危重產(chǎn)科出血的救治

1、1危重產(chǎn)科出血的救治危重產(chǎn)科出血的救治李李 真真第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科2產(chǎn)后出血孕婦不應(yīng)死亡產(chǎn)后出血孕婦不應(yīng)死亡! ! 維廉姆斯產(chǎn)科學(xué)維廉姆斯產(chǎn)科學(xué)產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 國內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的第一殺手！國內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的第一殺手！3產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血急！重！急！重！救治的速度、力度救治的速度、力度 慢于出血的迅猛、危重慢于出血的迅猛、危重原因：原因： 止血困難止血困難 輸血慢，量少輸血慢，量少 休克休克（DICDIC） 死亡！死亡！4 病因：病因：v宮縮乏力宮縮乏力v胎盤異常：胎盤異常：前置胎盤前置胎盤 胎盤粘連胎盤粘連、植入植入v軟產(chǎn)道損傷軟產(chǎn)道損傷v凝血功能障礙：血

2、小板減少癥凝血功能障礙：血小板減少癥5 救治原則：救治原則：v止血止血快！快！30-60分鐘之內(nèi)分鐘之內(nèi)v抗休克抗休克強！強！v糾正貧血糾正貧血及時、補足！及時、補足！ 48小時內(nèi)小時內(nèi)Hb達到達到800g/L以上以上v抗感染抗感染6 救治目的：救治目的：v 保命！保命！v 保子宮！保子宮！v 保垂體！保垂體！7 一、一、止血：止血：快！快！(一一)、宮縮乏力：宮縮乏力：v宮縮劑：宮縮劑：（1）縮宮素：）縮宮素：（2）前列腺素：）前列腺素： 米索：口服、肛門上藥米索：口服、肛門上藥 卡孕栓：陰道上藥卡孕栓：陰道上藥 8欣姆沛：欣姆沛：卡前列腺素，宮體注射卡前列腺素，宮體注射（3）巧特欣巧特欣（

3、卡貝縮宮素（卡貝縮宮素） 用法：用法：胎兒娩出后胎兒娩出后0.1mg IV0.1mg IV，持續(xù)，持續(xù)4 4小時小時注意：注意： 1、可與前列素腺同時或交替使用、可與前列素腺同時或交替使用 2、不能與催產(chǎn)素同時用、不能與催產(chǎn)素同時用9（4）垂體后葉素：）垂體后葉素：（含催產(chǎn)素、血管加壓素）（含催產(chǎn)素、血管加壓素） 可使血管快速痙攣，減少注射部位附近可使血管快速痙攣，減少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可的血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可使其滲透到胎盤附著部位，對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)使其滲透到胎盤附著部位，對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的難治性產(chǎn)后出血有效。尤其對前置胎盤生的難治性產(chǎn)后出血有效。尤

4、其對前置胎盤剝離部位的出血、胎盤粘連剝離后的出血處剝離部位的出血、胎盤粘連剝離后的出血處有效。有效。10用法：用法：1.1.肌肉注射：每次肌肉注射：每次6 61212單位，單位，0.90.9N.S10N.S1020ml20ml稀釋。稀釋?？勺訉m肌壁、粘膜下注射。陰道分娩者經(jīng)宮頸注射?？勺訉m肌壁、粘膜下注射。陰道分娩者經(jīng)宮頸注射。2.2.靜脈注射：靜脈注射：5 5G.S 20mlG.S 20ml垂體后葉素垂體后葉素12u12u緩慢靜推。緩慢靜推。稀釋非常重要。禁止原液注射到血管內(nèi)。稀釋非常重要。禁止原液注射到血管內(nèi)。3.3.靜脈快速滴注：生理鹽水靜脈快速滴注：生理鹽水100ml100ml垂體后葉

5、素垂體后葉素12u12u，靜，靜脈滴注。脈滴注。4.4.靜脈維持滴注：靜脈維持滴注： 5 5G.S 500mlG.S 500ml垂體后葉素垂體后葉素12u12u 11垂體后葉素用藥注意：垂體后葉素用藥注意：1.1.禁用于：高血壓、動脈硬化、冠心病、心禁用于：高血壓、動脈硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心臟病力衰竭、肺原性心臟病2.2.用藥后，如果出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、用藥后，如果出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等，應(yīng)立即停藥。胸悶、腹痛、過敏性休克等，應(yīng)立即停藥。3.3.本品對子宮頸有強烈的興奮作用，還有升本品對子宮頸有強烈的興奮作用，還有升壓作用，不宜用于引產(chǎn)或催產(chǎn)。壓作用

6、，不宜用于引產(chǎn)或催產(chǎn)。122、按壓子宮：、按壓子宮：13143、剖宮產(chǎn)術(shù)中、剖宮產(chǎn)術(shù)中縫縫扎子宮：扎子宮：vBlynch縫合法：縫合法：v改良改良Blynch縫合法：縫合法：v子宮環(huán)形縫合：子宮環(huán)形縫合：vBlynch + 子宮環(huán)形縫合：子宮環(huán)形縫合：15單純宮縮乏力單純宮縮乏力 不主張宮腔紗條填塞不主張宮腔紗條填塞16( (二二) )、胎盤異常、胎盤異常 （前置胎盤、胎盤粘連、植入）（前置胎盤、胎盤粘連、植入）1、止血帶捆扎子宮下段：、止血帶捆扎子宮下段： 快速暫時止血，減少瞬間大量出血，為快速暫時止血，減少瞬間大量出血，為后續(xù)搶救爭取時間。后續(xù)搶救爭取時間。適用于任何原因引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中兇

7、猛出血適用于任何原因引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中兇猛出血172、宮腔紗條填塞：、宮腔紗條填塞：緊！緊！適用于胎盤粘連、部分性胎盤植入、適用于胎盤粘連、部分性胎盤植入、前置胎盤剝離面出血前置胎盤剝離面出血183、子宮肌層縫合（排式縫合）術(shù)：、子宮肌層縫合（排式縫合）術(shù)： 適用于胎盤粘連剝離后創(chuàng)面出血適用于胎盤粘連剝離后創(chuàng)面出血194、動脈結(jié)扎：、動脈結(jié)扎：盆腔血管盆腔血管結(jié)扎結(jié)扎：逐步選用直至子宮出血停止。：逐步選用直至子宮出血停止。方法：子宮動脈結(jié)扎；方法：子宮動脈結(jié)扎； 子宮動脈下行支結(jié)扎；子宮動脈下行支結(jié)扎； 卵巢卵巢- -子宮血管支子宮血管支； 髂內(nèi)動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎。對術(shù)者的技術(shù)要求高，易損傷輸

8、尿管、膀胱對術(shù)者的技術(shù)要求高，易損傷輸尿管、膀胱2021 5、經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)：適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：v陰道分娩后無軟產(chǎn)道損傷，用宮縮劑后子宮陰道分娩后無軟產(chǎn)道損傷，用宮縮劑后子宮體部收縮好，子宮下段及宮頸收縮差，陰道體部收縮好，子宮下段及宮頸收縮差，陰道多量流血多量流血v中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，宮頸管中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，宮頸管大大量出量出血血v剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，經(jīng)宮縮劑治療無效者。剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，經(jīng)宮縮劑治療無效者。2223 6、子宮動脈栓塞術(shù)子宮動脈栓塞術(shù) 適用于各種胎盤異常引起的嚴(yán)重子宮出血，適用于各種胎盤異常引起的嚴(yán)重子宮出血，可最大限度保留子宮可最大限度保留子宮24v

9、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入：前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入： 宮縮劑宮縮劑+ +宮腔紗條填塞宮腔紗條填塞關(guān)腹關(guān)腹轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運 子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞 有效避免子宮切除有效避免子宮切除25v中孕伴中央型前置胎盤：中孕伴中央型前置胎盤： 子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞引產(chǎn)、鉗刮、清宮引產(chǎn)、鉗刮、清宮 有效避免剖宮取胎，甚至切除子宮有效避免剖宮取胎，甚至切除子宮26v任何原因引起的陰道分娩后、剖宮產(chǎn)術(shù)后子任何原因引起的陰道分娩后、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血，避免再次手術(shù)止血，甚至切除子宮宮出血，避免再次手術(shù)止血，甚至切除子宮v晚期產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血27 7 7、子宮切除、子宮切除盡量避免！盡量避免！28二、抗休克

10、二、抗休克 快！快！ 與止血同時進行！與止血同時進行！ 足量輸血！足量輸血！29 （一）快?。ㄒ唬┛欤〔淮驘o準(zhǔn)備之戰(zhàn)：不打無準(zhǔn)備之戰(zhàn)：1 1、提前建立靜脈通道，預(yù)計術(shù)中出血嚴(yán)重時，、提前建立靜脈通道，預(yù)計術(shù)中出血嚴(yán)重時，術(shù)前大針頭輸液，甚至深靜脈穿刺。術(shù)前大針頭輸液，甚至深靜脈穿刺。2 2、術(shù)前常規(guī)備血、術(shù)前常規(guī)備血30（二）足量補液、輸血（二）足量補液、輸血v失血量的估計：失血量的估計：出血出血20%20%血壓不降，心率加快血壓不降，心率加快 1 12 20/0/分，出血分，出血 10001000ml;ml;出血出血3 30%0%血壓下降，出現(xiàn)休克癥狀，出血血壓下降，出現(xiàn)休克癥狀，出血 15

11、001500ml;ml; （收縮壓（收縮壓8080mmHgmmHg，脈壓差，脈壓差20 20002000mlml， 有生命危險！有生命危險！31休克指數(shù)休克指數(shù) = = 心率心率/ /收縮壓收縮壓 休克指數(shù)休克指數(shù) 估計失血量估計失血量(ml) 失血比例失血比例 1.0 1000ml 20-30% 1.5 1500ml 30-40% 2.0 2000ml 40-50%32v補充、補足血容量補充、補足血容量1 1、原則：、原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖先多后少、先快后慢、先鹽后糖2 2、快速補充足夠血容量（總量超過失血量、快速補充足夠血容量（總量超過失血量2 2倍）倍）3 3、輸血量應(yīng)占失血量、輸血量應(yīng)占失血量1/2-2/31/2-2/3 輸血量輸血量 = 2/3 = 2/3紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞懸液+1/3+1/3血漿血漿334 4、輸血速度：、輸血速度： 收縮壓收縮壓(mmHg) (mmHg) 輸血量輸血量/ /小時小時 90 500 90 500 ml ml 80 1000 80 1000 ml ml 60 1500 100100，心率心率100/ 3030ml/hml/h；HCTHCT 30%30% 4848小時內(nèi)小時內(nèi) H Hbb800800g/Lg/L35血容量補足以前禁用血管收縮藥！血容量補足以前禁用血管收縮藥！36有效預(yù)防：有效預(yù)防：近期并發(fā)癥：近期并發(fā)癥：vDICD