β受體阻滯劑的爭(zhēng)議與再評(píng)價(jià)

1、受體阻滯劑的與 -從指南變遷看CON/2014/SL02V2 有效期2015/042014 JNC8指南：高血壓初始治療未推薦受體阻滯劑推薦6在非黑人群中，包括糖尿病患者，高血壓起始治療藥物包括噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素酶抑制劑、血管緊張素拮抗劑（中等推薦-Grande B）James PA, et al. JAMA. 2014; 311(5):507-20.JNC: 美國聯(lián)合委員會(huì)CON/2014/SL02V2 有效期2015/042011 NICE指南沿用2006 NICE指南的改變：高血壓起始治療不推薦受體阻滯劑作為首選藥物考慮低劑量的螺內(nèi)酯或較高劑量的噻嗪類利尿劑；鈣通道阻

2、滯劑優(yōu)先，但水腫或高心衰風(fēng)險(xiǎn)的人考慮噻嗪類利尿劑年齡55歲55歲以上或所有非洲黑人和加勒比海血統(tǒng)人群ACA+CA+C+D難治性高血壓A+C+D或用或受體阻滯劑step1step2step3step4A:ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制或ARB，血管緊張素II受體阻滯劑C: CCB，鈣離子拮抗劑D: thiazide and thiazide like diuretic, 利尿劑National Clinical Guideline Centre. London.2011:38.不推薦將 受體阻滯劑作為一線降壓藥物，但此類藥物可考慮用于年輕患者，特別是不適于ACEI /ARB治療者、孕婦以及高交感

3、神經(jīng)張力者。NICE: 英國國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所CON/2014/SL02V2 有效期2015/042010 中國高血壓防治指南：受體阻滯劑可用于所有高血壓患者單藥或聯(lián)合治療單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖中國高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華高血壓雜志. 2011; 19(8):701-42.A:ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制或ARB，血管緊張素II受體阻滯劑B: Beta-blockers, 受體阻滯劑C: CCB，鈣離子拮抗劑D: thiazide and thiazide like diuretic, 利尿劑CON/2014/SL02V2 有效期2015/042013 ESH/ESC指南

4、：起始單藥治療藥物可自由選擇，無優(yōu)先排序 降壓的主要獲益主要源于降壓本身，各種降壓藥物的療效相似 各類型降壓藥物在患者中的效果不可預(yù)測(cè)，且均有優(yōu)點(diǎn)或禁忌癥 盡管一些研究結(jié)果顯示個(gè)別類型降壓藥物療效更佳，這是由于入選研究造成的偏倚ESH/ESC. Eur Heart J.2013. doi:10.1093/eurheartj/eht151.ESH, 歐洲高血壓學(xué)會(huì); ESC,歐洲心臟病學(xué)會(huì)CON/2014/SL02V2 有效期2015/04不同指南對(duì)受體阻滯劑不同的推薦，引發(fā)了眾多的爭(zhēng)議和思考受體阻滯劑是否適合降壓治療？受體阻滯劑能減少高血壓患者心血管事件嗎？受體阻滯劑能有效預(yù)防卒中的發(fā)生嗎？所

5、有的受體阻滯劑預(yù)防卒中的效果都一樣嗎？受體阻滯劑有腎功能保護(hù)作用嗎？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受體阻滯劑是否適合降壓治療？受體阻滯劑能有效預(yù)防卒中的發(fā)生嗎？受體阻滯劑能減少高血壓患者心血管事件嗎？所有的受體阻滯劑預(yù)防卒中的效果都一樣嗎？受體阻滯劑有腎功能保護(hù)作用嗎？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04降壓藥物的臨床獲益主要來自于降壓本身單純收縮壓升高患者0102030405001020304050腦卒中 冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率收縮壓和舒張壓均升高患者腦卒中 冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率ESH-E

6、SC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.Collins R,et al.Lancet.1990:335(8693):827 838.Staessen JA,et al.Lancet.2000:355(8693):865 - 872.(%)(%)0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NS0.001抗高血壓治療后SBP降低10-11mmHg 和 DBP 降低 3.8-4.4mmHg，中位隨訪時(shí)間3.8年抗高血壓治療后DBP 降低 5-6mmHg，中位治療時(shí)間5年CON/2014/SL02V2 有效期2015/04降壓治

7、療顯著降低心血管死亡率 Greater differences in BP reduction mean greater reductions in the risk of cardiovascular mortality. BP, 血壓 Staessen JA et al. Hypertension Research. 2005;28:385-407.MRC2MIDAS/NICS/VHASUKPDS C vs ANORDILINSIGHTHOT L vs HHOT M vs HMRC1HEPEWPHESTOP1ATMHPART2/SCATCAPPPSyst-China0.250.500.75

8、1.001.251.50Syst-EurSTONEUKPDS L vs HRCT70-80Odds Ratio (experimental/reference)P=0.002心血管死亡率50510152025Difference (reference treatment minus experimental treatment) in Systolic BP (mmHg)actively controlled trials. placebo-controlled studies or trials with an untreated control group.Negative values

9、indicate tighter BP control on reference treatment.HOPESHEPSTOP2/ACEIsSTOP2/CCBsCON/2014/SL02V2 有效期2015/04高血壓的形成機(jī)制受體阻滯劑可針對(duì)以下靶點(diǎn)有效降壓交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心跳加快心輸出量增加周圍血管阻力迅速增高醒后劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲咖啡、攝入過多食鹽等RAAS系統(tǒng)激活兒腎茶上酚腺胺髓 質(zhì)動(dòng)脈壓力感受器敏感性下降血管收縮反應(yīng)性胡大一.腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.RAAS， 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)CON/2014/SL02V2 有效期2015/04 受體阻滯劑有效降壓

10、各劑量受體阻滯劑24小時(shí)降壓幅度與其他降壓藥相當(dāng)Law MR, et al. BMJ 2003, 326:1427-1431半劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量雙倍劑量CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受體阻滯劑能更有效降低中青年患者的心率和血壓16015014013012011010090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰劑賴諾普利芐氟噻嗪比索洛爾血壓(mmHg)心率(bpm)Deary AJ, et al. J Hypertens. 2002;20(4):771-7.CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受體阻滯劑是否適合降壓治療？受體阻滯劑能有效預(yù)防卒中的發(fā)生嗎？受體阻滯劑能減少

11、高血壓患者心血管事件嗎？所有的受體阻滯劑預(yù)防卒中的效果都一樣嗎？受體阻滯劑有腎功能保護(hù)作用嗎？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04阻滯劑治療高血壓：BB組 vs placebo心血管死亡+MI+腦卒中Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009；76:534CON/2014/SL02V2 有效期2015/04阻滯劑治療高血壓：BB組 vs placebo新發(fā)心力衰竭Bangalore S ,et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:106272CON/2014/SL02V2 有效期2015/04 受體阻滯劑降低主要心

12、血管事件風(fēng)險(xiǎn)與其他類降壓藥相當(dāng)Institute forInternationalHealthBPLTTC研究結(jié)果：Turnbull F, et al. Lancet 2003; 362: 1527-35CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受體阻滯劑可減少主要心血管事件 RR (95% CI)0.51.02.0 0.97 (0.92,1.03) 1.04 (1.00,1.09) 1.02 (0.98,1.07)2/01/01/1ACEI vs. 利尿劑/受體阻滯劑CCB vs. 利尿劑/受體阻滯劑ACEI vs. CCB有利于前者有利于后者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)血壓差異(mm Hg)Turn

13、bull F, et al. Lancet 2003; 362: 1527-35 P 0.31 0.92 0.22CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受體阻滯劑可減少心血管死亡 RR (95% CI)0.51.02.0 1.03 (0.94,1.13) 1.05 (0.97,1.13) 1.03 (0.95,1.11)2/01/01/1ACEI vs. 利尿劑/受體阻滯劑CCB vs. 利尿劑/受體阻滯劑ACEI vs. CCB有利于前者有利于后者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)血壓差異(mm Hg)Turnbull F, et al. Lancet 2003; 362: 1527-35 P 0.36

14、 0.33 0.56CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受體阻滯劑可減少全因死亡 RR (95% CI)0.51.02.0 1.04 (0.98,1.10) 0.99 (0.95,1.04) 1.00 (0.95,1.05)2/01/01/1ACEI vs. 利尿劑/受體阻滯劑CCB vs. 利尿劑/受體阻滯劑ACEI vs. CCB有利于前者有利于后者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)血壓差異(mm Hg)Turnbull F, et al. Lancet 2003; 362: 1527-35 P 0.76 0.71 0.68CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受體阻滯劑是否適合降壓治

15、療？受體阻滯劑能有效預(yù)防卒中的發(fā)生嗎？受體阻滯劑能減少高血壓患者心血管事件嗎？所有的受體阻滯劑預(yù)防卒中的效果都一樣嗎？受體阻滯劑有腎功能保護(hù)作用嗎？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04與安慰劑相比，受體阻滯劑降低卒中發(fā)生率ComparativedrugRR of stroke forBeta-blockers95% CIPlacebo0.800.66-0.96Diuretics1.170.65-2.09ACE-inhibitors/ARBs1.301.11-1.53Calcium blockers1.241.11-1.40Wiysonge CS,et al.Cochrane D

16、atabase Syst Rev 2007;1:CD002003CON/2014/SL02V2 有效期2015/04高血壓研究的薈萃分析: 與其他藥物相比，BB增加卒中風(fēng)險(xiǎn)Law MR,et al.BMJ.2009;338:b1665利尿劑 vs 其他 BB vs 其他 ACEI vs 其他 ARB vs 其他 CCB vs 其他 0.94 (0.82, 1.09)1.18 (1.03, 1.36)1.06 (0.94, 1.20)0.90 (0.71, 1.13)0.91 (0.84, 0.98) 收縮壓 舒張壓 -1.4 0.2 1.4 0.6 0.9 0.4 -0.4 0.1 -0.4-

17、0.9 研究 事件 15 2255 13 2004 17 2951 71643 254981相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95% 置信區(qū)間)D 血壓 (mmHg)數(shù)量 1.00.71.4指定藥物獲益其他藥物獲益相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95%置信區(qū)間 )卒中事件CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受體阻滯劑是否適合降壓治療？受體阻滯劑能有效預(yù)防卒中的發(fā)生嗎？受體阻滯劑能減少高血壓患者心血管事件嗎？所有的受體阻滯劑預(yù)防卒中的效果都一樣嗎？受體阻滯劑有腎功能保護(hù)作用嗎？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04與其他藥物相比，阿替洛爾在高血壓患者治療中預(yù)防卒中發(fā)生作用較弱為什么阿替洛爾治療高血壓時(shí)降低卒

18、中較弱？不同的降壓藥物對(duì)中心動(dòng)脈壓的作用效果不同，降壓藥降低中心動(dòng)脈壓的不同效果可能是影響患者臨床結(jié)局的潛在機(jī)制。那么阿替洛爾與其他藥物相比對(duì)中心動(dòng)脈壓的影響如何呢？Carlberg B, et al.Lancet.2004;364(9446):1684-9. Rothwell PM,et al.Lancet. 2010;375(9718):895-905. Williams B，et a. Circulation.2006;113(9):1213-1225.CON/2014/SL02V2 有效期2015/04比索洛爾顯著降低中心動(dòng)脈壓，療效優(yōu)于阿替洛爾表表5 5 兩組藥物受試者中心動(dòng)脈壓治療

19、前后比較兩組藥物受試者中心動(dòng)脈壓治療前后比較(ITT(ITT) )Zhou WJ,et al.PLoS One.2013;8(9):e72102. CON/2014/PEXXV2 有效期2015/04CON/2014/SL02V2 有效期2015/04安慰劑比索洛爾*P0.001 vs 安慰劑00100100200200外周動(dòng)脈順應(yīng)性變化（cm4, dyna-1,10-9）脈搏波傳導(dǎo)速率（m/s） 12.812.612.89.7*對(duì)比安慰劑和比索洛爾對(duì)頸-股動(dòng)脈脈搏波速度的影響Asmar RG,et al.Am J Cardiol.1991;68(1):61-4.CON/2014/PEXXV2

20、 有效期2015/04受體阻滯劑是否適合降壓治療？受體阻滯劑能有效預(yù)防卒中的發(fā)生嗎？受體阻滯劑能減少高血壓患者心血管事件嗎？所有的受體阻滯劑預(yù)防卒中的效果都一樣嗎？受體阻滯劑有腎功能保護(hù)作用嗎？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04比索洛爾與氯沙坦長(zhǎng)期治療對(duì)患者腎臟保護(hù)作用相似 腎小球?yàn)V過率（ml/min）131.338119.139129.232.4119.530有效腎血流量（ml/min）757214787265747125753167有效腎臟血漿（ml/min）51999569112520.1103526.421濾過分?jǐn)?shù)（%）25.2520.960.00124.8522.7

21、40.005腎血管阻力13.43.212.23.112.81.912.12.1射血分?jǐn)?shù)（%）58.63159.13260.83360.332舒張末期直徑（mm）50.38.349.48.149.57.550.18.9收縮末期直徑（mm）31.72.332.42.130.62.232.12.1心輸出量（l/min）5.632.135.672.165.462.345.392.26Parrinello G, et al.Clin Drug Invest 2009; 29 (9): 591-600CON/2014/SL02V2 有效期2015/04CIBISII亞組分析：比索洛爾顯著降低心衰伴腎功能不全患者的死亡率0102030