素、免疫抑制劑史。顱內(nèi)壓顯著增高，頭素、免疫抑制劑史。顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈。常有視力障礙。腦脊液呈蛋白細(xì)痛劇烈。常有視力障礙。腦脊液呈蛋白細(xì)胞分離，糖顯著降低。用墨汁染色可找到胞分離，糖顯著降低。用墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核治療無(wú)效。性，抗結(jié)核治療無(wú)效。 v（一）一般治療（一）一般治療 早

18、期病例即應(yīng)住院治療，早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富食物，昏迷者鼻臥床休息，供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富食物，昏迷者鼻飼。病室要定時(shí)通風(fēng)和消毒，保持室內(nèi)空飼。病室要定時(shí)通風(fēng)和消毒，保持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)理、理、 翻身、翻身、 防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。血。 v強(qiáng)化治療階段常聯(lián)用強(qiáng)化治療階段常聯(lián)用INH、RFP、PZA、及及SM，療程為，療程為34個(gè)月。個(gè)月。v鞏固治療階段用鞏固治療階段用INH、RFP或或EMB?？偗?。總療程不得少于程不得少于12個(gè)月，或腦脊液正常后繼續(xù)個(gè)月，或腦脊液正常后繼續(xù)治療治療6個(gè)月。個(gè)月。v可采用可采用9個(gè)月短程療法，即個(gè)月短程療法，即3HRZS/6HR。 v抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；v減輕動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜減輕動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜剌激征；剌激征；v降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。 為抗結(jié)核藥物的