腦卒中康復概述課件

1、腦卒中康復概述概述概述腦血管意外發(fā)病率、死亡率和致殘率很高發(fā)病率為100300/10萬，患病率：500740/10萬，死亡率約50100/10萬，致殘率約86.5%腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%，腦出血占20%康復醫(yī)學的早期介入，使得各種后遺癥的恢復率和10年存活率均有明顯提高。 腦血管意外后康復2定義定義腦血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又稱腦卒中stroke指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性開展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱hemiplegia為主的肢體功能損害腦血管意外后康復3腦部解剖腦部解剖大腦：灰質大腦：灰質+白質白質基底節(jié)區(qū)：基

2、底節(jié)豆狀核、尾狀核、帶狀核、杏仁核基底節(jié)區(qū)：基底節(jié)豆狀核、尾狀核、帶狀核、杏仁核內囊丘腦、豆狀核和尾狀核之間內囊丘腦、豆狀核和尾狀核之間前肢：額橋束前肢：額橋束膝部：皮質核束膝部：皮質核束后肢：皮質脊髓束后肢：皮質脊髓束(從前向后：上肢從前向后：上肢-下肢下肢)丘腦丘腦-皮質感覺傳導束皮質感覺傳導束聽、視覺神經傳導通路聽、視覺神經傳導通路小腦、腦干小腦、腦干腦血管意外后康復4腦血管意外后康復5腦解剖生理腦解剖生理錐體束皮質脊髓束、皮質腦干束錐體束皮質脊髓束、皮質腦干束人體隨意運動人體隨意運動錐體外系由其它運動協(xié)調控制、肌張力錐體外系由其它運動協(xié)調控制、肌張力 調節(jié)有關的下行纖維束、網狀結構組成

3、調節(jié)有關的下行纖維束、網狀結構組成人體的肌張力和各種反射調節(jié)人體的肌張力和各種反射調節(jié)腦血管意外后康復6腦的功能腦的功能大腦左、右半球：大腦左、右半球：運動中樞運動中樞中央前回對側倒置人體中央前回對側倒置人體感覺中樞感覺中樞中央后回對側倒置人體中央后回對側倒置人體言語中樞位于優(yōu)勢半球：言語中樞位于優(yōu)勢半球：運動性言語中樞額下后回運動性言語中樞額下后回感覺性言語中樞顳上后回感覺性言語中樞顳上后回聽覺中樞：顳葉聽覺中樞：顳葉視覺中樞：枕葉視覺中樞：枕葉內臟功能：島葉和邊緣葉內臟功能：島葉和邊緣葉腦血管意外后康復7腦的功能腦的功能小腦：平衡功能小腦：平衡功能 肢體同側共濟協(xié)同肢體同側共濟協(xié)同 參與肌

4、張力維持參與肌張力維持腦干：中腦、腦橋、延髓：腦干：中腦、腦橋、延髓： 顱神經中樞顱神經中樞 感覺、運動神經傳導束經路感覺、運動神經傳導束經路 呼吸、血管中樞呼吸、血管中樞 網狀結構網狀結構腦血管意外后康復8 腦血管腦血管頸內動脈占頸內動脈占4/5血流血流大腦前動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦中動脈椎椎-基底動脈占基底動脈占1/5血流血流大腦后動脈大腦后動脈小腦動脈小腦動脈腦干分支腦干分支腦血管意外后康復9腦血液分布腦血液分布腦重：腦重：13001500g，占體重的，占體重的2.53%葡葡+氧氧/24h，占全身總耗氧量的，占全身總耗氧量的1/6和和1/5腦血流量：腦血流量：7501000ml/分分

5、Willis環(huán)環(huán)大腦中動脈大腦中動脈豆紋動脈：主要供給基底節(jié)區(qū)，豆紋動脈：主要供給基底節(jié)區(qū)，是好發(fā)的出血部位是好發(fā)的出血部位腦血管意外后康復10常見病因常見病因血管壁病變動脈粥樣硬化、炎癥、損傷、畸形心臟病變和血流動力學改變房顫血液成分和血液流變學改變其它栓子的脫落腦血管意外后康復11腦血管意外后康復12發(fā)病誘因發(fā)病誘因精神緊張、情緒波動精神緊張、情緒波動 過度疲勞過度疲勞 用力過猛用力過猛 用力屏氣用力屏氣 溫度驟變溫度驟變 生活節(jié)律無規(guī)那么生活節(jié)律無規(guī)那么飲食不當、無節(jié)制飲食不當、無節(jié)制腦血管意外后康復13臨床分類臨床分類缺血性卒中ischemic stroke)是由腦血管阻塞所致腦血管痙

6、攣引起短時間內腦供血障礙，在24h內病癥得到緩解，稱為短暫性腦缺血發(fā)作TIA由于腦血管內血栓形成引起腦血管阻塞，稱為腦血栓形成cerebral thrombosis從腦部血管以外部位脫落的栓子順血流阻塞了腦部的血管，稱為腦栓塞cerebral embolism出血性卒中hemorrhagic)由腦血管破裂出血引起腦組織受壓所致出血破入腦實質為腦出血cerebral hemorrhage出血破入蛛網膜下腔，稱蛛網膜下腔出血subarachnoid hemorrhage腦血管意外后康復14腦血管意外后康復15病理變化病理變化腦血管意外后由于局部腦血供障礙和腦組織受壓，病灶中心出現(xiàn)腦細胞水腫、變性、

7、壞死小病灶出現(xiàn)疤痕機化和多個不規(guī)那么小腔隙大病灶可以開展為囊腔壞死部位局灶小血管發(fā)生破裂出血，會加重病情出血的血塊會逐漸被吸收采用SPECT 檢查發(fā)現(xiàn)病灶中心周圍有一個低密度區(qū)域，稱半暗區(qū)isochemic penumbia，它是由于局部腦組織水腫所致，該部位腦細胞結構尚保持完整，只是細胞電活動消失，及時治療其功能可以恢復腦血管意外后康復16腦血管意外后康復17主要生理變化主要生理變化不同部位腦損傷出現(xiàn)相應的功能障礙不同部位腦損傷出現(xiàn)相應的功能障礙 等級理論等級理論錐體束功能破壞隨意運動功能喪失，錐體束功能破壞隨意運動功能喪失，出現(xiàn)偏癱出現(xiàn)偏癱錐體外系功能破壞肌張力異常、平錐體外系功能破壞肌張

8、力異常、平衡和協(xié)調運動能力失常衡和協(xié)調運動能力失常低位中樞失去了高位中樞的控制，低位低位中樞失去了高位中樞的控制，低位中樞興奮性增加，已被抑制的一些原中樞興奮性增加，已被抑制的一些原始反射釋放，原來的反射活動亢進，始反射釋放，原來的反射活動亢進，夸張出現(xiàn)、粗大運動模式夸張出現(xiàn)、粗大運動模式中樞運動控制障礙中樞運動控制障礙腦血管意外后康復18腦卒中后主要康復問題腦卒中后主要康復問題中樞運動控制障礙感覺障礙偏盲、本體感覺異常等)腦高級功能障礙(交流、認知、心理常見并發(fā)癥繼發(fā)性運動障礙腦血管意外后康復19腦卒中運動控制障礙的特點腦卒中運動控制障礙的特點中樞損傷后癱瘓(偏癱、吞咽障礙等運動不隨意控制粗

9、大運動模式反射異常肌張力障礙痙攣平衡障礙共濟失調姿勢、步態(tài)異常偏癱步態(tài)等繼發(fā)運動障礙腦血管意外后康復20腦血管意外后康復21腦卒中后常見的認知障礙腦卒中后常見的認知障礙失認癥失認癥失用癥失用癥失語癥失讀癥、失寫癥失語癥失讀癥、失寫癥偏側忽略癥偏側忽略癥體象障礙體象障礙注意障礙注意障礙記憶障礙記憶障礙執(zhí)行功能障礙執(zhí)行功能障礙智力障礙智力障礙腦卒中患者腦卒中患者3 3 個月時認知損害的發(fā)生率可達個月時認知損害的發(fā)生率可達30%30%。21腦血管意外后康復22常見繼發(fā)性運動障礙常見繼發(fā)性運動障礙肌攣縮肌攣縮關節(jié)活動障礙肩、踝和過度半脫位關節(jié)活動障礙肩、踝和過度半脫位廢用、誤用、過用綜合癥廢用、誤用、

10、過用綜合癥耐力減退活動耐受不良耐力減退活動耐受不良二次損傷肌肉拉傷二次損傷肌肉拉傷足下垂、內翻足下垂、內翻腦血管意外后康復23常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 - -吞咽問題吞咽困難吞咽問題吞咽困難 - -皮膚損傷皮膚損傷 -DVT -DVT風險風險 - -直腸和膀胱功能障礙直腸和膀胱功能障礙 - -營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 - -疼痛肩痛、卒中后反射性交感神經疼痛肩痛、卒中后反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征營養(yǎng)不良綜合征 ， reflex sympathetic reflex sympathetic dystrophy syndromedystrophy syndrome，RSDsRSDs - -肢體腫脹肢體腫脹

11、- -骨質疏松骨質疏松腦血管意外后康復24腦卒中的干預腦卒中的干預 臨床干預 康復干預目標 控制病情開展 防治并發(fā)癥 挽救生命 改善功能觀察指標 體征、生化、影像學指標 各項功能量表與檢查患者角色 被動參與，順從 主動參與，互動治療目的 祛除病因，對癥處理 解決康復問題干預內容 藥物、介入、手術 理療、運動、作業(yè) 言語、心理、支具干預時間 發(fā)病后急性期 生命體征穩(wěn)定48h腦血管意外后康復25腦損傷后功能為什么能提高腦損傷后功能為什么能提高? ?腦功能重塑理論！腦功能重塑理論！腦血管意外后康復26急性期腦功能恢復機理解釋急性期腦功能恢復機理解釋水腫消散，血管通透性改善水腫消散，血管通透性改善,

12、, 血血管再通管再通, ,側枝循環(huán)建立側枝循環(huán)建立, ,血流恢血流恢復正常復正常; ;特定區(qū)域半暗區(qū)功能的恢復，特定區(qū)域半暗區(qū)功能的恢復，包括附近潛在存活細胞的功能包括附近潛在存活細胞的功能恢復恢復; ;早期治療可以縮小壞死范圍早期治療可以縮小壞死范圍; ;腦血管意外后康復27機能聯(lián)接不良(休克)解除失神經超敏感denervation supersensitivity基因表達(熱休克蛋白) 對受損腦組織的保護神經菅養(yǎng)因子.神經節(jié)甘脂(施捷因).自由基去除劑.一氧化氮(NO)等剩余學說redandancy theory腦血管意外后康復28神經功能重塑的主要機制長期神經功能重塑的主要機制長期神經再

13、生和發(fā)芽神經細胞再生和移植腦功能的代償突觸的可塑性神經元的代償性修復MCI治療前后治療前后FMRI觀察觀察腦血管意外后康復29與腦可塑性有與腦可塑性有關的因素關的因素功能重組功能重組實踐實踐系統(tǒng)內重組系統(tǒng)內重組系統(tǒng)間重組系統(tǒng)間重組外部促進的外部促進的因素因素軸突側枝長芽軸突側枝長芽失神經過敏失神經過敏潛伏通路和軸突的啟用潛伏通路和軸突的啟用離子通道的改變離子通道的改變病灶周圍組織的代償病灶周圍組織的代償?shù)图壔蚋呒壘植康拇鷥數(shù)图壔蚋呒壘植康拇鷥斏窠洜I養(yǎng)因子和某些基因的作用神經營養(yǎng)因子和某些基因的作用對側大腦半球的代償對側大腦半球的代償不同系統(tǒng)的潛伏通路和突觸的啟用不同系統(tǒng)的潛伏通路和突觸的啟用由

14、不同系統(tǒng)產生的行為代償由不同系統(tǒng)產生的行為代償外部給予的神經營養(yǎng)因子、藥物外部給予的神經營養(yǎng)因子、藥物功能恢復訓練功能恢復訓練基因治療、神經移植基因治療、神經移植腦血管意外后康復30影響可塑性的因素影響可塑性的因素藥物作用環(huán)境效應電磁場的作用年齡的影響康復訓練的影響康復訓練的影響 康復訓練在促進腦血管病功能恢復上發(fā)揮著重要的作用，可以明顯減少繼發(fā)性殘疾，在殘疾-殘損-殘障三個層次上提高患者的功能。腦血管意外后康復31康復訓練促進腦重塑的可能機制康復訓練促進腦重塑的可能機制增強梗死側皮質的輸入刺激增強梗死側皮質的輸入刺激從而維持、調節(jié)皮質對外周的最高中樞功能通過刺激相應皮質促進其代償損失的功能促

15、進其代償損失的功能從而促進運動功能的恢復促進梗死灶內及周邊的神經細胞軸突發(fā)芽形成軸突發(fā)芽形成新的突觸聯(lián)系或啟用潛伏狀態(tài)的突觸而重建新的突觸聯(lián)重建新的突觸聯(lián)系系促進梗死灶周圍的膠質細胞、血管內皮細胞和巨噬細胞等細胞的增殖，從而加快病灶的修復及提高正加快病灶的修復及提高正常組織的代償作用常組織的代償作用腦血管意外后康復32腦卒中功能障礙康復評估腦卒中功能障礙康復評估結構決定功能損傷的部位、大小決定預后腦血管意外后康復33腦卒中三個層面的康復評定腦卒中三個層面的康復評定損傷評定：損傷評定：運動、言運動、言語、認知、吞咽功能語、認知、吞咽功能活動受限評定：活動受限評定：日常日常生活評定、功能活動生活評

16、定、功能活動能力能力參與受限評定：參與受限評定：生活生活質量評定、就業(yè)能力質量評定、就業(yè)能力評定、環(huán)境評定評定、環(huán)境評定 腦血管意外后康復34損傷功能障礙評估損傷功能障礙評估運動功能障礙感覺功能障礙認知障礙情緒障礙言語和語言障礙吞咽障礙大小便障礙心肺功能障礙腦血管意外后康復35 卒中嚴重程度評定卒中嚴重程度評定神經功能缺損狀態(tài)神經功能缺損狀態(tài)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSSNIHSS用于指導急性卒中治療的決策，用于指導急性卒中治療的決策，其信度和效度均很高。其信度和效度均很高。可根據(jù)可根據(jù)NIHSSNIHSS嚴重程度和可能嚴重程度和可能的轉歸對患者進行分層的轉歸對

17、患者進行分層: :1616分預示死亡或嚴重殘疾的分預示死亡或嚴重殘疾的可能性很大可能性很大6 6 分那么預示恢復良好分那么預示恢復良好包括：意識水平、視野、眼球包括：意識水平、視野、眼球和面部運動、上下肢體運動、和面部運動、上下肢體運動、共濟、感覺、言語、構音、認共濟、感覺、言語、構音、認知忽略知忽略1111項項腦血管意外后康復36認知功能評定認知功能評定建議應用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、長谷川癡呆量表(HDS)和韋氏成人智力量表(WAIS)進行認知功能評定(級推薦，B級證據(jù))。中國腦卒中康復治療指南(2021完全版)推薦腦血管意外后康復37情緒障礙評定情

18、緒障礙評定所有腦卒中患者均應注意卒中后情緒障礙，在患者的全面評價中應涵蓋心理史，包括患者病前性格特點、心理疾病、病前社會地位及相關社會支持情況(級推薦)。建議應用漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)漢密頓焦慮、抑郁量表.doc 抑郁量表(HAMD)進行卒中后焦慮抑郁篩查(級推薦)中國腦卒中康復治療指南(2021完全版)推薦腦血管意外后康復38言語評定言語評定建議由言語治療師對存在交流障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、復述等幾個方面進行評價，對語音和語義障礙的患者進行針對性的治療(級推薦，C級證據(jù))。中國腦卒中康復治療指南(2021完全版)推薦腦血管意外后康復39ADLADL評定評定Barthel指數(shù)

19、評價及改進Barthel指數(shù)評定均經過信度、效度檢驗，簡單，信度高，靈敏度也高，可以用來評價治療前后的功能狀況，預測治療效果、住院時間及預后，推薦廣泛應用(級推薦，A級證據(jù))。功能獨立性測量、Frenchay活動指數(shù)、功能活動性問卷評定經過信度和效度檢驗，推薦應用于臨床ADL評估(級推薦，A級證據(jù))。生活質量評估中國腦卒中康復治療指南(2021完全版)推薦腦血管意外后康復40腦卒中康復醫(yī)療的主要內容腦卒中康復醫(yī)療的主要內容預防、認識和處理腦卒中時的各種神經功能缺損和醫(yī)學的合并癥、并發(fā)癥, 防止廢用綜合征和誤用綜合征；改善或者代償功能障礙；使患者最大程度的生活獨立；使患者和家庭成員在心理上獲得最

20、大程度地適應；通過社會的參與預防繼發(fā)性殘疾；盡可能地提高患者的生活質量；預防腦卒中和其他血管性疾病的再發(fā)；腦血管意外后康復41早期康復醫(yī)療評估與治療早期康復醫(yī)療評估與治療腦卒中復發(fā)的危險因素意識水平和認知狀態(tài)運動能力移動能力ADL能力言語功能吞咽功能直腸和膀胱功能皮膚評價和壓瘡風險內科合并癥下肢深靜脈血栓形成的風險以前抗血小板藥物或抗凝藥物的使用情況對家屬和看護者的情緒支持腦血管意外后康復42腦卒中康復團隊模式腦卒中康復團隊模式腦血管意外后康復43腦卒中腦卒中康復目的康復目的預防殘疾的發(fā)生和改善運動、言語交流、認知以及其他受損的功能身體水平上。盡可能地恢復患者的日常生活活動能力活動水平上。使患

21、者在精神心理和社會上再適應，以恢復其自立的能力、社會的活動和人際間的關系，提高患者的生存質量與腦卒中有關的生活質量參與水平上。腦血管意外后康復44腦卒中康復對象腦卒中康復對象腦卒中康復一般有三種情況： 1不需要康復就可以自然恢復者2只有經過正確康復醫(yī)療才能得到滿意恢復者3無論哪一類康復都不會有滿意恢復者 只有第二類患者才具有在急性和亞急性的醫(yī)療機構中接受正規(guī)程序化康復醫(yī)療的指征。 44腦血管意外后康復45腦卒中康復腦卒中康復適應證適應證腦卒中患者病情穩(wěn)定認知功能可滿足完成其學習活動的需要可以和治療師完成交流性活動有維持主動性康復治療性活動最根本的體力。腦血管意外后康復46 康復治療時機和強度康

22、復治療時機和強度國內指南推薦意見國內指南推薦意見腦卒中患者病情穩(wěn)定腦卒中患者病情穩(wěn)定( (生命體征穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定，病癥體征不再進展病癥體征不再進展) )后應盡早介入康復后應盡早介入康復治療治療(級推薦級推薦) )。腦卒中患者的康復訓練強度要考慮到患腦卒中患者的康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當增加訓練強度是件許可的情況下，適當增加訓練強度是有益的有益的(級推薦，級推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) )。腦血管意外后康復47腦卒中康復管理模式腦卒中康復管理模式多學科、多部門的合作-卒中單元腦卒中的二級預防腦卒中的三級康復體系

23、和腦卒中的康復流程公眾健康教育引自中國腦卒中康復治療指南(2021完全版)腦血管意外后康復48一級康復：患者早期在醫(yī)院急診室或神經一級康復：患者早期在醫(yī)院急診室或神經內科的常規(guī)治療及早期康復治療；內科的常規(guī)治療及早期康復治療；腦卒中的三級康復體系腦卒中的三級康復體系 二級康復：患者在康復病房或康復中心進二級康復：患者在康復病房或康復中心進行的康復治療；行的康復治療； 三級康復：在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復治療；三級康復：在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復治療；腦血管意外后康復49急診醫(yī)院神經內科急診醫(yī)院神經內科醫(yī)院康復科醫(yī)院康復科?？瓶祻歪t(yī)院專科康復醫(yī)院臨床常規(guī)處理臨床常規(guī)處理完成各方面功完成各方面功能的訓練能

24、的訓練具備康復治療具備康復治療功能功能二級康復二級康復三級康復三級康復社區(qū)或家社區(qū)或家庭居所庭居所指導指導一級康復一級康復社區(qū)康復社區(qū)康復腦血管意外后康復50腦卒中的一級康復腦卒中的一級康復 早期康復早期康復指患者早期在醫(yī)院急診室或神經內科的常規(guī)治療及早期康復治療。腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療標準按照中華醫(yī)學會神經病學分會提出的治療指南進行。在急性期最重要的是預防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，鼓勵患者重新開始自理活動，并給予患者及其家屬精神支持。初期評定應包括對患者病情嚴重程度的評價，對并發(fā)癥的評價和預防，以及對功能殘疾的評價。腦血管意外后康復51康復一期主要康復問題康復一期主要康復問題一側肢體癱瘓肌張

25、力、肌力低下軀干控制差平衡功能障礙關節(jié)活動障礙高級腦功能障礙言語、認知、心理吞咽障礙并發(fā)癥腦血管意外后康復52初期評價初期評價病情的根底評價：患者病情的根底評價包括卒中危險因素評價、并發(fā)癥評價、意識和認知功能評價、吞咽功能評價、深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)危險性評價和情緒評價等。對并發(fā)癥的評價和預防包括是否存在吞咽呼吸障礙、營養(yǎng)不良和脫水、皮膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙，是否有疼痛、骨質疏松、癲癇發(fā)作，以及預防摔倒。腦血管意外后康復53初期評價初期評價功能評價：功能評價：功能障礙評價：交流功能，運動功能，認知功能，感覺功能和情緒；個人能力評價：ADL和工具性日常生

26、活活動能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)；環(huán)境支持度評價：家庭、看護者和社區(qū)的支持度;腦血管意外后康復54一級康復治療目標一級康復治療目標 改善對軀干和近端關節(jié)的控制能力，到達床上翻身、臥坐轉移、坐位靜態(tài)平衡。保護關節(jié) 保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動范圍采用興奮性促進手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日常活動能力，加強非受累側肢體的主動活動 和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產生腦血管意外后康復55發(fā)病后 14天以內：良肢位擺放，關節(jié)被動活動，早期床邊坐位保持，坐位平衡訓練?？祻椭委熆祻椭委熌X血管意外后康復56一期涉及的相關治療一期涉及的

27、相關治療用藥運動療法理療主要并發(fā)癥的處理腦血管意外后康復57藥物促進腦卒中的康復及平安性藥物促進腦卒中的康復及平安性審視藥物的有利作用審視藥物的有利作用一些研究一些研究 - -樣本量少樣本量少 - -入選標準狹窄入選標準狹窄 - -截然不同的病癥運動功能截然不同的病癥運動功能某些藥物如安非他命、吡拉西坦，對于大多數(shù)腦卒某些藥物如安非他命、吡拉西坦，對于大多數(shù)腦卒中患者，平安性仍然是個問題中患者，平安性仍然是個問題某些藥物如哌甲酯、安非他命僅適用于少數(shù)患者某些藥物如哌甲酯、安非他命僅適用于少數(shù)患者多巴胺類藥物和選擇性多巴胺類藥物和選擇性5-HT5-HT再攝取抑制劑再攝取抑制劑SSRISSRI有望

28、有望成為候選藥物成為候選藥物SSRISSRI：出血危險？：出血危險？平安性和有效性有待進一步研究；平安性和有效性有待進一步研究；研究缺乏權威性研究缺乏權威性- -大樣本隨機對照試驗大樣本隨機對照試驗腦血管意外后康復58常用運動療法常用運動療法神經肌肉促進技術加強肢體的主動活動和肌力訓練軀干控制和轉換床上醫(yī)療體操坐位平衡訓練器械活動腦血管意外后康復59國外指南神經發(fā)育療法推薦國外指南神經發(fā)育療法推薦neurodevelopmental treatment,NDTneurodevelopmental treatment,NDT 2004年日本指南中認為使用Bobath技術治療從30min增加到60

29、min，經過6周及6個月的觀察，其粗大運動、平衡能力在各組患者之間并沒有區(qū)別(證報水平為Ab，而訓練時增加1.5倍，對局部日常生活活動能力的提髙有較大效果證據(jù)水平為Ab。腦血管意外后康復60 2003年及2005年美國指南認為:對于肌力弱的患者，建議在急性期便開始進行肌力訓練，但證據(jù)水平較低。 當肌力較弱時，電刺激、肌肉再學習、生物反響、想象性訓練等措施有可能增加肌力； 腦血管意外后康復61腦血管意外后康復62 意識障礙的促醒意識障礙的促醒臨床處理：藥物、手術、介入康復治療：高壓氧治療皮膚感覺促進技術本體感覺刺激技術坐位、直立床等特殊感覺刺激聲音、視覺輸入功能電刺激治療針灸治療腦血管意外后康復

30、63從聽、說、讀、寫、復述等方面評價，對語音和語義障礙的患者進行針對性的治療(級推薦，C級證據(jù))。早期進行康復訓練，并適當增加訓練強度(級推薦，A級證據(jù))；運動性失語可以集中強制性語言訓練 (級推薦，B級證據(jù))。構音障礙可以采用生物反響和擴音器提高語音和改變強度，或采用代償方式(級推薦，C級證據(jù))。嚴重構音障礙可以采用增強和代償性交流系統(tǒng)，來提高和改善交流能力(級推薦，C級證據(jù))。語言和交流障礙的康復推薦意見語言和交流障礙的康復推薦意見腦血管意外后康復64 吞咽障礙的處理吞咽障礙的處理臨床處理：鼻飼管、胃造瘺、靜脈給養(yǎng)康復治療：冰刺激咽部吞咽電刺激口舌部肌群力量、協(xié)調訓練輔助呼吸訓練進食量、體

31、位、速度訓練腦血管意外后康復65 急性腦卒中患者應常規(guī)進行膀胱功能評價，尿流動力學檢查 (級推薦，B級證據(jù))。使用弗雷氏尿管超過 48小時將增加尿道感染的危險性，建議盡早拔除(級推薦，B級證據(jù))；如果仍需使用，推薦使用有抗菌作用的導尿管如銀合金涂層導尿管，而且也應盡早拔除(級推薦，B級證據(jù))。建議為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓練方案(級推薦，C級證據(jù))。尿便障礙的康復尿便障礙的康復腦血管意外后康復661、床上體位：病人的仰臥睡姿2、皮膚護理3、患側護理4、關節(jié)活動保持5、床上翻身6、管子的處理鼻飼管、氣管插管、導尿管7、協(xié)助治療師治療8、防止二次損傷9、ADL 早期康復護理技術的應用早

32、期康復護理技術的應用腦血管意外后康復67一級康復治療的本卷須知一級康復治療的本卷須知 加強對患側肢體關節(jié)的保護，防止關節(jié)的損傷在各項康復訓練中防止屏氣要求患者加強對患側肢體的注意運動量的控制：對腦出血患者在早期康復治療期間，應在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/min(增加不超過20，收縮壓升高不宜超過2.75.2kPa(200mmHg)，必要時配合心電監(jiān)護盡量調動主觀能動性，積極配合治療師的治療注意床上體位 腦血管意外后康復68腦卒中的二級康復腦卒中的二級康復 腦卒中恢復期的康復腦卒中恢復期的康復一般在康復中心和綜合醫(yī)院中的康復醫(yī)學科進行。由康復醫(yī)生采集病史，對患者進行全

33、身查體和功能評價，在運動、感覺、交流、認知、ADL及社會支持度等方面進行篩查。根據(jù)患者的篩查結果，決定康復小組的成員?？祻托〗M成員應當由有經驗的專業(yè)人員組成。小組成員分別對患者進一步檢查，確定其障礙的性質和程度?？祻托〗M召開評定會，綜合患者的情況，制定康復方案并開始實施治療。腦血管意外后康復69二期涉及的相關治療二期涉及的相關治療痙攣期的康復處理恢復期的康復處理腦血管意外后康復70痙攣階段主要康復問題痙攣階段主要康復問題上肢屈肌、下肢伸肌痙攣模式反射異常平衡障礙關節(jié)活動受限疼痛腦血管意外后康復71治療目標治療目標進一步平衡肌張力，采用抑制性體位，打破肌痙攣模式促進更多別離運動的出現(xiàn)加強對患側肢

34、體活動控制能力，并完成較復雜的生活活動能力強化對中間關節(jié)肘、膝的控制 腦血管意外后康復72肌痙攣狀態(tài)的處理順序肌痙攣狀態(tài)的處理順序 手術切斷肌肉手術切斷肌肉 泵或椎管內用泵或椎管內用藥藥 直腸電直腸電刺激刺激 神經阻滯肉毒桿菌毒神經阻滯肉毒桿菌毒素素 口服藥口服藥肌松劑肌松劑 夾板支具、理療夾板支具、理療電刺激、振動、反響電刺激、振動、反響牽伸技術、被動活動、神經牽伸技術、被動活動、神經肌肉促進、去除誘因肌肉促進、去除誘因腦血管意外后康復73國內卒中康復指南對痙攣防治推薦意見階梯式：開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式療法(級推薦，B級證據(jù))。首選無創(chuàng)治療：如抗痙攣肢位的擺放、關節(jié)活動度訓練、

35、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(級推薦，B級證據(jù))。運動功能訓練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(級推薦，B級證據(jù))。對局部肌肉痙攣影響功能和護理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(級推薦，A級證據(jù))。對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內注射巴氯芬(級推薦，B級證據(jù))，或者選擇性脊神經后根切斷術、脊髓背根入口區(qū)破壞等(級推薦， C級證據(jù))。腦血管意外后康復74疼痛的治療措施疼痛的治療措施臨床處理：用藥、手術、注射康復治療：理療TENS、激光、紅外線、超聲、磁療、冰療等反響放松療法牽伸

36、治療牽引與松動制動與保護支具和護具的應用封閉治療針灸與按摩腦血管意外后康復75痙攣治療的本卷須知痙攣治療的本卷須知在完成各項訓練中要注意保持軀干的正確姿勢和頭的中立位，必要時可借助鏡子的反響作用提醒患者動作的完成要標準，不斷矯正異常動作在進行關節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應及時控制防止過度用力活動，強度由中到大，動作難度由簡單到復雜在訓練中強調患者主動配合和主動活動，盡量減少他人的幫助訓練中加強保護，治療師應站在患者的患側進行指導要把患側看成一個整體，訓練中要全盤考慮腦血管意外后康復76恢復階段的主要康復問題恢復階段的主要康復問題肌力減退上肢精細

37、協(xié)調運動能力減退下肢步行功能障礙平衡障礙耐力減退腦血管意外后康復77恢復階段康復目標恢復階段康復目標加強肢體精細、穩(wěn)定、協(xié)調性運動改善步態(tài)，恢復實際步行能力逐漸恢復ADL能力，到達生活自理加強肢體的肌力，提高身體的耐力改善肢體運動控制：肢體活動的準確性、平安性和實用性腦血管意外后康復78腦血管意外后康復79 MRP技術和Bobath技術相比較，接受MRP技術的患者比接受Bobath技術的患者住院時間短，運動功能和Barthel指數(shù)的改善較大證據(jù)水平為Ib. Langhammer等對61例腦卒中急性期患者的隨機對照研究中也發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期MRP技術更優(yōu)于Bobath技術，尤其是對于女性患者，在日

38、常生活活動方面改善更明顯。神經發(fā)育技術的應用神經發(fā)育技術的應用腦血管意外后康復80 肌肉無力是腦卒中后常見的損害。 但是在誘發(fā)運動功能治療中經常因過分強調痙攣的控制而無視了肌肉無力。腦卒中患者的下肢肌力與步行速度是相關的。此外，入院時下肢肌力是出院時功能的一個預測指標，并與老年人摔倒的危險性呈負相關。 因此建議肌力弱的患者即使合并痙攣也應進行肌力強化訓練證據(jù)水平為，但前提需要對痙攣采用物理療法或藥物等加以控制。腦血管意外后康復811.3軀體功能訓練腦血管意外后康復82 2004年倫敦指南強烈推薦對于輕度上肢功能障礙可使用髙強度訓練方法推薦強度為A，而對于腦卒中后6個月的患者，可進行機器人輔助訓

39、練改善上肢功能推薦強度為A ； 2005年澳大利亞指南那么推薦上肢功能訓練使用的方法有：強制性運動療法、生物反響治療、任務導向性訓練和機器人輔助的訓練。腦血管意外后康復832004年日本指南建議在通常的訓練中可以使用功能性電刺激以增強下肢肌力、步行能力推薦強度為B；2003年及2005年美國指南推薦輕、中度步行障礙的患者減重平板訓練可作為傳統(tǒng)治療的一個輔助治療方法(推薦強度為B。為了改善步行能力，特別建議增加下肢的站起-坐下訓練和步行訓練強度(推薦強度為A。下肢訓練下肢訓練腦血管意外后康復84 2006年渥太華指南強烈推薦腦卒中急性后期及恢復期進行平衡訓練，其推薦方法有：測力平臺配合聽覺反響的

40、平衡訓練由坐到站、聽覺反響支持訓練、視覺反響平衡訓練及平臺訓練推薦強度為A。但指南不推薦對恢復期及后遺癥期的腦卒中患者通過視覺反響平衡訓練來改善閉目時姿勢的搖擺或坐位平衡。2021年EBRSR指南同樣推薦腦卒中后進行平衡訓練推薦強度為A，但無充分證據(jù)支持哪一種訓練方法更有效。腦血管意外后康復85 2003年美國指南推薦的有氧訓練運動處方為：運動形式包括步行、跑步機、功率自行車等，運動強度為40%-70%的最大耗氧量或心率儲藏量、5080%的最大心率或自覺運動強度分級rate of perceived exertion,RPE 11 -14級，頻率為每周37次，持續(xù)性訓練那么每次2060min，

41、在進行康復訓練的前幾周推薦間歇性訓練。有氧訓練有氧訓練腦血管意外后康復86腦血管意外后康復87感覺障礙的處理感覺障礙的處理感覺障礙患者可采用特定感覺訓練和感覺關聯(lián)性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力(級推薦，B級證據(jù))。采用經皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺功能(級推薦，B級證據(jù))。腦血管意外后康復88非藥物治療Cicerone等綜述相關研究，肯定了在腦卒中的急性期及恢復期認知功能再訓練的效果血管性認知障礙的患者可能從治療阿爾茨海默病的相關藥物中獲益，但還需進一步研究來明確其效果。藥物治療研究說明，乙酰膽堿酯酶抑制劑可改善認知功能和全腦功能。系統(tǒng)分析和隨機對照研究還發(fā)現(xiàn)，尼

42、莫地平能改善卒中后血管性認知功能，減少患者心腦血管事件。認知障礙的治療認知障礙的治療腦血管意外后康復89情緒障礙的治療情緒障礙的治療藥物治療：5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療, “五朵金花，分別是：氟西汀百優(yōu)解、帕羅西汀賽樂特、舍曲林左洛復、氟伏沙明蘭釋以及西酞普蘭喜普妙。艾司西酞普蘭來士普被喻為“第六朵金花心理治療社會支持腦血管意外后康復90腦卒中康復過程中可以在現(xiàn)代康復醫(yī)學的根底上結合中醫(yī)傳統(tǒng)療法(級推薦)。針灸在腦卒中緩慢性癱瘓期能加速肢體的恢復過程，提高運動功能(級推薦，B級證據(jù))；對肢體痙攣嚴重的患者建議給予按摩治療，以恢復疲勞，緩解肌張力(級推薦，C級證據(jù))。建議對延髓麻痹的

43、患者給予針灸治療(級推薦，B級證據(jù))。中醫(yī)在腦卒中后康復中的應用中醫(yī)在腦卒中后康復中的應用腦血管意外后康復91恢復階段本卷須知恢復階段本卷須知 遵循循序漸進的訓練原那么，訓練量由少到多，訓練難度由簡單到復雜把步行、上下樓等高難度動作進行分解，開始就注意輸入正確的動作模式作業(yè)治療和ADL訓練強調用患肢完成將肌力訓練與作業(yè)治療和ADL訓練相結合，讓患者在實際應用中提高肌力注意對患肢保護，防止繼發(fā)性損傷 腦血管意外后康復92腦卒中的三級康復腦卒中的三級康復 腦卒中的社區(qū)康復腦卒中的社區(qū)康復患者經過一段時間專業(yè)康復后，如果可以進行社區(qū)生活，就可以考慮讓患者出院?？祻歪t(yī)生應當準備一份患者診治經過的總結，

44、明確出院后的康復治療方案。社區(qū)康復醫(yī)生在二級康復的根底上，根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復方案并負責實施訓練。如果患者功能恢復到達平臺期，可以對患者及其家屬進行康復宣教，使患者可以在家中進行常規(guī)的鍛煉以維持功能。如果患者功能仍有改善的空間，建議重新評價患者的功能，制訂新的康復方案并繼續(xù)康復治療。腦血管意外后康復93根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復方案并負責實施訓練；對患者及其家屬進行康復宣教。腦卒中的三級康復腦卒中的三級康復腦血管意外后康復94卒中后遺癥：如果在年以上肢體功能仍得不到完全恢復，會遺留不同程度的后遺癥，出現(xiàn)肢體的廢用。關于社區(qū)康復的處理關于社區(qū)康復的處理腦血管意外后康復95主要康復問題主要康復問

45、題誤用綜合征上肢運動控制障礙下肢步行困難各種并發(fā)癥、伴發(fā)癥ADL不能自理腦血管意外后康復96三級康復目標三級康復目標穩(wěn)固二級康復效果積極調動非受累側肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會；防治偏癱引起的各種并發(fā)癥防止繼發(fā)性殘損痛肩、肩半脫位、足下垂等腦血管意外后康復97社區(qū)康復方法社區(qū)康復方法強化作業(yè)治療家庭ADL練習實用步行能力訓練高級醫(yī)療體操輔助具訓練居室改造和環(huán)境適應腦血管意外后康復98腦卒中社區(qū)康復內容腦卒中社區(qū)康復內容根據(jù)實際需要選用根據(jù)實際需要選用 腦血管意外后康復99 續(xù)上表續(xù)上表腦血管意外后康復100社區(qū)康復的特點社區(qū)康復的特點以社區(qū)家庭為主

46、要治療場所；治療設備簡易、易操作、低本錢、廣覆蓋；技術實用：以徒手操作、指導為主體操、手法、ADL等；因地制宜，就地取材；康復對象主動參與為主；較少的人力、物力、財力投入；腦血管意外后康復101社區(qū)康復本卷須知社區(qū)康復本卷須知患側肢體功能雖不能恢復，但仍要注意加強該側肢體的被動活動，防止關節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關節(jié)活動范圍受限，盡量發(fā)揮患手的輔助功能注意患側肢體的保護，防止進一步損傷充分利用矯形器、輔助具、保護具改善患者的活動能力注意完成動作過程中的平安性 腦血管意外后康復102腦卒中康復的預后腦卒中康復的預后50%左右恢復獨立步行30%左右恢復輔助下的步行真正完全喪失運動功能，不得不完全依

47、靠他人被動護理的疑難、重癥、復雜的患者一般也只有10%20%左右腦血管意外后康復103腦卒中康復預后的影響因素腦卒中康復預后的影響因素部位：內囊后肢影響最大，內囊后肢引發(fā)的偏癱最難恢復大小：腦損傷體積的大小說明神經系統(tǒng)破壞的程度性質：根據(jù)運動功能恢復的困難程度 梗死出血栓塞。醫(yī)學處理的及時程度和正確與否康復處理是否及時和正確腦血管意外后康復104腦卒中康復預后的影響因素腦卒中康復預后的影響因素嚴重的言語交流障礙、認知功能障礙以及情感功能障礙嚴重的合并癥和并發(fā)癥患者的體力活動耐受能力肢體軟癱的時間偏癱患者家庭的積極參與和社會的支持腦血管意外后康復105腦卒中三級康復結局腦卒中三級康復結局第一層面的康復：最大程度恢復偏癱