呼吸機治療與呼吸生理代償 課件

1、1臨床應(yīng)用 敬毅2015-2015-11 11-0-06 62呼吸機的治療作用呼吸機最基本功能，給予患者正壓通氣，從而增加患者吸入肺內(nèi)氣體。給予低通氣量患者正常通氣支持，或給予需要高通氣量代償?shù)幕颊哌M(jìn)行高通氣量支持。改善通氣功能改善通氣功能肺泡V/Q比失調(diào)不能糾正和肺內(nèi)分流患者（這類患者往往給予充足的通氣量后低氧血癥難以糾正），通常可以給予提高吸氧濃度糾正低氧血癥。改善換氣功能改善換氣功能為減少患者基礎(chǔ)代謝，減少應(yīng)激反應(yīng)對患者機體的損害需要給予需要給予充分鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)靜，往往伴隨呼吸抑制，呼吸機可以提供呼吸支持同時減少呼吸系統(tǒng)做工。危重患者往往需要提高心輸出量來提高氧氣供給，呼吸機可提高血氧分壓

2、可提高氧氣供給，減少心臟做功。減少心肺做功減少心肺做功To DO:To DO:3世界是矛盾的，人體也是一樣1.危重患者生理代償已經(jīng)被打破，不給予干預(yù)治療患者立即面臨死亡2 .以極限的手段維持生命，給予干預(yù)治療是重癥醫(yī)學(xué)科治療方式3.有得及有失，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生常常面臨選擇優(yōu)先保護(hù)器官，或首先犧牲什么器官（是保命還是保腎？肺VS心 肺VS腎 肺VS腦 心VS灌注壓力）4.怎樣才能延續(xù)生命，盡可能減少臟器損害？4人體是完美的：1.正常呼吸（負(fù)壓通氣）才是生理的2.非生理的呼吸機通氣（正壓通氣）是不完美的，只是一種延續(xù)生命的妥協(xié)3.任何干預(yù)治療：有得及有失（如：呼吸機-氣胸， 抗生素-菌群失調(diào) ， 止

3、痛-潰瘍， 激素-免疫低下.）5人體自我恢復(fù)才是完美的以臨床癥狀、細(xì)胞學(xué)、影響學(xué)為治療評價標(biāo)準(zhǔn)，用盡量仿生理代償?shù)姆绞綖橹委煾深A(yù)手段，使患者被打破的生理代償功能恢復(fù)，從而達(dá)到通過生理代償機制實現(xiàn)自我恢復(fù)的目的。6給予機體最需要的：1.了解需求：保留患者必要的神經(jīng)內(nèi)分泌興的交感奮性以及需求表達(dá)途徑（機體有了感知才知道調(diào)節(jié)、有了表達(dá)才了解需求），途徑包括：語言、肢體動作、體征、監(jiān)護(hù)、各類檢驗結(jié)果。2.給予支持：放大生理代償 （包括神經(jīng)體液輔助、臟器支持輔助及功能替代） 7呼吸治療中思考模型:17歲男性，“跑2000米后感心累氣促”測潮氣量800ml/分，R：31次/分，SPO2:95%，分鐘通氣量

4、12L/分，休息10分鐘后緩解，起初潮氣量大嗎？分鐘通氣量高嗎？8病例：女性67歲，60kg，因“咳嗽咳痰心累10+年，加重5天，氣緊3小時”入院，10+年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰心累，入我院呼吸內(nèi)科，診斷1、AECOPD 2、肺源性心臟病失代償期 給予輸液治療后好轉(zhuǎn)，后反復(fù)發(fā)作給予治療后能緩解，5天前患者感冒后再次出現(xiàn)咳嗽咳痰輕度活動后有心累感，院外私人診所處給予青霉素及其他輸液治療（具體不詳），后無明顯緩解，3小時前患者下床上廁所是出現(xiàn)心累氣緊加重，撥打120，入我院急診科后給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，后轉(zhuǎn)入我科。既往無糖尿病、高血壓及冠心病病史。9入ICU后上PB840有創(chuàng)呼吸機：給予AC容

5、量控制模式：MV-500ml 人機對抗 呼吸平率40次/分，分鐘通氣量：10.4L/MMV-700ml 人機對抗 呼吸平率38次/分，分鐘通氣量：10.6L/M血氣分析：PH：6.9 PCO2:27mmol/L PO2:57mmol/L BE：-2110給予AC壓力控制通氣：IP:15 呼吸機高潮氣量報警：Vt：1200ml 呼吸平率26次/分，分鐘通氣量：16.2L/MIP:5 呼吸機高潮氣量報警：Vt：1100ml 呼吸平率27次/分，分鐘通氣量：16.9L/M腫么辦？繼續(xù)維持呼吸機維持高通氣量解決人機對抗？加深鎮(zhèn)靜保持正常潮氣量，不行就肌松解決人機對抗？需要維持正常PH值還是正常二氧化碳

6、分壓？11給予AC壓力控制通氣IP:8 提高呼吸機高潮氣量報警限至1200ml：Vt：1100ml 呼吸平率17次/分，分鐘通氣量：13.9L/M輸入碳酸氫鈉250ml半小時后AC壓力控制通氣IP:8 提高呼吸機高潮氣量報警限至1200ml：Vt：800ml 呼吸平率16次/分，分鐘通氣量：10.9L/MPH：7.2 PCO2:17mmol/L PO2:101mmol/L BE：-17再次輸入碳酸氫鈉250mlAC壓力控制通氣IP:8 提高呼吸機高潮氣量報警限至900ml：Vt：620ml 呼吸平率16次/分，分鐘通氣量：7.9L/MPH：7.3 PCO2:27mmol/L PO2:127mm

7、ol/L BE：-612再次輸入碳酸氫鈉50mlAC壓力控制通氣IP:8 提高呼吸機高潮氣量報警限至900ml：Vt：580ml 呼吸平率16次/分，分鐘通氣量：6.5L/MPH：7.42 PCO2:38mmol/L PO2:128mmol/L BE：-3治療第三天脫離呼吸機治療第三天脫離呼吸機13了解患者呼吸衰竭原因給予恰當(dāng)?shù)暮粑С址绞奖苊夂粑鼨C使用的不良反應(yīng)14 呼吸機應(yīng)用過程中的護(hù)理：第一時間大概估計呼吸衰竭原因：第一時間大概估計呼吸衰竭原因： 阻塞阻塞（氣道分泌物，氣道梗阻，哮喘，氣胸）？肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流（肺水腫，低血壓，肺泡不均一淹沒，肺檢間質(zhì)病變）？15患者需求什么患者需求什么：

8、1.阻塞：如哮喘患者 給予PEEP支持 保持氣道持續(xù)開放，肺部感染充分氣道分泌物引流，通氣支持優(yōu)先 。2.肺內(nèi)分流：如 ARDS ，嚴(yán)重肺部感染 通氣血流比失調(diào)，氧濃度支持優(yōu)先治療效果不佳是否改變呼吸支持方式？治療效果不佳是否改變呼吸支持方式？16以下情況有木有？A.翻身后，插管機械通氣后低血壓/休克/心跳驟停？B.一上機就少尿？C.一脫機就心衰？D.脫機后心律失常，心肌缺血，心梗？E.RM后低血壓？17機械通氣啟用初期機械通氣啟用初期 腔靜脈回流急劇腔靜脈回流急劇 迷走神經(jīng)過度刺激迷走神經(jīng)過度刺激 血管擴張（尤小嬰兒）血管擴張（尤小嬰兒） 氣管插管以后發(fā)生氣管插管以后發(fā)生“急性心血管塌陷（虛

9、脫）急性心血管塌陷（虛脫）”18 呼吸機應(yīng)用過程中的護(hù)理： 適當(dāng)補充容量（尤預(yù)設(shè)高適當(dāng)補充容量（尤預(yù)設(shè)高 PEEPPEEP時）時） 仔細(xì)選擇麻醉藥（避免血管擴張仔細(xì)選擇麻醉藥（避免血管擴張/ /負(fù)性心肌作用）負(fù)性心肌作用） 對心功能不全的病人，選用正性心肌藥物對心功能不全的病人，選用正性心肌藥物 對小嬰兒，事先給予抗膽堿能藥物，削弱氣管插管和機對小嬰兒，事先給予抗膽堿能藥物，削弱氣管插管和機械通氣所產(chǎn)生的過激械通氣所產(chǎn)生的過激“迷走反應(yīng)迷走反應(yīng)” 盡可能盡可能允許有自主呼吸允許有自主呼吸（胸內(nèi)壓比完全控制通氣的低胸內(nèi)壓比完全控制通氣的低，膈肌活動更活躍）膈肌活動更活躍）19LVLV功能不全功能

10、不全 應(yīng)用正壓機械通氣應(yīng)用正壓機械通氣/ /PEEPPEEP改善左心功能：改善左心功能： 限制靜脈回流限制靜脈回流 降低降低LVLV后負(fù)荷后負(fù)荷 保持肺泡開放保持肺泡開放 維持肺容量維持肺容量 避免肺水腫所致的肺不張避免肺水腫所致的肺不張 改善氧合改善氧合20內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP PEEP （auto-PEEPauto-PEEP）對支氣管痙攣、肺間質(zhì)氣腫等病人來說：對支氣管痙攣、肺間質(zhì)氣腫等病人來說：容易產(chǎn)生容易產(chǎn)生auto-PEEP auto-PEEP 肺容量持續(xù)肺容量持續(xù) 靜脈回流靜脈回流 心排量心排量 呼氣時間：盡可能延長，避免進(jìn)一步氣體滯留呼氣時間：盡可能延長，避免進(jìn)一步氣體滯留 外源性外源性PEEPPEEP的選擇：雖能降低呼吸功，但應(yīng)謹(jǐn)慎防的選擇：雖能降低呼吸功，但應(yīng)謹(jǐn)慎防止心血管功能的惡化止心血管功能的惡化 改善肺功能：清除分泌物，應(yīng)用支氣管擴張劑等改善肺功能：清除分泌物，應(yīng)用支氣管擴張劑等21盡量應(yīng)用無創(chuàng)通氣改善左心功能及非通氣障礙的盡量應(yīng)用無創(chuàng)通氣改善左心功能及非通氣障礙的低氧血癥：低氧血癥： 限制靜脈回流限制靜脈回流 降低降低LVLV后負(fù)荷后負(fù)荷