危重病人液體治療

1、危重病人液體治療 麻醉科 2人體正常的體液分布和液體的比較3ISF 11 L3 L體重 70kg4總 結(jié)n水可以自由從各間隙進(jìn)出n電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流n正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi)成人, 70kg比例（%）絕對(duì)值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014 組織間液（ISF）1611 血漿（PV）43血容量（BV）755 可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉6問(wèn) 題病人體重70 kg，如果失血500 ml

2、，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected7用5%GS補(bǔ)充 當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液85%GS 用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 總體液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS

3、用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected9靜脈輸注RL后nRL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14LRL液10RL的用量RL用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 細(xì)胞外液 = 14 LNormal PV = 3 LRL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected11白蛋白的用量

4、1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g 14 15 ml = 375 ml病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400 ml12結(jié) 果n5%GS需要輸注7.0 LnRL液需要輸注2.3 Ln采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過(guò)膠體溶液13臨床常用晶體液n葡萄糖液n氯化鈉溶液n復(fù)方氯化鈉溶液14晶體液和細(xì)胞外液的比較pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928細(xì)胞外液7.41424510327RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似15晶體液n補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液n增

5、加腎小球?yàn)V過(guò)率n補(bǔ)充電解質(zhì)n價(jià)廉n時(shí)效短16171819臨床常用的膠體溶液血漿白蛋白羥乙基淀粉明膠制劑右旋糖酐 20膠體溶液的特點(diǎn)n擴(kuò)容效果好，增加血容量 n增加心輸出量n增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 n增加營(yíng)養(yǎng)性血流量n組織水腫少n過(guò)敏 、價(jià)格比較昂貴21使用膠體液的理由n輸入量少n組織水腫少n快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合2223病人液體狀況的評(píng)估和處理24病人液體需要量n生理需要量 維持性液體治療量n補(bǔ)償性液體治療量已有液體損失量正在損失量繼續(xù)損失量2526n 機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝n 呼吸n 皮膚蒸發(fā)n 尿量n 禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液 病人生理需要液體

6、量滿足以下需要27第1個(gè)10kg需要量 100ml/kg第2個(gè)10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg60 kg體重的病人一天生理需要量10100 = 1000 ml10 50 = 500 ml40 25 = 1000 ml每日生理需要量計(jì)算方法2500 ml28生理需要量用什么液體補(bǔ)充？n毫無(wú)疑問(wèn)，用晶體液補(bǔ)充臨床最常用的是RL和葡萄糖溶液n問(wèn)題：在術(shù)中，補(bǔ)充生理需要量時(shí)可以用5%GS溶液?jiǎn)?？為什么？答案：除非是兒童和糖尿病，一般不補(bǔ)充5%GS液原因29已有液體損失量n來(lái)源于術(shù)前消化道丟失：惡心、嘔吐和腹瀉等傷口水腫和腹水丟失其它液體丟失圍手術(shù)期出血

7、和血管擴(kuò)張30術(shù)前消化道丟失胃液丟失應(yīng)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，腹瀉液丟失應(yīng)補(bǔ)充含有碳酸或乳酸的鹽水，如RL液等31n傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓？不需要可以補(bǔ)充人工膠體液以提高血漿膠體滲透壓3233三種脫水狀態(tài)的處理n高滲性脫水：等張或低張晶體液n等滲性脫水：等張晶體液n低滲性脫水：等張晶體液+人造膠體溶液34n如果病人同時(shí)存在低血容量電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)n應(yīng)該首先糾正哪一種生理紊亂35危重病人失血和血管擴(kuò)張36危重病人病人失血n出血n術(shù)后滲血、滲出液n可能存在的溶血37危重病人血管擴(kuò)張n感染，毒血癥n體溫升高n血管活性藥物的使用n其它因素失血和血管擴(kuò)張

8、所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補(bǔ)充38Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156標(biāo)準(zhǔn)Berne成分容量治療計(jì)劃出血量治療方案0 1000 ml人工膠體按照失血量等量補(bǔ)充1000 5000 ml濃縮紅細(xì)胞 :人工膠體= 1 : 1 5000 ml濃縮紅細(xì)胞 : FFP = 1 : 139n首先目標(biāo)

9、：循環(huán)容量的維持n第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力n第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序40n首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持n第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力n第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序41*全血的血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想（Ahnefeld 1965）*全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量* 病原體傳播：HCV, HBV, HIV* 免疫抑制 多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以?xún)?nèi), 往往不必要輸注任何血液制品42020406080100120基礎(chǔ)

10、值低血容量輸入RL液畢30 min60 min90 min240 min微循環(huán)血流量微循環(huán)血流量肌肉肌肉肝臟肝臟腎臟腎臟胃腸道胃腸道Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注43n輸液量明顯減少n水腫更少n更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合膠體液 擴(kuò)容治療的正確選擇44第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力n繼續(xù)失血約達(dá)

11、到1000ml（失血量達(dá)20%）以上時(shí)，此時(shí)必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑，目的是提高Hb濃度（Hct值）n第二階段，應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液45不同程度血液稀釋治療時(shí)的氧供變化CaO2(血氧含量血氧含量)HRSaO2前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷CO (心排血量心排血量)SVHbHCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降46第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定n補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)n根據(jù)需要補(bǔ)充血小板制劑n應(yīng)同時(shí)給予1:1的FFP和濃縮紅細(xì)胞47液體治療的目標(biāo)48液體治療的主要目標(biāo)：良好的組織灌注n大量證據(jù)表

12、明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少49圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化n適當(dāng)?shù)难萘縩血管擴(kuò)張，無(wú)外周血管收縮nHb 適宜，能提供最大氧輸送n高SaO2（ 96%）n適宜的心輸出量n消除過(guò)度氧耗n各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)50循環(huán)血容量在維持組織灌注中重要性平均體循環(huán)壓動(dòng)脈壓平均體循環(huán)壓右心房壓右房壓右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強(qiáng)心功能減退右房壓右房壓(mmHg)Q (L/min)靜脈回流正常靜脈回流增加血容量不足由此可見(jiàn)，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量55關(guān)于液體選擇的思考56液體的選擇：晶體液n分布容積明顯大于膠體液n達(dá)治療終點(diǎn)時(shí)的用量大n引起明顯

13、的血液稀釋n血漿膠體滲透壓下降n更明顯水腫（組織間液積聚）n難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張57nStein等研究輸注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時(shí)擴(kuò)容27%，10 min 15%, 30 min 7%等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:1，與教科書(shū)上3:1原則不同7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng) Anesth Analg, 2001; 93: 823-3158膠體液：白蛋白n是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充n危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療59危重病人常見(jiàn)的低蛋白血癥n肝臟合成蛋白降低n血液稀釋n血管滲漏增加 Vincent TL, TAMA, 200

14、3; 5: 1660低蛋白血癥的不良影響n增加病人并發(fā)癥和死亡率n呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)n發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加nICU停留時(shí)間延長(zhǎng)n醫(yī)療費(fèi)用增加多年來(lái)ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)611998年：Meta- -分析nBMJ發(fā)表了Meta-分析的文章n結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例額外死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白n不久就對(duì)該研究在病例選擇、統(tǒng)計(jì)方法、隨機(jī)分組和干擾措施等方面的不足提出批評(píng)意見(jiàn)622001年：第二組Meta-分析n2001年的第二組Meta分析報(bào)告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會(huì)增加造成不良結(jié)局n是否使用白蛋白就增加危險(xiǎn)So where do we stand?63

15、贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用n引起液體過(guò)荷n降低Ca2+利用，影響心肌收縮性n通過(guò)抗凝增加出血n影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭n滲漏至間質(zhì)n損害免疫機(jī)制大問(wèn)題？危害?64贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用n正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)n有抗氧化和自由基清除作用n與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合n能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡n改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)n調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功能）65n澳大利亞新西蘭國(guó)家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織，計(jì)劃7000例病人，雙盲隨機(jī)對(duì)照研究n目的：解決此爭(zhēng)論2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）SAFE - S

16、tudy66n結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定nN = 6997（生理鹽水組3500，白蛋白組3497）創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例ARDS：生理鹽水組66例，白蛋白組61例SAFE - StudyRatio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL)P0.001P=0.026 P0.001Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day)68Serum albumin1234Baseline10203040AlbuminSaline* p 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%nEGDT被列為2004年美國(guó)制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容關(guān)注臨床治療中的ABC膿毒血癥：HCT 30%擴(kuò)容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油吸氧、動(dòng)脈和中心靜脈置管氣管插管 + 通氣鎮(zhèn)痛 + 鎮(zhèn)靜 + 肌松診斷后即刻 !82適宜的輸液策略