(兒科課件）川崎病及冠脈損傷

1、川崎病及冠脈損傷川崎病及冠脈損傷 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童心血管中心四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童心血管中心 華益民華益民概述皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征又稱川崎?。ㄆつw粘膜淋巴結(jié)綜合征又稱川崎?。∕ucocutaneous Lymphnode Syndrome，MCLS或者或者Kawasaki disease，KD），），1967年由日本年由日本醫(yī)師川崎富作首先報道并命名醫(yī)師川崎富作首先報道并命名本病是一種以全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙詿嵝员静∈且环N以全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙詿嵝园l(fā)疹性疾病。最嚴(yán)重的危害是冠狀動脈損傷所引起的冠脈擴(kuò)張和冠狀發(fā)疹性疾病。最嚴(yán)重的危害是冠狀動

2、脈損傷所引起的冠脈擴(kuò)張和冠狀動脈瘤形成，是兒童期后天性心臟病的主要病因之一動脈瘤形成，是兒童期后天性心臟病的主要病因之一流行病學(xué)Epidemiology川崎病男多于女，比例約為川崎病男多于女，比例約為1.5:1。嬰幼兒多見，。嬰幼兒多見，80%在在5歲以下，成歲以下，成人罕見。發(fā)病的高峰期為人罕見。發(fā)病的高峰期為12歲。歲。6個月以下和個月以下和8歲以上患兒冠狀動脈歲以上患兒冠狀動脈損害的發(fā)生率明顯高于其他年齡組損害的發(fā)生率明顯高于其他年齡組川崎病的發(fā)病具有一定的川崎病的發(fā)病具有一定的種族差異種族差異。2000年美國進(jìn)行的多中心研究年美國進(jìn)行的多中心研究提示，提示，5歲以下小兒中，亞太裔的發(fā)病

3、率最高，為歲以下小兒中，亞太裔的發(fā)病率最高，為32.5/10萬；白種人萬；白種人最低，為最低，為9.1/10萬，非裔及拉美裔分別為萬，非裔及拉美裔分別為16.9和和11.1/10萬萬病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理病因及發(fā)病機(jī)理尚未清楚。但發(fā)病具有一定的流行性、地方性，臨床病因及發(fā)病機(jī)理尚未清楚。但發(fā)病具有一定的流行性、地方性，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹等，推測與感染有關(guān)表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹等，推測與感染有關(guān)感染學(xué)說認(rèn)為，川崎病可能為基因易感性患者與病原微生物毒素（如感染學(xué)說認(rèn)為，川崎病可能為基因易感性患者與病原微生物毒素（如葡萄球菌腸毒素、鏈球菌致熱外毒素等）以超抗原機(jī)制誘導(dǎo)葡萄球菌腸毒素、鏈球菌致熱外毒

4、素等）以超抗原機(jī)制誘導(dǎo)T細(xì)胞異細(xì)胞異常激活，進(jìn)而引起免疫系統(tǒng)高度活化而導(dǎo)致血管自身免疫性損傷。常激活，進(jìn)而引起免疫系統(tǒng)高度活化而導(dǎo)致血管自身免疫性損傷。變態(tài)反應(yīng)學(xué)說則認(rèn)為，川崎病是宿主對感染源的異常免疫反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說則認(rèn)為，川崎病是宿主對感染源的異常免疫反應(yīng)時期時期部位部位病變病變第一期第一期1-9天天小動脈小動脈炎性反應(yīng)，細(xì)胞浸潤炎性反應(yīng)，細(xì)胞浸潤第二期第二期10-21天天中小動脈中小動脈浸潤、壞死、水腫、浸潤、壞死、水腫、血栓、動脈瘤血栓、動脈瘤第三期第三期28-31天天中小動脈中小動脈增生、肉芽組織增生、肉芽組織第四期第四期數(shù)年數(shù)年中小動脈中小動脈瘢痕、狹窄、動脈瘤瘢痕、狹窄、動脈瘤

5、川崎病基本病理變化為全身性血管炎，可累及主動脈及其分支，好川崎病基本病理變化為全身性血管炎，可累及主動脈及其分支，好發(fā)于冠狀動脈。冠狀動脈病理損傷過程分四期：發(fā)于冠狀動脈。冠狀動脈病理損傷過程分四期： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations1. 發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)5天以上，抗生素治療無效，體溫天以上，抗生素治療無效，體溫3940以上，呈稽以上，呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)留熱或弛張熱，持續(xù)714天。天。2. 多型性皮疹，可呈彌漫性紅斑，或麻疹樣皮疹，軀干部多見，發(fā)熱多型性皮疹，可呈彌漫性紅斑，或麻疹樣皮疹，軀干部多見，發(fā)熱后后24天出疹，持續(xù)約天出疹，持續(xù)約45天后消退。肛周

6、皮膚發(fā)紅、脫皮，有的天后消退。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮，有的嬰兒原卡介苗接種處重新出現(xiàn)紅斑，皰疹或結(jié)痂。嬰兒原卡介苗接種處重新出現(xiàn)紅斑，皰疹或結(jié)痂。3. 眼球結(jié)合膜充血，無膿性分泌物。眼球結(jié)合膜充血，無膿性分泌物。4.口唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭口唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭 明顯、突起、充血，似明顯、突起、充血，似草莓狀舌。草莓狀舌。5. 掌跖紅斑，手足硬性水腫，第掌跖紅斑，手足硬性水腫，第2周開始自指、趾甲和皮膚交界處出周開始自指、趾甲和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮，指、趾甲有橫溝，重者指、趾甲亦可脫落。現(xiàn)膜狀脫皮，指、趾甲有橫溝，重者指、趾甲亦可脫落。6. 頸部淋巴結(jié)腫大，單側(cè)或雙

7、側(cè)，直徑在頸部淋巴結(jié)腫大，單側(cè)或雙側(cè)，直徑在1.5cm以上，有觸痛，表面以上，有觸痛，表面不紅，不化膿，常為一過性。不紅，不化膿，常為一過性。7. 其他系統(tǒng)表現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：患兒易激惹、煩躁不安，少數(shù)有頸項強(qiáng)直、驚厥、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)：患兒易激惹、煩躁不安，少數(shù)有頸項強(qiáng)直、驚厥、昏迷等無菌性腦膜炎表現(xiàn)；無菌性腦膜炎表現(xiàn)；消化系統(tǒng)：可有腹痛、惡心、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸，血消化系統(tǒng)：可有腹痛、惡心、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸，血清轉(zhuǎn)氨酶升高等表現(xiàn)；清轉(zhuǎn)氨酶升高等表現(xiàn)；心血管系統(tǒng)：可有心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常，冠狀動脈心血管系統(tǒng)：可有心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常，

8、冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈血栓形成甚至心肌梗死等。其中，冠狀擴(kuò)張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈血栓形成甚至心肌梗死等。其中，冠狀動脈病變（冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤形成）的發(fā)生率為發(fā)熱動脈病變（冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤形成）的發(fā)生率為發(fā)熱10天內(nèi)天內(nèi)未經(jīng)及時治療者未經(jīng)及時治療者25%40%，應(yīng)用大劑量丙種球蛋白靜脈注射（，應(yīng)用大劑量丙種球蛋白靜脈注射（IVIG）治療者約治療者約3 15%。實驗室檢查實驗室檢查 Laboratory Examinations1. 血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查 外周血白細(xì)胞增高，以粒細(xì)胞為主，伴核左移，輕外周血白細(xì)胞增高，以粒細(xì)胞為主，伴核左移，輕-中中度貧血，血小板早期正

9、常，第度貧血，血小板早期正常，第2-3周顯著增多。血沉明顯增快，周顯著增多。血沉明顯增快，CRP、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶可以升高。谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶可以升高。2. 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 血清血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高。和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高。心電圖心電圖 Electrocardiography早期示竇性心動過速，非特異性早期示竇性心動過速，非特異性ST-T變化；心包炎時可有廣泛變化；心包炎時可有廣泛S-T段段抬高和低電壓；心肌梗死時相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有抬高和低電壓；心肌梗死時相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有S-T段明顯抬高，段明顯抬高，T波倒置及波倒置及異常異常Q波。波。X線檢查線檢查 X

10、Ray胸片可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴(kuò)大。胸片可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴(kuò)大。超聲心動圖超聲心動圖 Echocardiography急性期可見心包積液，左室內(nèi)徑增大，主動脈瓣、二急性期可見心包積液，左室內(nèi)徑增大，主動脈瓣、二/三尖瓣返流三尖瓣返流冠狀動脈異常，如冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄等。冠狀動脈異常，如冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄等。冠狀動脈造影冠狀動脈造影 Coronary Angiocardiography超聲波檢查如有多發(fā)性冠狀動脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)超聲波檢查如有多發(fā)性冠狀動脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行冠狀

11、動脈造影，以觀察冠狀動脈病變程度，指導(dǎo)治療。進(jìn)行冠狀動脈造影，以觀察冠狀動脈病變程度，指導(dǎo)治療。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 Diagnosis and Differential Diagnosis本病的診斷主要依據(jù)臨床主要表現(xiàn)，除發(fā)熱為必備條件外，下述其他本病的診斷主要依據(jù)臨床主要表現(xiàn)，除發(fā)熱為必備條件外，下述其他5項主要表現(xiàn)中具備項主要表現(xiàn)中具備4項者即可診斷本病。如項者即可診斷本病。如5項主要表現(xiàn)只具備項主要表現(xiàn)只具備3項項或或3項以下，則需經(jīng)超聲心動圖證實有冠狀動脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤后項以下，則需經(jīng)超聲心動圖證實有冠狀動脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤后確診確診不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱5天以上天以上周

12、圍肢體的變化周圍肢體的變化 初期：掌跖紅斑，手足硬性水腫初期：掌跖紅斑，手足硬性水腫 恢復(fù)期：手指尖端膜狀脫皮恢復(fù)期：手指尖端膜狀脫皮多形性皮疹多形性皮疹雙眼球結(jié)膜彌漫性充血雙眼球結(jié)膜彌漫性充血口唇潮紅，皸裂，草莓舌，口咽粘膜充血口唇潮紅，皸裂，草莓舌，口咽粘膜充血急性非化膿性頸淋巴結(jié)炎（直徑大約急性非化膿性頸淋巴結(jié)炎（直徑大約1.5公分）公分） 關(guān)于川崎病合并冠脈病變關(guān)于川崎病合并冠脈病變川崎病冠狀動脈病變包括冠狀動脈擴(kuò)張、狹窄或閉塞。冠狀動脈擴(kuò)張川崎病冠狀動脈病變包括冠狀動脈擴(kuò)張、狹窄或閉塞。冠狀動脈擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）小于）小于5歲兒童冠狀動脈直徑歲兒童冠狀動脈直徑3m

13、m，5歲及以上兒童歲及以上兒童4mm；（2）冠狀動脈局部內(nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大）冠狀動脈局部內(nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大1.5倍；倍；（3）冠狀動脈內(nèi)徑）冠狀動脈內(nèi)徑Z值值2.0當(dāng)擴(kuò)張的冠狀動脈內(nèi)有血栓形成或內(nèi)膜增厚可產(chǎn)生狹窄甚至閉塞當(dāng)擴(kuò)張的冠狀動脈內(nèi)有血栓形成或內(nèi)膜增厚可產(chǎn)生狹窄甚至閉塞 川崎病冠狀動脈瘤分級川崎病冠狀動脈瘤分級 小的冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴(kuò)張小的冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴(kuò)張 冠狀動脈內(nèi)徑4mm；或年長兒（5歲）冠狀動脈擴(kuò)張內(nèi)徑小于正常1.5倍中等大小冠狀動脈瘤中等大小冠狀動脈瘤 冠狀動脈內(nèi)徑4mm且8mm；或年長兒（5歲）冠狀動脈擴(kuò)張內(nèi)徑為正常1.5 - 4倍巨大冠狀動脈瘤巨大冠狀動脈瘤

14、冠狀動脈內(nèi)徑8mm；或年長兒（5歲）冠狀動脈擴(kuò)張內(nèi)徑大于正常4倍川崎病冠狀動脈病變嚴(yán)重程度分級川崎病冠狀動脈病變嚴(yán)重程度分級 級級任何時期冠狀動脈均無擴(kuò)張任何時期冠狀動脈均無擴(kuò)張 級級急性期冠狀動脈有輕度擴(kuò)張，在病程急性期冠狀動脈有輕度擴(kuò)張，在病程30天內(nèi)恢復(fù)正常天內(nèi)恢復(fù)正常級級1支冠狀動脈單個小至中等大小冠狀支冠狀動脈單個小至中等大小冠狀動脈瘤動脈瘤 級級1個巨大冠狀動脈瘤，或一支冠狀動個巨大冠狀動脈瘤，或一支冠狀動脈內(nèi)多個復(fù)雜動脈瘤，但無狹窄脈內(nèi)多個復(fù)雜動脈瘤，但無狹窄級級 a b冠狀動脈造影示有狹窄或閉塞冠狀動脈造影示有狹窄或閉塞不伴心肌缺血不伴心肌缺血伴心肌缺血伴心肌缺血 1. 敗血癥

15、敗血癥 血培養(yǎng)陽性，抗生素治療有效，多可發(fā)現(xiàn)病灶。血培養(yǎng)陽性，抗生素治療有效，多可發(fā)現(xiàn)病灶。2. 滲出性多形紅斑滲出性多形紅斑 與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。嬰兒少見，皮疹范圍廣泛，有與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。嬰兒少見，皮疹范圍廣泛，有皰疹及皮膚糜爛出血，有口腔潰瘍。皰疹及皮膚糜爛出血，有口腔潰瘍。鏈接鏈接 滲出性多形性紅斑滲出性多形性紅斑3. 幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型 病情反復(fù)、病程遷延。無眼結(jié)合膜病情反復(fù)、病程遷延。無眼結(jié)合膜充血，無口唇發(fā)紅、皸裂，無手足硬腫及指趾端膜狀脫皮，罕見冠狀充血，無口唇發(fā)紅、皸裂，無手足硬腫及指趾端膜狀脫皮，罕見冠狀動脈損害。動脈損害。4. 猩紅熱猩紅熱 皮

16、疹多于發(fā)熱當(dāng)日或次日出疹，呈粟粒樣均勻丘疹，疹間皮疹多于發(fā)熱當(dāng)日或次日出疹，呈粟粒樣均勻丘疹，疹間皮膚潮紅，無明顯指趾腫脹，口唇皸裂不明顯，青霉素治療有效。皮膚潮紅，無明顯指趾腫脹，口唇皸裂不明顯，青霉素治療有效。治療治療 Treatment控制炎癥控制炎癥1. 阿司匹林阿司匹林 30mg/kgd100mg/kgd，分，分34次服用，熱退后次服用，熱退后3天逐天逐步減量，約步減量，約2周左右減至周左右減至3mg/kgd5mg/kgd，維持，維持68周；如有冠周；如有冠狀動脈病變時，應(yīng)延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復(fù)正常。狀動脈病變時，應(yīng)延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復(fù)正常。2. 丙種球蛋白靜脈滴注

17、（丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG） 劑量劑量2g/kg于于812小時左右靜脈緩小時左右靜脈緩慢輸入，宜于發(fā)病早期（慢輸入，宜于發(fā)病早期（10天以內(nèi)）應(yīng)用，可迅速退熱，預(yù)防或減輕天以內(nèi)）應(yīng)用，可迅速退熱，預(yù)防或減輕冠狀動脈病變發(fā)生。如果冠狀動脈病變發(fā)生。如果IVIG治療后仍發(fā)熱（治療后仍發(fā)熱（38）持續(xù)）持續(xù)48小時小時72小時及小時及CRP等檢查未改善者，可再追加等檢查未改善者，可再追加IVIG 1g/kg2g/kg，一，一次靜脈滴注。次靜脈滴注。3. 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 一般情況下不用。當(dāng)合并全心炎、無法得到大劑量丙種一般情況下不用。當(dāng)合并全心炎、無法得到大劑量丙種球蛋白、或?qū)η虻鞍住⒒驅(qū)VI

18、G治療無反應(yīng)且病情難以控制時，可考慮與阿司匹林治療無反應(yīng)且病情難以控制時，可考慮與阿司匹林和雙嘧達(dá)莫（潘生?。┖喜?yīng)用。常選用潑尼松，劑量和雙嘧達(dá)莫（潘生丁）合并應(yīng)用。常選用潑尼松，劑量1mg/kgd2 mg/kgd，熱退后逐漸減量，用藥，熱退后逐漸減量，用藥24周。病情嚴(yán)重者亦可采用甲基周。病情嚴(yán)重者亦可采用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量潑尼松龍沖擊治療，劑量2030mg/kgd一次靜脈滴注，連用一次靜脈滴注，連用13天天（視退熱情況而定）。然后改為潑尼松（視退熱情況而定）。然后改為潑尼松2mg/kgd，分次口服，復(fù)查，分次口服，復(fù)查血清血清CRP正常后，即減為正常后，即減為1 mg/（kgd）

19、，兩周內(nèi)逐漸減量至停藥。），兩周內(nèi)逐漸減量至停藥。抗血小板聚集抗血小板聚集除阿司匹林外可加用雙嘧達(dá)莫（潘生?。┏⑺酒チ滞饪杉佑秒p嘧達(dá)莫（潘生?。? mg/kgd5 mg/kgd，分，分2次服用。次服用?？鼓幙鼓幦缛A法林、低分子肝素如華法林、低分子肝素 溶栓治療溶栓治療如尿激酶如尿激酶 (Urokinase) 、鏈激酶、鏈激酶 (Streptokinase)、 tPA 對癥治療對癥治療根據(jù)病情給予對癥及支持療法，如補(bǔ)充液體、護(hù)肝、控制心力衰竭、根據(jù)病情給予對癥及支持療法，如補(bǔ)充液體、護(hù)肝、控制心力衰竭、糾正心律失常等，有心肌梗死時應(yīng)及時進(jìn)行溶栓治療。應(yīng)用抗生素糾正心律失常等，有心肌梗死時應(yīng)及時進(jìn)行溶栓治療。應(yīng)用抗生素（如頭孢菌素類）治療合并感染。冠狀動脈病變持續(xù)時可選擇介入治（如頭孢菌素類）治療合并感染。冠狀動脈病變持續(xù)時可選擇介入治療。療。預(yù)后預(yù)后 Prognosis本病呈自限性經(jīng)過，多數(shù)預(yù)后良好；未經(jīng)治療的患兒，并發(fā)冠狀動脈本病呈自限性經(jīng)過，多數(shù)預(yù)后良好；未經(jīng)治療的患兒，并發(fā)冠狀動脈瘤者可達(dá)瘤者可達(dá)