醫(yī)療技術申請書

1、 江蘇省醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書醫(yī)療機構名稱 連云港北亞華山骨科醫(yī)院 申請技術 人工關節(jié)置換技術 技術類別 聯(lián)系人姓名 盧同貴 職務 醫(yī)務科科長 電話 81580196 手機傳真 郵政編碼 222001 電子郵箱 核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的部門 連云港市衛(wèi)生局 申請日期 2014.12.20 江 蘇 省 醫(yī) 院 協(xié) 會填 報 須 知一、本省轄區(qū)內凡符合江蘇省醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核辦法第二、八、九和二十七條規(guī)定，申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核的醫(yī)療機構均應填報本申請書。二、申請書各項內容，必須實事求是，內容真實，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。若有弄虛作假、舞

2、弊將取消審核并備案。三、表中填寫的技術人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)范圍（專業(yè)）與規(guī)范要求一致，并經衛(wèi)生行政部門注冊在本單位的在編或正式聘用人員。四、申請書一式六份，用A4紙打印，于左側裝訂成冊，同時進行網上申請（或附光盤含同批次所有電子版申請書）。五、申請書應附以下資料：（一）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件（加蓋醫(yī)療機構公章）；（二）具備開展該技術資格的專業(yè)人員相關證書（包括學歷證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、培訓證書、上崗證等）復印件；（三）國內外有關該項技術研究、臨床試驗和檢索資料等可行性研究報告；（四）醫(yī)學倫理審查報告及倫理委員會組成（名單、單位、職業(yè)、職務、職稱）等；（五）該項技術的相關管理制度、

3、質量保障措施和風險防范預案；（六）本項目相關的醫(yī)療器械或特殊藥品注冊證書、經營廠商營業(yè)執(zhí)照及經營許可證復印件（加蓋醫(yī)療機構公章）；（七）省衛(wèi)生廳要求的其他相關材料。 六、申請書須經省轄市衛(wèi)生局醫(yī)政處審核并加蓋單位公章（省管醫(yī)療機構除外）。一、醫(yī)療機構基本情況醫(yī) 院 類 別連云港北亞華山骨科醫(yī)院醫(yī) 院 性 質營利性醫(yī)療機構醫(yī)院等級及評（復）審日期二級專科醫(yī)院執(zhí) 業(yè) 地 址新浦區(qū)民主路177號總占地面積5000編制床位數(shù)116實際開放床位數(shù)50開放床位與總建筑面積比（M2/床） 1.2服 務 地 域 范圍 、人 口 數(shù)服務全市，服務人口510萬人員編制數(shù)現(xiàn)有工作人員總數(shù)112衛(wèi)技人員占現(xiàn)有人員總數(shù)

4、百分比（）60%開放床位與衛(wèi)技人員比（人/床）0.75開放床位與臨床、醫(yī)技醫(yī)生比（人/床）1.47開放床位與護理人員比（人/床）1.52上年度門診人次數(shù)上年度出院人次數(shù)開放床位使用率（）80%開放床位周轉次數(shù)（次/年）全院臨床重點?？疲ɑ驅W科）情況（包括：專業(yè)、級別、審批部門與時間等）北亞華山骨科醫(yī)院是根據(jù)連云港市經濟發(fā)展和我市骨病、骨傷病人需要，于2014年4月經省、市衛(wèi)生行政部門批準設置的我市第一家現(xiàn)代化的二級骨科?？漆t(yī)院。我院是采取中醫(yī)與西醫(yī)相結合，治療與康復相結合，臨床與科研相結合，將開展骨病、骨傷科全方位的診療服務，包括：創(chuàng)傷骨科、關節(jié)科、脊柱科、手足外科、骨內科、內科、外科、重癥監(jiān)

5、護科（室）、急診科、麻醉科、康復科等科的診療服務。常年專家坐診，24小時門急診開放。備有DR（直接數(shù)字化放射攝影）、CT（電子計算機X射線斷層掃描）、MRI (核磁共振)、彩超、心電等一系列現(xiàn)代化診療設備，住院條件優(yōu)越，不僅采用中心供氧、中心吸引、先進的醫(yī)療設備，病房全部為賓館式標準間，各間均備有衛(wèi)生間洗漱間、冬暖夏涼，還可以優(yōu)惠供應病人三餐飲食。與申請技術相應的診療科目名稱與登記情況我院的診療科目有外科（骨科專業(yè)）、內科、急診醫(yī)學科、麻醉科、康復醫(yī)學科、病理科、重癥醫(yī)學科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科。與申請技術相應的科室設置與籌備、組織情況我院骨外科擁有一批專業(yè)力量雄厚的技術隊伍，人才梯隊建設合

6、理，設備先進，能廣泛開展各種骨科常見病、多發(fā)病、創(chuàng)傷的手術治療。骨病、關節(jié)病、骨外傷、頸椎病、腰間盤突出、畸形矯正的診治具有?？扑胶蛯？铺厣?。能開展骨折的開放復位或閉合復位；斷肢、斷掌、斷指再植；關節(jié)置換；椎間盤切除術 、椎管減壓術的手術，骨腫瘤切除，腰間盤突出的射頻消融和臭氧治療，關節(jié)鏡、錐孔鏡等微創(chuàng)手術等。骨外科下設骨一科、骨二科。骨一科是本院的龍頭科室，號稱“創(chuàng)傷處理、骨關節(jié)病診治、中西醫(yī)名流；斷肢再植、人工關節(jié)置換、矯形術高手”。有北京、上海、南京和連云港組成的專家團隊，有正主任和副主任 、主治醫(yī)師、醫(yī)師組成的三級醫(yī)師梯隊，由李永念任科主任，他秉同全國知名專家，定期坐診，并開展骨科疑

7、難疾病的會診和治療。使該科的醫(yī)療水平，保持在醫(yī)療前沿。骨一科不僅擅長處理創(chuàng)傷骨病，更擅長采用中醫(yī)與西醫(yī)相結合治療各種骨關節(jié)疾病，特別是股骨頭壞死、強直性脊柱炎，采用 整體醫(yī)學“六維”立體治療和肖氏（院長肖正權家）三百年祖?zhèn)髅胤降?，使得骨病患者痛苦而來，康復而歸此外。此外，多次成功地人工關節(jié)置換術、斷肢（指）再植、再造術、四肢矯形、皮瓣修復及功能重建等手術，使我們北亞華山骨科醫(yī)院骨科的診療技術，走進了國內外先進行列，加上優(yōu)質醫(yī)療服務，更深受廣大病人和家屬歡迎。骨二科是本院的拳頭科室，號稱“脊柱骨病微創(chuàng)治療的王牌，骨關節(jié)病針刀治療的名醫(yī)”。由副院長劉運濤兼科主任，有北京、四川、東北、連云港組成的專

8、家團隊，有正主任和副主任 、主治醫(yī)師、醫(yī)師組成的三級醫(yī)師梯隊，不僅采用中醫(yī)與西醫(yī)相結合治療脊柱骨病和骨關節(jié)病，而且能成功地在椎間孔鏡下施行髓核摘除術、椎體成形術及關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，使我們北亞華山骨科醫(yī)院骨科的微創(chuàng)技術，走進了國內外先進行列。二、申請單位相關學科基本情況（一）項目負責人姓 名性 別出生年月所在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號畢業(yè)學校學 歷學 位專 業(yè)專 長工作年限相應技術工作年限職 稱獲得職稱時間1.何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2.本項目專業(yè)培訓（進修）情況時間地點指導醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況個人專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：其 他近三年內是否發(fā)生與同類技術有關的醫(yī)療事故：

9、是（ ）否（ ）（二）科室人員（指本院在編、聘用人員；不含外聘人員）學歷結構總人數(shù)博士碩士本科專科及以下人員情況姓名性別年齡學歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)年限（三）開展該技術人員簡況(可復印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B、C標記即可。)姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況第1次第2次第3次時間地點指導醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需要說明情況3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：（四）技術開展科室的專用設備、設施及工作基礎場所情況獨立病區(qū) 個獨立病床 張其他場所情況（包括專用

10、實驗室等）場所名稱面積（平方米）專用設備情況設備名稱型號及產地臺 數(shù)目前已開展同類技術應用情況技術名稱開展時間（年）工作量（例/年）手術成功率（%）生存率（%）三、相關輔助人員與設施情況手術室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類條件與主要相關設備參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)重癥監(jiān)護科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標準 類條件與主要相關設備參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)相關實驗室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類條件與主要相關設備參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事

11、專業(yè)年限參與本項目例數(shù)影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類條件與主要相關設備參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關主要科室i.名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類條件與主要相關設備參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類條件與主要相關設備參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)四、開展該項技術的目的、意義和實施方案（一）目的和意義（需包括醫(yī)院的總體業(yè)務量與此項技術相關醫(yī)療需求等）： （二）實施方案：五、該項目的主要風險、質量控制措施與應急預案六、本機構醫(yī)學倫理委員會結論意見：（醫(yī)學倫理審查報告另附）經討論，該項技術符合江蘇省人工關節(jié)置換技術管理規(guī)范的要求，同意手術。 負責人（簽名）