慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化診治

1、急診抗生素的合理使用佛山市第一人民醫(yī)院 急診科姜 駿慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化診治慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化診治急診科急診科 姜姜 駿駿 指指 南南 19981998年年 美國國立心肺與血液研究所、國立美國國立心肺與血液研究所、國立衛(wèi)生研究院和衛(wèi)生研究院和WHOWHO聯(lián)合發(fā)起聯(lián)合發(fā)起GOLDGOLD，鼓勵(lì)社會(huì)關(guān)注，鼓勵(lì)社會(huì)關(guān)注這一重大疾病這一重大疾病20012001年年GOLDGOLD首次闡述了首次闡述了COPDCOPD的的 診斷、處理和預(yù)防全球策略診斷、處理和預(yù)防全球策略20062006年年 首次重大修訂版發(fā)布首次重大修訂版發(fā)布20112011年年1212月月 GOLDGOLD第二次修訂版第二次

2、修訂版 全文發(fā)布全文發(fā)布 指指 南南 19971997年年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定了中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定了“慢慢 性阻塞性肺疾病診治規(guī)范性阻塞性肺疾病診治規(guī)范( (草案草案)”)”20022002年制定了年制定了“慢性阻塞性肺疾病診治指南慢性阻塞性肺疾病診治指南”20072007年發(fā)布了該指南的修訂版年發(fā)布了該指南的修訂版20132013年再次發(fā)布指南修訂版年再次發(fā)布指南修訂版 定定 義義慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥急性

3、加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。00.51.01.52.02.53.01965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998冠心病中風(fēng)其它腦血管病 COPD其它流行病學(xué)發(fā)病率：發(fā)病率：40歲以上人群約為8.2%8.2%死亡率：死亡率：目前在全球死亡原因中居第4 4位，2020將升至第3 3位。我國城市死亡原因居第4 4位，農(nóng)村居第1 1位細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)乙酰膽堿分泌增加迷走神經(jīng)興奮氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激發(fā)病機(jī)制病理特征危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素個(gè)體因素個(gè)體因素l1抗胰蛋白酶缺乏環(huán)境因素環(huán)境因素l吸煙l空氣污染（PM2.5，PM10）l職業(yè)

4、粉塵和化學(xué)物質(zhì)l生物燃料煙霧l感染l社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 臨床癥狀呼吸困難呼吸困難慢性咳嗽咯痰喘息和胸悶其他癥狀l體重下降l食欲減退l肌肉萎縮、功能障礙l精神抑郁、焦慮l咯血臨床體征視診：桶狀胸、呼吸淺快、輔助肌參與呼吸、縮唇呼吸觸診：語顫減弱叩診：過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音減低、呼氣延長、干濕羅音FEV1FVC正常FEV1 = 4.0FVC = 5.0 % = 80FVCFEV1氣流受限 FEV1 = 1.3FVC = 3.1% = 42應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC%70%可確定為氣流受限可確定為氣流受限肺功能檢查肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后F

5、EV1/FVC055)l方式：鼻導(dǎo)管吸氧，流量1-2L/min，時(shí)間15hr通氣支持l無創(chuàng)通氣-伴高碳酸血癥的患者穩(wěn)定期管理穩(wěn)定期管理康復(fù)治療l呼吸生理治療l肌肉訓(xùn)練l營養(yǎng)支持l精神治療和教育外科治療l肺大皰切除術(shù)l肺減容術(shù)l支氣管鏡肺減容術(shù)l肺移植術(shù)穩(wěn)定期藥物治療穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴(kuò)張劑l松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療手段控制慢阻肺癥狀的主要治療手段l短期緩解癥狀，長期預(yù)防和減輕癥狀l增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量l聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的藥物可增加支氣管擴(kuò)張程度，減少藥物不良反應(yīng)2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑起效快，相對(duì)作用時(shí)間短長效制劑改善FEV1和肺容積，減

6、少急性加重頻率，對(duì)死亡率和肺功能降低速率無影響引起心動(dòng)過速、心律失常、肌肉震顫、低鉀血癥短效（SABA）沙丁胺醇、特布他林 長效（LABA）沙美特羅、福莫特羅、茚達(dá)特羅抗膽堿藥物抗膽堿藥物起效慢，相對(duì)作用時(shí)間較長對(duì)COPD患者FEV1改善優(yōu)于2受體激動(dòng)劑急性加重期必不可少、穩(wěn)定期維持治療長期使用可減少急性發(fā)作頻率，降低呼吸末容積，改善生活質(zhì)量短效（SAMA）異丙托溴銨 長效 （LAMA）噻托溴銨甲基黃嘌呤類甲基黃嘌呤類與抗膽堿、2激動(dòng)劑比較支氣管擴(kuò)張作用較弱有改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用治療范圍狹窄，5mgL有治療作用，15mgL

7、不良反應(yīng)增加，須監(jiān)測血藥濃度與多種藥物相互作用，引起心律失常、癲癇、頭痛、失眠、惡心, 嘔吐副作用與抗膽堿、2激動(dòng)劑合用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抑制炎性蛋白合成，減輕炎性細(xì)胞浸潤，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，緩解血管擴(kuò)張，改善血管通透性有霧化/口服/靜脈制劑, 布地奈德、氟替卡松等長期規(guī)律吸入適用FEV1占預(yù)計(jì)值50(級(jí)和級(jí))且有臨床癥狀及反復(fù)加重的患者常和2激動(dòng)劑合用，不推薦長期口服或單一激素吸入，能改善癥狀和肺功能，減少急性加重頻率，提高生命質(zhì)量，但不能阻止FEV1降低趨勢其他藥物其他藥物 磷酸二酯酶-4抑制劑l抑制細(xì)胞內(nèi)cAMP降解l羅氟司特u能改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療患者的FEV1u可使需用激

8、素治療的中重度急性發(fā)生率下降15一20u聯(lián)合長效支氣管舒張劑可改善肺功能疫苗l年齡65歲或65歲伴FEV1 40%預(yù)期患者l流感病毒滅活疫苗/肺炎球菌多糖疫苗其他藥物其他藥物 祛痰藥：痰液粘稠患者可能具有一定作用 抗生素：除急性感染加重或其他明確感染外，不常規(guī)應(yīng)用 免疫調(diào)節(jié)劑：不常規(guī)使用 鎮(zhèn)咳藥：禁忌應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑（NO）：禁忌使用 1抗胰蛋白酶：嚴(yán)重的遺傳性1抗胰蛋白酶缺乏患者LAMA/LABA或SABA+SAMA茶堿LAMA+LABA茶堿SABA+/ 或SAMALABA+LAMA茶堿SABA+/或SAMAPDE4-I+ICS+LAMAICS+LABA+LAMAICS+LABA+PDE4-

9、ILAMA+LABALAMA+PDE4-I茶堿SABA+/或SAMA羧甲司坦藥物治療原則藥物治療原則AECOPDAECOPD定義定義慢阻肺急性加重（AECOPD）是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。急性加重降低患者的生命質(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，加快患者肺功能下降速率，特別與住院患者的病死率增加相關(guān)COPDCOPD急性加重急性加重癥狀和體征無癥狀進(jìn)行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEVFEV1 1（% %預(yù)計(jì)值）預(yù)計(jì)值）年齡（歲）年齡（歲）急性加重急性加重I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)100100808050503030252550

10、507575Hansel T, Barnes PJ, et al. Lancet 2009;374:744-755急性加重對(duì)病情進(jìn)展影響急性加重對(duì)病情進(jìn)展影響AECOPDAECOPD癥狀癥狀咳嗽、咯痰加劇，咯膿痰氣促加重胸悶喘息發(fā)熱失眠、嗜睡、疲乏、意識(shí)不清、全身不適42病史：病史：FEV1的嚴(yán)重程度癥狀加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方案既往機(jī)械通氣使用情況體征：體征： 輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng) 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺 外周水腫 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 右心衰竭征象 反應(yīng)遲鈍AECOPD嚴(yán)重程度評(píng)估Global strategy for the

11、 diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) AECOPD嚴(yán)重程度評(píng)估急性加重前后情況對(duì)比病史病史癥狀變化癥狀變化體征變化體征變化血?dú)庾兓獨(dú)庾兓喂δ芨姆喂δ芨淖冏儗?shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查短期目標(biāo)短期目標(biāo)治愈/改善癥狀，盡快恢復(fù)細(xì)菌負(fù)荷減少 （清除）支氣管炎癥反應(yīng)減輕長期目標(biāo)長期目標(biāo)延長急性發(fā)作的間隔時(shí)間增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降速度，延緩疾病進(jìn)展防治合并癥，降低死亡率AECOPD治療45AECOPD門診治療早期病情較輕的患者支氣管擴(kuò)張劑l適

12、當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度l單一吸入SABA或聯(lián)合吸入SABA和SAMAl加大霧化劑量:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug,每天2-4次46AECOPD門診治療糖皮質(zhì)激素l癥狀較重及有頻繁急性加重者可考慮口服激素，潑尼松龍每日3040 mg，連用10-14天l也可用激素聯(lián)合SABA霧化吸入治療抗生素l 具有COPD加重癥狀并有膿性痰者可酌情使用抗生素l依據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)刂虏【澳退幘闆r選擇敏感抗生素，療程510d47AECOPD住院治療住院治療指征l重度慢阻肺l癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難l出現(xiàn)新的

13、體征或原有體征加重(如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫)l嚴(yán)重的伴隨疾病(如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常)l初始治療方案失敗l高齡、診斷不明確l院外治療無效或條件欠佳48AECOPD住院治療收入ICU治療指征l嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳l意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷等)l經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥(PaO270 mmHg)無緩解甚至惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH值4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重(FEV1占預(yù)計(jì)值10 mg/d)53 感染銅綠危險(xiǎn)因素抗菌藥物給藥途徑(口服或靜脈)取決于患者進(jìn)食能力和抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，最好口服治療推薦治療療程為5-10d 莫西沙星治療AE

14、COPD療效顯著年齡年齡病情嚴(yán)重程度病情嚴(yán)重程度臨床療效GIANT研究研究80%以上45歲患者病情多以中、重度中、重度為主(65%)中國超過萬例患者大樣本量上市后臨床研究，證實(shí)莫西沙星良好耐受性IMPAC研究研究64.87.6歲第一年：重度重度為主(79.3%)；第二年：重度重度為主(68.8%)莫西沙星快速緩解快速緩解AECOPD患者癥患者癥狀狀較對(duì)照組(阿莫西林/克拉維酸 ，克拉霉素 ，頭孢呋辛酯等)平均快平均快1.2天天MOSAIC研究研究68.39.7歲輕中度輕中度為主(57.9%)莫西沙星5天治療 AECOPD臨床治愈率高，癥狀緩解速度快，進(jìn)行了長達(dá)9個(gè)月的隨訪，顯著延長急性發(fā)作間顯

15、著延長急性發(fā)作間期達(dá)期達(dá)15天天MAESTRAL研研究究69.66.8歲多為重度重度患者為主對(duì)于明確病原體感染患者，莫西沙星治療結(jié)束后8周臨床失敗率顯著低于對(duì)照組學(xué)術(shù)組織學(xué)術(shù)組織指南名稱指南名稱感染感染/ /患者類型患者類型推薦意見推薦意見美國胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2004)AECOPDAECOPD門診患者門診患者(初始治療應(yīng)根據(jù)痰液的特點(diǎn)；并結(jié)合當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r進(jìn)行抗菌治療)阿莫西林/氨芐西林、頭孢菌素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類如治療失?。嚎紤]使用阿莫西林/克拉維酸、呼吸呼吸氟喹諾酮氟喹諾酮類類AECOPDAECOPD住院非住院非ICUICU患者患者(初始治療應(yīng)根據(jù)痰液

16、的特點(diǎn)；并結(jié)合當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r進(jìn)行治療)阿莫西林/克拉維酸、呼吸呼吸氟喹諾酮類氟喹諾酮類( (莫西沙莫西沙星星等等) )AECOPDAECOPD的的ICUICU患者患者(結(jié)合當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r進(jìn)行抗菌治療)阿莫西林/克拉維酸、呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類( (莫西沙莫西沙星星等等) )中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007)，級(jí)級(jí)COPDCOPD急性加重?zé)o銅綠假急性加重?zé)o銅綠假單胞單胞菌感染危險(xiǎn)因素菌感染危險(xiǎn)因素-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類氟喹諾酮類( (莫西沙星莫西沙星等等) )多國指南推薦莫西沙星作為AECOPD抗菌治療的一線用藥莫西沙星可用于治療非銅綠假單

17、胞菌感染的各種程度莫西沙星可用于治療非銅綠假單胞菌感染的各種程度AECOPD患者患者22受體受體M M受體受體短效支氣管舒張劑霧化吸入治療適用于AECOPD病情較嚴(yán)重者考慮靜脈滴注茶堿類藥物聯(lián)合用藥支氣管舒張作用更強(qiáng)支氣管舒張劑 在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素 建議：口服潑尼松30-40mg/d，應(yīng)用10-14d后停藥；靜脈予甲潑尼龍40mg，每日1次，3-5d后改口服 霧化糖皮質(zhì)激素療效與全身用藥相近,可快速改善肺功能,改善低氧血癥，替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療劑量,減輕激素全身用藥副作用58糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣機(jī)械通氣是一種生命支持方式,籍此維持生命，為病因治療爭取時(shí)間無創(chuàng)通氣

18、可降低PaCO2，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少插管率和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，縮短住院時(shí)間，降低病死率積極的藥物和無創(chuàng)通氣治療后，患者呼衰仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)意識(shí)改變，宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；最常用的3種通氣模式包括SIMV、PSV和SIMV+PSV無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥l呼吸性酸中毒動(dòng)脈血pH值7.35 (或)PaCO2 45mmHgl嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在，如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹陷禁忌癥l呼吸抑制或停止l心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常和心肌梗死)l嗜睡、意識(shí)障礙或患者不合作l易發(fā)生誤吸(吞咽反射異常、嚴(yán)重上消化道出血)l痰液黏稠或有大量氣道分泌物l近期曾行面部或胃食管手術(shù)l頭面部外傷，固有的鼻咽部異常l極度肥胖l嚴(yán)重胃腸脹氣有創(chuàng)通氣適應(yīng)癥l不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗，或存在無創(chuàng)通氣的禁忌證l呼吸或心跳驟停l呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息l意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)l嚴(yán)重誤吸l持續(xù)性氣道分泌物排出困難l心率50次min且反應(yīng)遲鈍l嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無效l嚴(yán)重的