系統(tǒng)解剖學(xué)第七版

1、第一節(jié)總論骨與骨之間籍纖維結(jié)締組織、軟骨或骨相連，形成骨連結(jié)。按骨連結(jié)的不同方式，可分為直接連結(jié)和間接連結(jié)兩大類（圖2-1）。一、直接連結(jié)骨與骨籍纖維結(jié)締組織或軟骨直接連結(jié)，較牢固，不活動(dòng)或少許活動(dòng)。這種連結(jié)可分為纖維連結(jié)fibrous joint、軟骨連結(jié)cartilaginous joint和骨性結(jié)合synostosis三類。(一) 纖維連結(jié)兩骨之間以纖維結(jié)締組織相連結(jié)，可分為兩種。1.韌帶連結(jié)syndesmosis連接兩骨的纖維結(jié)締組織呈條索狀或膜板狀，如椎骨棘突之間的棘間韌帶、前臂骨間膜等。2.縫 suture兩骨間籍少量纖維結(jié)締組織相連，見于顱骨間，如顱的矢狀縫和冠狀縫等。如果縫骨化

2、，則成為骨性結(jié)合。(二) 軟骨連結(jié) 兩骨之間籍軟骨相連結(jié)，軟骨連結(jié)可分為兩種。1透明軟骨結(jié)合 synchondrosis如長骨骨干與骺之間的骺軟骨、蝶骨與枕骨的結(jié)合等，多見于幼年發(fā)育時(shí)期，隨著年齡增長而骨化,形成骨性結(jié)合。2纖維軟骨聯(lián)合symphysis如椎骨的椎體之間的椎間盤，及恥骨聯(lián)合等。軟骨 cartilage是一種特殊分化的結(jié)締組織，由軟骨細(xì)胞、軟骨基質(zhì)及埋藏于基質(zhì)中的纖維共同組成，后二者稱細(xì)胞間質(zhì)，軟骨細(xì)胞chondrocyte被包埋在基質(zhì)的小腔內(nèi)。(三)骨性結(jié)合兩骨間以骨組織連結(jié)，常由纖維連結(jié)或透明軟骨骨化而成，如骶椎椎骨之間的骨性結(jié)合以及髂、恥、坐骨之間在髖臼處的骨性結(jié)合等。二、

3、間接連結(jié)間接連結(jié)又稱為關(guān)節(jié)articulation或滑膜關(guān)節(jié)synovial joint，是骨連結(jié)的最高分化形式。關(guān)節(jié)的相對骨面互相分離，之間為充以滑液的腔隙，其周圍借結(jié)締組織相連結(jié)，因而通常具有較大的活動(dòng)性。(一)關(guān)節(jié)的基本構(gòu)造1.關(guān)節(jié)面articular surface 是參與組成關(guān)節(jié)的各相關(guān)骨的接觸面。每一關(guān)節(jié)至少包括兩個(gè)關(guān)節(jié)面，一般為一凸一凹，凸者稱為關(guān)節(jié)頭，凹者稱為關(guān)節(jié)窩。關(guān)節(jié)面上終生被覆有關(guān)節(jié)軟骨articular cartilage。關(guān)節(jié)軟骨多數(shù)由透明軟骨構(gòu)成，少數(shù)為纖維軟骨，其厚薄因不同的關(guān)節(jié)和年齡而異，通常為27mm。關(guān)節(jié)軟骨不僅使粗糙不平的關(guān)節(jié)面變?yōu)楣饣?，同時(shí)在運(yùn)動(dòng)時(shí)可減少

4、關(guān)節(jié)面的磨擦，緩沖震蕩和沖擊。2.關(guān)節(jié)囊articular capsule 是由纖維結(jié)締組織膜構(gòu)成的囊，附著于關(guān)節(jié)的周圍，并與骨膜融合續(xù)連，它包圍關(guān)節(jié)，封閉關(guān)節(jié)腔?？煞譃閮?nèi)外兩層。外層為纖維膜fibrous membrane，厚而堅(jiān)韌，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，含有豐富的血管和神經(jīng)。纖維膜的厚薄通常與關(guān)節(jié)的功能有關(guān)，如下肢關(guān)節(jié)的負(fù)重較大，相對穩(wěn)固，其關(guān)節(jié)囊的纖維膜則堅(jiān)韌而緊張。而上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活，則纖維膜薄而松弛。纖維膜的有些部分，還可明顯增厚形成韌帶，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固，限制其過度運(yùn)動(dòng)。內(nèi)層為滑膜synovial membrane，由薄而柔潤的疏松結(jié)締組織膜構(gòu)成，襯貼于纖維膜的內(nèi)面，其邊緣附著于關(guān)節(jié)

5、軟骨的周緣，包被著關(guān)節(jié)內(nèi)除關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)唇和關(guān)節(jié)盤以外的所有結(jié)構(gòu)。滑膜表面有時(shí)形成許多小突起，稱為滑膜絨毛，多見于關(guān)節(jié)囊附著部的附近?；じ缓芫W(wǎng)，能產(chǎn)生滑液synovial fluid。滑液是透明的蛋白樣液體，呈弱堿性，它為關(guān)節(jié)內(nèi)提供了液態(tài)環(huán)境，不僅能增加潤滑，而且也是關(guān)節(jié)軟骨、半月板等新陳代謝的重要媒介。3.關(guān)節(jié)腔articular cavity為關(guān)節(jié)囊滑膜層和關(guān)節(jié)面共同圍成的密閉腔隙，腔內(nèi)含有少量滑液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)呈負(fù)壓，對維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)固有一定作用(圖2-2)。二)關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)除了具備上述的關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔三項(xiàng)基本結(jié)構(gòu)外，一些關(guān)節(jié)為適應(yīng)其功能還形成了特殊的輔助結(jié)構(gòu)，這些輔助結(jié)構(gòu)

6、對于增加關(guān)節(jié)的靈活性或穩(wěn)固性都有重要作用。1.韌帶ligament是連于相鄰兩骨之間的致密結(jié)締組織纖維束，有加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固或限制其過度運(yùn)動(dòng)的作用。位于關(guān)節(jié)囊外的稱囊外韌帶，有的與囊相貼，為囊的局部纖維增厚，如髖關(guān)節(jié)的髂股韌帶；有的與囊不相貼，分離存在，如膝關(guān)節(jié)的腓側(cè)副韌帶；有的是關(guān)節(jié)周圍肌腱的直接延續(xù)，如膝關(guān)節(jié)的髕韌帶。位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的稱囊內(nèi)韌帶，有滑膜包裹，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)的交叉韌帶等。2.關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)唇articular disc and articular labrum 是關(guān)節(jié)內(nèi)兩種不同形態(tài)的纖維軟骨。關(guān)節(jié)盤位于構(gòu)成關(guān)節(jié)骨的關(guān)節(jié)面之間，其周緣附著于關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)腔分成兩部。關(guān)節(jié)盤多呈圓盤狀，中部

7、稍薄，周緣略厚。有的關(guān)節(jié)盤呈半月形，稱關(guān)節(jié)半月板。關(guān)節(jié)盤可調(diào)整關(guān)節(jié)面使其更為適配，減少外力對關(guān)節(jié)的沖擊和震蕩。此外，分隔而成的兩個(gè)腔可增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的形式和范圍。關(guān)節(jié)唇是附著于關(guān)節(jié)窩周緣的纖維軟骨環(huán)，它加深關(guān)節(jié)窩，增大關(guān)節(jié)面，如髖臼唇等，增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。3.滑膜襞和滑膜囊synovial fold and synovial bursa有些關(guān)節(jié)囊的滑膜表面積大于纖維層，滑膜重疊卷折并突入關(guān)節(jié)腔形成滑膜襞。有時(shí)此襞內(nèi)含脂肪，則形成滑膜脂墊。在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)腔的形狀、容積、壓力發(fā)生改變，滑膜脂墊可起調(diào)節(jié)或填充作用。滑膜襞和滑膜脂墊在關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)大了滑膜的面積，有利于滑液的分泌和吸收。有時(shí)滑膜也可從

8、關(guān)節(jié)囊纖維膜的薄弱或缺如處作囊狀膨出，充填于肌腱與骨面之間，形成滑膜囊，它可減少肌肉活動(dòng)時(shí)與骨面之間的磨擦。(三)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)滑膜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面的復(fù)雜形態(tài)，運(yùn)動(dòng)軸的數(shù)量和位置，決定了關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)形式和范圍?；りP(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)基本上是沿三個(gè)互相垂直的軸所作的運(yùn)動(dòng)。1.移動(dòng)translation是最簡單的一個(gè)骨關(guān)節(jié)面在另一骨關(guān)節(jié)面上的滑動(dòng)，如跗跖關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)等。其實(shí)即便小的跗骨或腕骨運(yùn)動(dòng)時(shí)，也涉及到多軸向的運(yùn)動(dòng)，用連續(xù)放射攝影技術(shù)觀察，都顯示了明顯的旋轉(zhuǎn)和角度運(yùn)動(dòng)。2.屈和伸flexion and extension通常是指關(guān)節(jié)沿冠狀軸進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)，相關(guān)節(jié)的兩骨之間的角度變小稱為屈，反之，角度增大

9、稱為伸。一般關(guān)節(jié)的屈是指向腹側(cè)面成角，而膝關(guān)節(jié)則相反，小腿向后貼近大腿的運(yùn)動(dòng)稱為膝關(guān)節(jié)的屈，反之稱為伸。在手部，由于拇指幾乎與其它四指成直角，拇指背面朝向外側(cè)，故該關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)是圍繞矢狀軸進(jìn)行，拇指與手掌面的角度減小稱為屈，反之稱為伸。在足部的屈伸則反映了胚胎早期后肢芽的旋轉(zhuǎn)，足尖上抬，足背向小腿前面靠攏為踝關(guān)節(jié)的伸，習(xí)慣上稱之為背屈dorsiflexion，足尖下垂為踝關(guān)節(jié)的屈，習(xí)慣上稱為跖屈plantarflexion。3.收和展adduction and abduction是關(guān)節(jié)沿矢狀軸進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨向正中矢狀面靠攏稱為收，反之，遠(yuǎn)離正中矢狀面稱為展。對于手指和足趾的收展，則人

10、為地規(guī)定以中指和第二趾為中軸的靠攏或散開的運(yùn)動(dòng)。而拇指的收展是圍繞冠狀軸進(jìn)行，拇指向示指靠攏稱為收，遠(yuǎn)離示指稱為展。4.旋轉(zhuǎn)rotation是關(guān)節(jié)沿垂直軸進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。如肱骨圍繞骨中心軸向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，稱旋內(nèi)medial rotation，而向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)，則稱旋外lateral rotation。在前臂橈骨對尺骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，則是圍繞橈骨頭中心到尺骨莖突基底部的軸線旋轉(zhuǎn)，將手背轉(zhuǎn)向前方的運(yùn)動(dòng)稱旋前pronation，將手掌恢復(fù)到向前而手背轉(zhuǎn)向后方的運(yùn)動(dòng)稱旋后supination。5.環(huán)轉(zhuǎn)circumduction運(yùn)動(dòng)的骨，其上端在原位轉(zhuǎn)動(dòng)，下端則作圓周運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)全骨描繪出一圓錐形的軌跡。能沿兩軸以

11、上運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)均可作環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)節(jié)等，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)實(shí)際上是屈、展、伸、收依次結(jié)合的連續(xù)動(dòng)作。(四)關(guān)節(jié)的分類關(guān)節(jié)有多種分類，有的按構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨數(shù)目分成單關(guān)節(jié)（兩塊骨構(gòu)成）和復(fù)關(guān)節(jié)（兩塊以上的骨構(gòu)成）。有的按一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)運(yùn)動(dòng)的方式分成單動(dòng)關(guān)節(jié)（如肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等）和聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)（如兩側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)等）。常用的關(guān)節(jié)分類則按關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸的數(shù)目和關(guān)節(jié)面的形態(tài)分為以下三類（圖2-3）。單軸關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)只能繞一個(gè)運(yùn)動(dòng)軸作一組運(yùn)動(dòng)，包括兩種形式。(1)屈戍關(guān)節(jié)hinge joint 又名滑車關(guān)節(jié),一骨關(guān)節(jié)頭呈滑車狀，另一骨有相應(yīng)的關(guān)節(jié)窩。通常只能繞冠狀軸作屈伸運(yùn)動(dòng)，如指骨間關(guān)節(jié)。(2)車軸關(guān)節(jié)t

12、rochoid joint or pivot joint 由圓柱狀的關(guān)節(jié)頭與凹面狀的關(guān)節(jié)窩構(gòu)成，關(guān)節(jié)窩常為骨和韌帶連成環(huán)組成?？裳卮怪陛S作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，如寰樞正中關(guān)節(jié)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)等。2.雙軸關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)能繞兩個(gè)互相垂直的運(yùn)動(dòng)軸進(jìn)行兩組運(yùn)動(dòng)，也可進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，包括兩種形式。(1)橢圓關(guān)節(jié)ellipsoidal joint 關(guān)節(jié)頭呈橢圓形凸面，關(guān)節(jié)窩呈相應(yīng)橢圓形凹面，可沿冠狀軸作屈、伸運(yùn)動(dòng)，沿矢狀軸作收、展運(yùn)動(dòng)，并可作環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，如橈腕關(guān)節(jié)和寰枕關(guān)節(jié)等。(2)鞍狀關(guān)節(jié)sellar joint or saddle joint 兩骨的關(guān)節(jié)面均呈鞍狀，互為關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩。鞍狀關(guān)節(jié)有兩個(gè)運(yùn)動(dòng)軸，可沿兩軸作屈、伸、

13、收、展和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，如拇指腕掌關(guān)節(jié)。3.多軸關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)具有兩個(gè)以上的運(yùn)動(dòng)軸，可作多方向的運(yùn)動(dòng)。通常也有兩種形式。(1)球窩關(guān)節(jié)ball-and-socket joint or spheroidal joint 關(guān)節(jié)頭較大，呈球形，關(guān)節(jié)窩淺而小，與關(guān)節(jié)頭的接觸面積不到1/3，如肩關(guān)節(jié)。可作屈、伸、收、展、旋內(nèi)、旋外和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。也有的關(guān)節(jié)窩特別深，包繞關(guān)節(jié)頭的大部分，雖然也屬于球窩關(guān)節(jié)，但運(yùn)動(dòng)范圍受到一定限制，如髖關(guān)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)亦屬球窩關(guān)節(jié)，因其側(cè)副韌帶較強(qiáng)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限。(2)平面關(guān)節(jié)plane joint 兩骨的關(guān)節(jié)面均較平坦而光滑，但仍有一定的彎曲或弧度，也可列入多軸關(guān)節(jié)，可作多軸性的滑動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)

14、，如腕骨間關(guān)節(jié)和跗跖關(guān)節(jié)等。第二節(jié) 中軸骨連結(jié)中軸骨的連接包括顱骨的連接和軀干骨的連結(jié)。一、軀干骨的連結(jié)軀干骨的連接包括椎骨間的連接形成脊柱和由12塊胸椎、12對肋和1塊胸骨連接構(gòu)成的胸廓。脊柱vertebral column由軀干骨的24塊椎骨、1塊骶骨和1塊尾骨籍骨連結(jié)形成,構(gòu)成人體的中軸，上端承載顱，下端連接肢帶骨。胸廓由12塊胸椎、12對肋及胸骨連接而成。(一)脊柱1.椎骨間的連結(jié)各椎骨之間籍韌帶、軟骨和滑膜關(guān)節(jié)相連，可分為椎體間連結(jié)和椎弓間連結(jié)。(1)椎體間的連結(jié) 椎體之間籍椎間盤及前、后縱韌帶相連。1)椎間盤intervertebral disc 是連結(jié)相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤（第

15、1及第2頸椎之間除外），成人有23個(gè)椎間盤。椎間盤由兩部分構(gòu)成，中央部為髓核nucleus pulposus，是柔軟而富有彈性的膠狀物質(zhì)，為胚胎時(shí)脊索的殘留物。周圍部為纖維環(huán)anulus fibrosus，由多層纖維軟骨環(huán)按同心圓排列組成，牢固連結(jié)各椎體上、下面，保護(hù)髓核并限制髓核向周圍膨出。椎間盤既堅(jiān)韌，又富彈性，承受壓力時(shí)被壓縮，除去壓力后又復(fù)原，具有“彈性墊”樣作用，可緩沖外力對脊柱的震動(dòng)，也可增加脊柱的運(yùn)動(dòng)幅度。23個(gè)椎間盤的厚薄各不相同，中胸部較薄，頸部較厚，而腰部最厚，所以頸、腰椎的活動(dòng)度較大。頸腰部的椎間盤前厚后薄，胸部的則與此相反。其厚薄和大小可隨年齡而有差異。當(dāng)纖維環(huán)破裂時(shí)，

16、髓核容易向后外側(cè)脫出，突入椎管或椎間孔，壓迫相鄰的脊髓或神經(jīng)根引起牽涉性痛，臨床稱為椎間盤脫出癥(圖2-4)。圖2-4 椎間盤和關(guān)節(jié)突（腰椎上面）2)前縱韌帶anterior longitudinal ligament 是椎體前面延伸的一束堅(jiān)固的纖維束，寬而堅(jiān)韌，上自枕骨大孔前緣，下達(dá)第1或第2骶椎椎體。其縱行的纖維牢固地附著于椎體和椎間盤，有防止脊柱過度后伸和椎間盤向前脫出的作用。3)后縱韌帶posterior longitudinal ligament 位于椎管內(nèi)椎體的后面，窄而堅(jiān)韌。起自樞椎并與覆蓋樞椎椎體的覆膜相續(xù)，下達(dá)骶骨。與椎間盤纖維環(huán)及椎體上下緣緊密連結(jié)，而與椎體結(jié)合較為疏松，有

17、限制脊柱過度前屈的作用。 (2)椎弓間的連結(jié) 包括椎弓板、棘突、橫突間的韌帶連結(jié)和上、下關(guān)節(jié)突間的滑膜關(guān)節(jié) (圖2-5)。圖2-5 椎骨間的連結(jié)1)黃韌帶ligamenta flava 位于椎管內(nèi)，為連結(jié)相鄰兩椎弓板間的韌帶，由黃色的彈性纖維構(gòu)成。黃韌帶協(xié)助圍成椎管，并有限制脊柱過度前屈的作用(圖2-6)。2)棘間韌帶interspinal ligament 連結(jié)相鄰棘突間的薄層纖維，附著于棘突根部到棘突尖。向前與黃韌帶、向后與棘上韌帶相移行。3)棘上韌帶和項(xiàng)韌帶supraspinal ligament and ligamentum nuchae 棘上韌帶是連結(jié)胸、腰、骶椎各棘突尖之間的縱行韌

18、帶，前方與棘間韌帶相融合，有限制脊柱前屈的作用。而在頸部，從頸椎棘突尖向后擴(kuò)展成三角形板狀的彈性膜層，稱為項(xiàng)韌帶。項(xiàng)韌帶常被認(rèn)為是棘上韌帶和頸椎棘突間韌帶的延續(xù)，向上附著于枕外隆凸及枕外嵴，向下達(dá)第7頸椎棘突并續(xù)于棘上韌帶，是頸部肌肉附著的雙層致密彈性纖維隔(圖2-7)。4)橫突間韌帶intertransverse ligament 位于相鄰椎骨橫突間的纖維索，部分與橫突間肌混合。5)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)zygapophyseal joint 由相鄰椎骨的上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，屬平面關(guān)節(jié)，只能作輕微滑動(dòng)。2 脊柱的整體觀及其運(yùn)動(dòng)(1)脊柱的整體觀: 脊柱的功能是支持軀干和保護(hù)脊髓。成年男性脊柱長約7

19、0cm，女性的略短，約60cm。其長度可因姿勢不同而略有差異，靜臥比站立時(shí)可長出23cm，這是由于站立時(shí)椎間盤被壓縮所致。椎間盤的總厚度約為脊柱全長的1/4。老年可因椎間盤膠原成分改變而變薄，骨質(zhì)疏松而致椎體加寬和高度減小，以及脊柱肌肉動(dòng)力學(xué)下降致胸曲和頸曲的凸度增加，這些變化都直接導(dǎo)致老年脊柱的長度減小。1)脊柱前面觀 從前面觀察脊柱，自第2頸椎到第3骶椎的椎體寬度，自上而下隨負(fù)載增加而逐漸加寬，到第2骶椎為最寬。骶骨耳狀面以下，由于重力經(jīng)髂骨傳到下肢骨，椎體已無承重意義，體積也逐漸縮小。從前面觀察脊柱，正常人的脊柱有輕度側(cè)屈，慣用右手的人，脊柱上部略凸向右側(cè)，下部則代償性地略凸向左側(cè)。2)

20、脊柱后面觀 從后面觀察脊柱，可見所有椎骨棘突連貫形成縱嵴，位于背部正中線上。頸椎棘突短而分叉，近水平位。胸椎棘突細(xì)長，斜向后下方，呈疊瓦狀排列。腰椎棘突呈板狀，水平伸向后方。3)脊柱側(cè)面觀 從側(cè)面觀察脊柱，可見成人脊柱有頸、胸、腰、骶4個(gè)生理性彎曲。其中，頸曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。脊柱的這些彎曲增大了脊柱的彈性，對維持人體的重心穩(wěn)定和減輕震蕩有重要意義。胸曲和骶曲凹向前方，在胚胎時(shí)已形成，胚胎是在全身屈曲狀態(tài)下發(fā)育。嬰兒出生后的開始抬頭、坐起及站立行走對頸曲和腰曲的形成產(chǎn)生明顯影響。也有認(rèn)為凸向前方的頸曲在胚胎時(shí)也已顯現(xiàn)，這是胚胎伸頭動(dòng)作肌肉發(fā)育的結(jié)果。脊柱的每一個(gè)彎曲，都有它的功能

21、意義，頸曲支持頭的抬起，腰曲使身體重心垂線后移，以維持身體的前后平衡，保持穩(wěn)固的直立姿勢，而胸曲和骶曲在一定意義上擴(kuò)大了胸腔和盆腔的容積（圖2-9）。圖2-9 脊柱(2)脊柱的運(yùn)動(dòng) 脊柱的運(yùn)動(dòng)在相鄰兩椎骨之間是有限的，但整個(gè)脊柱的活動(dòng)范圍較大，可作屈、伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。脊柱各部的運(yùn)動(dòng)形式和范圍不同，這主要取決于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的方位和形狀、椎間盤的厚度、韌帶的位置及厚薄等。同時(shí)也與年齡、性別和鍛煉程度有關(guān)。在頸部，頸椎關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面略呈水平位，關(guān)節(jié)囊松弛，椎間盤較厚，故屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的幅度較大。在胸部，胸椎與肋骨相連，椎間盤較薄，關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面呈冠狀位，棘突呈疊瓦狀，這些因素限制了胸椎的運(yùn)動(dòng)

22、，故活動(dòng)范圍較小。在腰部，椎間盤最厚，屈伸運(yùn)動(dòng)靈活，關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面幾乎呈矢狀位，限制了旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。由于頸腰部運(yùn)動(dòng)靈活，故損傷也較多見。常見的脊柱變異與畸形脊柱裂 是一種先天性的椎管閉合不全。多由胚胎發(fā)生時(shí)兩側(cè)椎弓骨化中心融合不全，脊柱后正中線出現(xiàn)裂隙，即脊柱裂。椎管中的脊髓、脊膜等可由此膨出。脊柱裂多見于腰骶部。腰椎骶化和骶椎腰化 前者為第5腰椎與骶骨相融合，后者為第1骶椎不與第2骶椎融合，而類似腰椎。椎骨數(shù)目變異 椎骨數(shù)目可有異常，如胸椎可增至13個(gè)或減為11個(gè)，腰椎可增到6個(gè)或減為4個(gè)，骶椎可出現(xiàn)4 11個(gè)，尾椎可減為3個(gè)或完全缺如。(二)胸廓胸廓thorax 由12塊胸椎、12對肋、1塊胸

23、骨和它們之間的連結(jié)共同構(gòu)成。它上窄，下寬，前后扁平，由于胸椎椎體前凸，水平切面上呈腎形。構(gòu)成胸廓的主要關(guān)節(jié)有肋椎關(guān)節(jié)和胸肋關(guān)節(jié)。1.肋椎關(guān)節(jié)costovertebral joint肋骨與脊柱的連結(jié)包括肋頭和椎體的連結(jié)即肋頭關(guān)節(jié)，及肋結(jié)節(jié)和橫突的連結(jié)即肋橫突關(guān)節(jié)。這兩個(gè)關(guān)節(jié)在功能上是聯(lián)合關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)時(shí)肋骨沿肋頭至肋結(jié)節(jié)的軸線旋轉(zhuǎn)，使肋上升或下降，以增加或縮小胸廓的前后徑和橫徑，從而改變胸腔的容積有助于呼吸（圖2-10)。圖2-10 肋椎關(guān)節(jié)(1)肋頭關(guān)節(jié)joint of costal head 由肋頭的關(guān)節(jié)面與相鄰胸椎椎體邊緣的肋凹（常稱半關(guān)節(jié)面）構(gòu)成，屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，有肋頭幅狀韌帶和關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶加強(qiáng)

24、。(2)肋橫突關(guān)節(jié)costotransverse joint 由肋結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)面與相應(yīng)椎骨的橫突肋凹構(gòu)成，也屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)。有肋橫突韌帶、囊韌帶、肋橫突上韌帶和肋橫突外側(cè)韌帶等加強(qiáng)。2.胸肋關(guān)節(jié)sternocostal joint由第27肋軟骨與胸骨相應(yīng)的肋切跡構(gòu)成，屬微動(dòng)關(guān)節(jié)。第1肋與胸骨柄之間的連結(jié)是一種特殊的不動(dòng)關(guān)節(jié)，第810肋軟骨的前端不直接與胸骨相連，而依次與上位肋軟骨形成軟骨間連結(jié)。因此，在兩側(cè)各形成一個(gè)肋弓，第11和12肋的前端游離于腹壁肌肉之中(圖2-11)。圖2-11 胸肋關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)3.胸廓的整體觀及其運(yùn)動(dòng) 成人胸廓近似圓錐形，容納胸腔臟器。胸廓有上、下兩口和前、后、外側(cè)壁。胸

25、廓上口較小，由胸骨柄上緣、第1肋和第1胸椎椎體圍成，是胸腔與頸部的通道。由于胸廓上口的平面與第1肋的方向一致，向前下傾斜，故前部較低，胸骨柄上緣約平對第2胸椎體下緣。胸廓下口寬而不整，由第12胸椎、第12及第11對肋前端、肋弓和劍突圍成，膈肌封閉胸腔底。兩側(cè)肋弓在中線構(gòu)成向下開放的胸骨下角。角的尖部有劍突，劍突又將胸骨下角分成了左、右劍肋角。劍突尖約平對第10胸椎下緣。胸廓前壁最短，由胸骨、肋軟骨及肋骨前端構(gòu)成。后壁較長，由胸椎和肋角內(nèi)側(cè)部分的肋骨構(gòu)成。外側(cè)壁最長，由肋骨體構(gòu)成。相鄰兩肋之間稱肋間隙（圖2-12）。圖2-12 胸廓（前面）胸廓除保護(hù)、支持功能外，主要參與呼吸運(yùn)動(dòng)。吸氣時(shí)，在肌作

26、用下，肋的前部抬高，伴以胸骨上升，從而加大了胸廓的前后徑。肋上提時(shí)，肋體向外擴(kuò)展，加大胸廓橫徑，使胸腔容積增大。呼氣時(shí)，在重力和肌肉作用下，胸廓作相反的運(yùn)動(dòng)，使胸腔容積減小。胸腔容積的改變，促成了肺呼吸。 二、顱骨的連結(jié)顱骨的連結(jié)可分為纖維連結(jié)、軟骨連結(jié)和滑膜關(guān)節(jié)三種。(一)顱骨的纖維連結(jié)和軟骨連結(jié)各顱骨之間籍縫、軟骨和骨相連結(jié)，彼此之間結(jié)合較為牢固。顱蓋諸骨是在膜的基礎(chǔ)上骨化的，骨與骨之間留有薄層結(jié)締組織膜，構(gòu)成縫。有冠狀縫、矢狀縫、人字縫和蝶頂縫等。隨著年齡的增長有的縫可發(fā)生骨化而成為骨性結(jié)合。顱底諸骨是在軟骨基礎(chǔ)上骨化的，骨與骨之間的連結(jié)是軟骨性的，如成年前蝶骨體后面與枕骨基底部之間的蝶

27、枕軟骨結(jié)合，此外，尚有蝶巖、巖枕軟骨結(jié)合等。隨著年齡的增長都先后骨化而成為骨性結(jié)合。(二)顱骨的滑膜關(guān)節(jié)顱骨的滑膜關(guān)節(jié)為顳下頜關(guān)節(jié)temporomandibular joint,又稱下頜關(guān)節(jié)，由下頜骨的下頜頭與顳骨的下頜窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)構(gòu)成。其關(guān)節(jié)面表面覆蓋的是纖維軟骨。關(guān)節(jié)囊松弛，向上附著于下頜窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的周圍，向下附著于下頜頸，囊外有外側(cè)韌帶加強(qiáng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有纖維軟骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)盤，呈橢圓形，上面如鞍狀，前凹后凸，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和下頜窩的形狀相對應(yīng)。關(guān)節(jié)盤的周緣與關(guān)節(jié)囊相連，將關(guān)節(jié)腔分為上、下兩部分。關(guān)節(jié)囊的前份較薄弱，下頜關(guān)節(jié)易向前脫位（圖2-13）。圖2-13 顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)屬于聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，

28、兩側(cè)必須同時(shí)運(yùn)動(dòng)。下頜骨可作上提、下降、前進(jìn)、后退和側(cè)方運(yùn)動(dòng)。其中，下頜骨的上提和下降運(yùn)動(dòng)發(fā)生在下關(guān)節(jié)腔，前進(jìn)和后退運(yùn)動(dòng)發(fā)生在上關(guān)節(jié)腔，側(cè)方運(yùn)動(dòng)是一側(cè)的下頜頭對關(guān)節(jié)盤作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，而對側(cè)的下頜頭和關(guān)節(jié)盤一起對關(guān)節(jié)窩作前進(jìn)運(yùn)動(dòng)。張口是下頜體下降并伴有下頜頭和關(guān)節(jié)盤向前的運(yùn)動(dòng)，故大張口時(shí)，下頜體降向下后方，而下頜頭隨同關(guān)節(jié)盤滑至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方。如果張口過大且關(guān)節(jié)囊過分松弛時(shí)，下頜頭可滑至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方而不能退回關(guān)節(jié)窩，造成下頜關(guān)節(jié)脫位。手法復(fù)位時(shí)，必須先將下頜骨拉向下，超過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，再將下頜骨向后推，才能將下頜頭納回下頜窩內(nèi)。閉口則是下頜骨上提并伴下頜頭和關(guān)節(jié)盤一起滑回關(guān)節(jié)窩的運(yùn)動(dòng)。第三節(jié) 附肢骨連結(jié)附

29、肢的主要功能是支持和運(yùn)動(dòng)，故附肢骨的連結(jié)以滑膜關(guān)節(jié)為主。人類由于直立，上肢獲得了適于抓握和操作的很大活動(dòng)度，因而上肢關(guān)節(jié)以靈活運(yùn)動(dòng)為主；下肢起著支持身體的重要作用，所以下肢關(guān)節(jié)以運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定為主。一、上肢骨的連結(jié)上肢骨的連結(jié)包括上肢帶的連結(jié)和自由上肢骨的連結(jié)。(一)上肢帶連結(jié)1.胸鎖關(guān)節(jié)sternoclavicular joint是上肢骨與軀干骨間連結(jié)的惟一關(guān)節(jié)。由鎖骨的胸骨端與胸骨的鎖切跡及第一肋軟骨的上面構(gòu)成，屬于多軸關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊堅(jiān)韌并由胸鎖前、后韌帶，鎖間韌帶、肋鎖韌帶等囊外韌帶加強(qiáng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有纖維軟骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)盤，將關(guān)節(jié)腔分為外上和內(nèi)下兩部分。關(guān)節(jié)盤使關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩相適應(yīng)，由于關(guān)節(jié)盤下緣

30、附著于第1肋軟骨，所以能阻止鎖骨向內(nèi)上方脫位。胸鎖關(guān)節(jié)允許鎖骨外側(cè)端向前、向后運(yùn)動(dòng)20°30°角；向上、向下運(yùn)動(dòng)約60°角；繞冠狀軸作微小的旋轉(zhuǎn)和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度雖小，但以此為支點(diǎn)擴(kuò)大了上肢的活動(dòng)范圍（圖2-14）。 2.肩鎖關(guān)節(jié)acromioclavicular joint由鎖骨的肩峰端與肩峰的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，屬于平面關(guān)節(jié)。是肩胛骨活動(dòng)的支點(diǎn)。關(guān)節(jié)的上方有肩鎖韌帶加強(qiáng)，關(guān)節(jié)囊和鎖骨下方有堅(jiān)韌的喙鎖韌帶連于喙突。腔內(nèi)的關(guān)節(jié)盤常出現(xiàn)于關(guān)節(jié)上部，部分地分隔關(guān)節(jié)（完全分隔關(guān)節(jié)的情況罕見），關(guān)節(jié)活動(dòng)度小。3.喙肩韌帶coracoacromial ligament為三

31、角形的扁韌帶，連于肩胛骨的喙突與肩峰之間，它與喙突、肩峰共同構(gòu)成喙肩弓，架于肩關(guān)節(jié)上方，有防止肱骨頭向上脫位的作用(二)自由上肢骨連結(jié)1.肩關(guān)節(jié)shoulder joint由肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，也稱盂肱關(guān)節(jié)，是典型的球窩關(guān)節(jié)。近似圓球的肱骨頭和淺而小的關(guān)節(jié)盂，雖然關(guān)節(jié)盂的周緣有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇來加深關(guān)節(jié)窩，仍僅能容納關(guān)節(jié)頭的1/4 1/3。肩關(guān)節(jié)的這種結(jié)構(gòu)形狀增加了運(yùn)動(dòng)幅度，但也降低了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此，關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶對其穩(wěn)固性起了重要作用(圖2-15)。肩關(guān)節(jié)囊薄而松弛，其肩胛骨端附著于關(guān)節(jié)盂的周緣，肱骨端附于肱骨解剖頸，在內(nèi)側(cè)可達(dá)肱骨外科頸。關(guān)節(jié)囊的滑膜層可膨出形成滑液鞘或滑

32、膜囊，以利于肌腱的活動(dòng)。肱二頭肌長頭腱就在結(jié)節(jié)間滑液鞘內(nèi)穿過關(guān)節(jié)囊。關(guān)節(jié)囊的上壁有喙肱韌帶，從喙突根部至肱骨大結(jié)節(jié)前面，與岡上肌腱交織在一起并融入關(guān)節(jié)囊的纖維層。囊的前壁和后壁也有數(shù)條肌腱的纖維加入，以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。囊的下壁最為薄弱，故肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肱骨頭常從下分滑出，發(fā)生前下方脫位。肩關(guān)節(jié)為全身最靈活的關(guān)節(jié)，可作三軸運(yùn)動(dòng)，即冠狀軸上的屈和伸，矢狀軸上的收和展，垂直軸上旋內(nèi)、旋外及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。臂外展超過40°60°角時(shí)，常伴隨胸鎖與肩鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)及肩胛骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)抬高可達(dá)180°。肩關(guān)節(jié)的靈活也帶來了關(guān)節(jié)的易損，肩關(guān)節(jié)損傷的外科修復(fù)隨著新設(shè)計(jì)的人工替代物進(jìn)

33、展，治療效果也得到不斷改善。無論是替換肱骨頭的半關(guān)節(jié)成形或包括關(guān)節(jié)盂在內(nèi)的全關(guān)節(jié)修復(fù)，小心修復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶等是十分重要的2.肘關(guān)節(jié)elbow joint是由肱骨下端與尺、橈骨上端構(gòu)成的復(fù)關(guān)節(jié)，包括三個(gè)關(guān)節(jié)：(1)肱尺關(guān)節(jié)humeroulnar joint由肱骨滑車和尺骨滑車切跡構(gòu)成。(2)肱橈關(guān)節(jié)humeroradial joint由肱骨小頭和橈骨頭的關(guān)節(jié)凹構(gòu)成。(3)橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)proximal radioulnar joint由橈骨環(huán)狀關(guān)節(jié)面和尺骨橈切跡構(gòu)成。上述3個(gè)關(guān)節(jié)包在一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)，肘關(guān)節(jié)囊前、后壁薄而松弛，兩側(cè)壁厚而緊張，并有韌帶加強(qiáng)。囊的后壁最薄弱，常見橈、尺兩骨向后脫位，

34、移向肱骨的后上方(圖2-16)。圖2-16 肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)的韌帶有：(1)橈側(cè)副韌帶radial collateral ligament位于囊的橈側(cè)，由肱骨外上髁向下擴(kuò)展，止于橈骨環(huán)狀韌帶。(2)尺側(cè)副韌帶ulnar collateral ligament位于囊的尺側(cè)，由肱骨內(nèi)上髁向下呈扇形擴(kuò)展，止于尺骨滑車切跡內(nèi)側(cè)緣。(3)橈骨環(huán)狀韌帶annular ligament of radius位于橈骨環(huán)狀關(guān)節(jié)面的周圍，兩端附著于尺骨橈切跡的前、后緣，與尺骨橈切跡共同構(gòu)成一個(gè)上口大、下口小的骨纖維環(huán)容納橈骨頭，防止橈骨頭脫出。幼兒4歲以前，橈骨頭尚在發(fā)育之中，環(huán)狀韌帶松弛，在肘關(guān)節(jié)伸直位猛力牽拉前臂時(shí)

35、，橈骨頭易被環(huán)狀韌帶卡住，或環(huán)狀韌帶部分夾在肱橈骨之間，從而發(fā)生橈骨小頭半脫位。 肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)以肱尺關(guān)節(jié)為主，允許作屈、伸運(yùn)動(dòng)，尺骨在肱骨滑車上運(yùn)動(dòng)，橈骨頭在肱骨小頭上運(yùn)動(dòng)。因肱骨滑車的內(nèi)側(cè)緣更為向前下突出，超過外側(cè)緣約6mm，使關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸斜向下內(nèi)，當(dāng)伸前臂時(shí)，前臂偏向外側(cè)，與臂形成約163°的“提攜角”。肘關(guān)節(jié)的提攜角使關(guān)節(jié)處于伸位時(shí)，前臂遠(yuǎn)離正中線，增大了運(yùn)動(dòng)幅度；關(guān)節(jié)處于屈位時(shí)，前臂貼近正中線，有利于生活和勞動(dòng)的操作。肱橈關(guān)節(jié)能作屈、伸和旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)聯(lián)合可使前臂旋前和旋后。肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴都易在體表捫及。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，此三點(diǎn)位于一條直線

36、上，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈至90°時(shí)，此三點(diǎn)的連線構(gòu)成一尖端朝下的等腰三角形。肘關(guān)節(jié)發(fā)生脫位時(shí)，鷹嘴移位，三點(diǎn)位置關(guān)系發(fā)生改變。而肱骨髁上骨折時(shí)，三點(diǎn)位置關(guān)系不變3.橈尺連結(jié)橈、尺骨借橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)和前臂骨間膜相連。(1)前臂骨間膜interosseous membrane of forearm 連結(jié)尺骨和橈骨的骨間緣之間的堅(jiān)韌纖維膜。纖維方向是從橈骨斜向下內(nèi)達(dá)尺骨。當(dāng)前臂處于旋前或旋后位時(shí)，骨間膜松弛。前臂處于半旋前位時(shí)，骨間膜最緊張，這也是骨間膜的最大寬度。因此，處理前臂骨折時(shí)，應(yīng)將前臂固定于半旋前或半旋后位，以防骨間膜攣縮，影響前臂愈后的旋轉(zhuǎn)功能(圖2-17)。圖2-17 前臂

37、骨的連結(jié)(2)橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)（見肘關(guān)節(jié)）(3)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)distal radioulnar joint由尺骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)頭，由橈骨的尺切跡及自下緣至尺骨莖突根部的關(guān)節(jié)盤共同構(gòu)成關(guān)節(jié)窩。關(guān)節(jié)盤為三角形纖維軟骨板，將尺骨頭與腕骨隔開。關(guān)節(jié)囊松弛，附著于關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)盤周緣。橈尺近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)是聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，前臂可作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，其旋轉(zhuǎn)軸為通過橈骨頭中心至尺骨頭中心的連線。運(yùn)動(dòng)時(shí)，橈骨頭在原位自轉(zhuǎn)，而橈骨下端連同關(guān)節(jié)盤圍繞尺骨頭旋轉(zhuǎn)，實(shí)際上只是橈骨作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)橈骨轉(zhuǎn)至尺骨前方并與之相交叉時(shí)，手背向前，稱為旋前；與此相反的運(yùn)動(dòng)，即橈骨轉(zhuǎn)回到尺骨外側(cè)，稱為旋后。4.手關(guān)節(jié)joints of hand包括

38、橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和手指骨間關(guān)節(jié)（圖2-18）。(1)橈腕關(guān)節(jié)radiocarpal joint又稱腕關(guān)節(jié)wrist joint，是典型的橢圓關(guān)節(jié)。由手的舟骨、月骨和三角骨的近側(cè)關(guān)節(jié)面作為關(guān)節(jié)頭，橈骨的腕關(guān)節(jié)面和尺骨頭下方的關(guān)節(jié)盤作為關(guān)節(jié)窩而構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)的前、后和兩側(cè)均有韌帶加強(qiáng)，其中掌側(cè)韌帶最為堅(jiān)韌，所以腕的后伸運(yùn)動(dòng)受限。橈腕關(guān)節(jié)可作屈、伸、展、收及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。(2)腕骨間關(guān)節(jié)intercarpal joint為相鄰各腕骨之間構(gòu)成的關(guān)節(jié)，可分為近側(cè)列腕骨間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)列腕骨間關(guān)節(jié)和兩列腕骨之間的腕中關(guān)節(jié)。各腕骨之間借韌帶連結(jié)成一整體，各關(guān)節(jié)腔彼此相通，

39、只能作輕微的滑動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)，屬微動(dòng)關(guān)節(jié)。腕骨間關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)通常是一起進(jìn)行的，并受相同肌肉的作用。(3)腕掌關(guān)節(jié)carpometacarpal joint由遠(yuǎn)側(cè)列腕骨與5個(gè)掌骨底構(gòu)成。除拇指和小指的腕掌關(guān)節(jié)外，其余各指的腕掌關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍極小。拇指腕掌關(guān)節(jié)carpometacarpal joint of thumb，由大多角骨與第1掌骨底構(gòu)成，屬于鞍狀關(guān)節(jié)，為人類及靈長目動(dòng)物所特有。關(guān)節(jié)囊厚而松弛，可作屈、伸、收、展、環(huán)轉(zhuǎn)和對掌運(yùn)動(dòng)。由于第1掌骨的位置向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)了近90°，故拇指的屈、伸運(yùn)動(dòng)發(fā)生在冠狀面上，即拇指在手掌平面上向掌心靠攏為屈，離開掌心為伸。而拇指的收、展運(yùn)動(dòng)發(fā)生在矢狀面

40、上，即拇指在與手掌垂直的平面上離開示指為展，靠攏示指為收。對掌運(yùn)動(dòng)則是拇指向掌心、拇指尖與其余四指尖掌側(cè)面相接觸的運(yùn)動(dòng)。這一運(yùn)動(dòng)加深了手掌的凹陷，是人類進(jìn)行握持和精細(xì)操作時(shí)所必需的主要?jiǎng)幼鳌?4)掌骨間關(guān)節(jié)intermetacarpal joint是第2 5掌骨底相互之間的平面關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)腔與腕掌關(guān)節(jié)腔交通。(5)掌指關(guān)節(jié)metacarpophalangeal joint共5個(gè)，由掌骨頭與近節(jié)指骨底構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊薄而松弛，其前、后有韌帶增強(qiáng)，掌側(cè)韌帶較堅(jiān)韌，并含有纖維軟骨板。囊的兩側(cè)有側(cè)副韌帶，從掌骨頭兩側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)延伸附于指骨底兩側(cè)，此韌帶在屈指時(shí)緊張，伸指時(shí)松弛。當(dāng)指處于伸位時(shí)，掌指關(guān)節(jié)可作屈、

41、伸、收、展及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)因受韌帶限制，幅度小。當(dāng)掌指關(guān)節(jié)處于屈位時(shí)，僅允許作屈、伸運(yùn)動(dòng)。手指的收、展是以通過中指的正中線為準(zhǔn)的，向中線靠攏是收，遠(yuǎn)離中線是展。當(dāng)手握拳時(shí)，掌指關(guān)節(jié)顯露于手背的凸出處是掌骨頭。(6)指骨間關(guān)節(jié)interphalangeal joint共9個(gè)，由各指相鄰兩節(jié)指骨的底和滑車構(gòu)成，是典型的屈戍關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊松弛，兩側(cè)有韌帶加強(qiáng)，只能作屈、伸運(yùn)動(dòng)。指屈曲時(shí)，指背凸出的部分是指骨滑車。二、下肢骨的連結(jié)下肢的主要功能是支持體重和運(yùn)動(dòng)，以及維持身體的直立姿勢。下肢骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)為適應(yīng)功能需要而變得更粗大強(qiáng)壯，適于支撐和抗拒機(jī)械重力，內(nèi)部的骨小梁構(gòu)造也呈現(xiàn)出特殊的重力線排列模式

42、。髖骨則為適應(yīng)女性分娩，其形態(tài)結(jié)構(gòu)也表現(xiàn)出性別的差異。人的直立姿勢使身體重心移至脊柱前方。在髖關(guān)節(jié)水平，身體重心則位于髖關(guān)節(jié)后方和第2骶椎之前，以抵消重力所致的軀干前傾。重力線自此經(jīng)兩膝及踝關(guān)節(jié)之前，在踝部則通過足舟骨。由于股骨頸的傾斜和股骨在垂線的角度，使膝、脛骨和足都十分靠近重力線。因此當(dāng)行走時(shí)，在支撐腿上對維持重心的能量消耗最小，使離地腿有足夠的向前擺動(dòng)，以增加步幅長度。下肢關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)上的牢固是通過關(guān)節(jié)面的形態(tài)、關(guān)節(jié)囊韌帶的粗細(xì)、數(shù)量和關(guān)節(jié)周圍肌肉的大小和強(qiáng)度來獲得的。下肢骨的連結(jié)包括下肢帶的連結(jié)和自由下肢骨的連結(jié)。(一)下肢帶連結(jié)1.骶髂關(guān)節(jié)sacroiliac joint由骶骨和髂骨

43、的耳狀面構(gòu)成，關(guān)節(jié)面凸凹不平，彼此結(jié)合十分緊密。關(guān)節(jié)囊緊張有骶髂前、后韌帶加強(qiáng)。關(guān)節(jié)后上方尚有骶髂骨間韌帶充填和連結(jié)。骶髂關(guān)節(jié)具有相當(dāng)大的穩(wěn)固性，以適應(yīng)支持體重的功能。妊娠婦女其活動(dòng)度可稍增大。2.髖骨與脊柱間的韌帶連結(jié)髖骨與脊柱之間常借下列韌帶加固：(1)髂腰韌帶iliolumbar ligament強(qiáng)韌肥厚，由第5腰椎橫突橫行放散至髂嵴的后上部。(2)骶結(jié)節(jié)韌帶sacrotuberous ligament位于骨盆后方，起自骶、尾骨的側(cè)緣，呈扇形，集中附著于坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。(3)骶棘韌帶sacrospinous ligament位于骶結(jié)節(jié)韌帶的前方，起自骶、尾骨側(cè)緣，呈三角形，止于坐骨棘，其

44、起始部為骶結(jié)節(jié)韌帶所遮掩。骶棘韌帶與坐骨大切跡圍成坐骨大孔，骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和坐骨小切跡圍成坐骨小孔，有肌肉、血管和神經(jīng)等從盆腔經(jīng)坐骨大、小孔達(dá)臀部和會陰(圖2-19，20)。3.恥骨聯(lián)合pubic symphysis由兩側(cè)恥骨聯(lián)合面借纖維軟骨構(gòu)成的恥骨間盤連結(jié)構(gòu)成。恥骨間盤中往往出現(xiàn)一矢狀位的裂隙，女性較男性的厚，裂隙也較大，孕婦和經(jīng)產(chǎn)婦尤為顯著。在恥骨聯(lián)合的上、下方分別有連結(jié)兩側(cè)恥骨的恥骨上韌帶和恥骨弓狀韌帶。恥骨聯(lián)合的活動(dòng)甚微，但在分娩過程中，恥骨間盤中的裂隙增寬，以增大骨盆的徑線(圖2-21)。圖2-21 恥骨聯(lián)合（冠狀切面）4.髖骨的固有韌帶亦即閉孔膜obturator memb

45、rane，它封閉閉孔并為盆內(nèi)外肌肉提供附著。膜的上部與閉孔溝圍成閉膜管obturator canal，有神經(jīng)、血管通過。5.骨盆pelvis由左右髖骨和骶、尾骨以及其間的骨連結(jié)構(gòu)成。人體直立時(shí)，骨盆向前傾斜，兩側(cè)髂前上棘與兩恥骨結(jié)節(jié)位于同一冠狀面內(nèi)，此時(shí)，尾骨尖與恥骨聯(lián)合上緣位于同一水平面上。骨盆可由骶骨岬向兩側(cè)經(jīng)弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)至恥骨聯(lián)合上緣構(gòu)成的環(huán)形界線，分為上方的大骨盆又稱假骨盆，和下方的小骨盆又稱真骨盆。大骨盆greater pelvis，由界線上方的髂骨翼和骶骨構(gòu)成。由于骨盆向前傾斜狀，故大骨盆幾乎沒有前壁。小骨盆lesser pelvis，是大骨盆向下延伸的骨性狹窄部，可分

46、為骨盆上口、骨盆下口和骨盆腔。骨盆上口由上述界線圍成，呈圓形或卵圓形。骨盆下口由尾骨尖、骶結(jié)節(jié)韌帶、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支、恥骨下支和恥骨聯(lián)合下緣圍成，呈菱形。兩側(cè)坐骨支與恥骨下支連成恥骨弓，它們之間的夾角稱為恥骨下角。骨盆上、下口之間的腔稱為骨盆腔。骨盆腔也稱為固有盆腔，該腔內(nèi)有直腸、膀胱和部分生殖器官。骨盆腔是一前壁短，側(cè)壁和后壁較長的彎曲通道，其中軸為骨盆軸，分娩時(shí)，胎兒循此軸娩出。圖2-22 骨盆的力傳導(dǎo)方向骨盆是軀干與自由下肢骨之間的骨性成分，起著傳導(dǎo)重力和支持、保護(hù)盆腔臟器的作用。人體直立時(shí)，體重自第5腰椎、骶骨經(jīng)兩側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)、髖臼傳導(dǎo)至兩側(cè)的股骨頭，再由股骨頭向下到達(dá)下肢，這種弓形力

47、傳遞線稱為股骶弓。當(dāng)人在坐位時(shí)，重力由骶髂關(guān)節(jié)傳導(dǎo)至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，此種弓形的力傳遞線稱為坐骶弓。骨盆前部還有兩條約束弓，以防止上述兩弓向兩側(cè)分開。一條在恥骨聯(lián)合處連結(jié)兩側(cè)恥骨上支，可防止股骶弓被壓擠。另一條為兩側(cè)坐骨支和恥骨下支連成的恥骨弓，能約束坐骶弓不致散開。約束弓不如重力弓堅(jiān)強(qiáng)有力，外傷時(shí)，約束弓的恥骨上支較下支更易骨折 骨盆的位置可因人體姿勢不同而變動(dòng)。人體直立時(shí)，骨盆向前傾斜，骨盆上口的平面與水平面構(gòu)成約50°55°的角（女性可為60°），稱為骨盆傾斜度。骨盆傾斜度的增減將影響脊柱的彎曲，如傾斜度增大，則重心前移，必然導(dǎo)致腰曲前凸增大。反之則腰曲減小。骨

48、盆的性差 在人的全身骨骼中，男女骨盆的性差別最為顯著，甚至在胎兒時(shí)期的恥骨弓就有明顯性差。骨盆的性差與其功能有關(guān)，雖然骨盆的主要功能是運(yùn)動(dòng)，但女性骨盆還要適合分娩的需要。因此，女性骨盆外形短而寬，骨盆上口近似圓形，較寬大，骨盆下口和恥骨下角較大，女性恥骨下角可達(dá)90°100,男性則為70°75°（圖2-23）。(二)自由下肢骨連結(jié)1.髖關(guān)節(jié)hip joint由髖臼與股骨頭構(gòu)成，屬球窩關(guān)節(jié)。髖臼的周緣附有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇acetabular labrum，以增加髖臼的深度。髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉，使半月形的髖臼關(guān)節(jié)面擴(kuò)大為環(huán)形以緊抱股骨頭。髖臼窩內(nèi)充填有脂肪組

49、織（圖2-24）。圖2-24 髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊堅(jiān)韌致密，向上附著于髖臼周緣及橫韌帶，向下附著于股骨頸，前面達(dá)轉(zhuǎn)子間線，后面包罩股骨頸的內(nèi)側(cè)2/3（轉(zhuǎn)子間嵴略上方處）。使股骨頸骨折有囊內(nèi)、囊外骨折之分。關(guān)節(jié)囊周圍有多條韌帶加強(qiáng)：(1)髂股韌帶iliofemoral ligament：最為強(qiáng)健，起自髂前下棘，呈人字形向下經(jīng)囊的前方止于轉(zhuǎn)子間線。可限制大腿過伸，對維持人體直立姿勢有很大作用。(2)股骨頭韌帶ligament of the head of the femur：位于關(guān)節(jié)內(nèi)，連結(jié)股骨頭凹和髖臼橫韌帶之間，為滑膜所包被，內(nèi)含營養(yǎng)股骨頭的血管。當(dāng)大腿半屈并內(nèi)收時(shí)，韌帶緊張，外展時(shí)韌帶松弛。

50、(3)恥股韌帶pubofemoral ligament：由恥骨上支向外下于關(guān)節(jié)囊前下壁與髂股韌帶的深部融合?？上拗拼笸鹊耐庹辜靶膺\(yùn)動(dòng)。(4)坐股韌帶ischiofemoral ligament：加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的后部，起自坐骨體，斜向外上與關(guān)節(jié)囊融合，附著于大轉(zhuǎn)子根部?？上拗拼笸鹊男齼?nèi)運(yùn)動(dòng)。(5)輪匝帶：是關(guān)節(jié)囊的深層纖維圍繞股骨頸的環(huán)形增厚，可約束股骨頭向外脫出。髖關(guān)節(jié)可作三軸的屈、伸、展、收、旋內(nèi)、旋外以及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。由于股骨頭深藏于髖臼內(nèi)，關(guān)節(jié)囊相對緊張而堅(jiān)韌，又受多條韌帶限制，其運(yùn)動(dòng)幅度遠(yuǎn)不及肩關(guān)節(jié)，但具有較大的穩(wěn)固性，以適應(yīng)其承重和行走的功能。髖關(guān)節(jié)囊的后下部相對較薄弱，脫位時(shí)，股骨頭易向

51、下方脫出（圖2-252.膝關(guān)節(jié)knee joint由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成，是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。髕骨與股骨的髕面相接，股骨的內(nèi)、外側(cè)髁分別與脛骨的內(nèi)、外側(cè)髁相對。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊薄而松弛，附著于各關(guān)節(jié)面的周緣，周圍有韌帶加固，以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。主要韌帶有：(1)髕韌帶patellar ligament為股四頭肌腱的中央部纖維索，自髕骨向下止于脛骨粗隆。髕韌帶扁平而強(qiáng)韌，其淺層纖維越過髕骨連于股四頭肌腱。(2)腓側(cè)副韌帶fibular collateral ligament為條索狀堅(jiān)韌的纖維索，起自股骨外上髁，向下延伸至腓骨頭。韌帶表面大部分被股二頭肌腱所遮蓋，與外側(cè)半月板不直接相連。

52、(3)脛側(cè)副韌帶tibial collateral ligament呈寬扁束狀，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后份。起自股骨內(nèi)上髁，向下附著于脛骨內(nèi)側(cè)髁及相鄰骨體，與關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)半月板緊密結(jié)合。脛側(cè)副韌帶和腓側(cè)副韌帶在伸膝時(shí)緊張，屈膝時(shí)松弛，半屈膝時(shí)最松弛。因此，在半屈膝位允許膝關(guān)節(jié)作少許旋內(nèi)和旋外運(yùn)動(dòng)。(4)腘斜韌帶obligue popliteal ligament由半膜肌腱延伸而來，起自脛骨內(nèi)側(cè)髁，斜向外上方，止于股骨外上髁，部分纖維與關(guān)節(jié)囊融合，可防止膝關(guān)節(jié)過伸。 (5)膝交叉韌帶cruciate ligaments位于膝關(guān)節(jié)中央稍后方，非常強(qiáng)韌，由滑膜襯覆，可分為前、后兩條。前交叉韌帶anterio

53、r cruciate ligament，起自脛骨髁間隆起的前方內(nèi)側(cè)，與內(nèi)、外側(cè)半月板的前角愈著，斜向后上方外側(cè)，纖維呈扇形附著于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)。后交叉韌帶posterior cruciate ligament，較前交叉韌帶短而強(qiáng)韌，并較垂直。起自脛骨髁間隆起的后方，斜向前上方內(nèi)側(cè)，附著于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面（圖2-26，27）。圖2-26 膝關(guān)節(jié)（前面）圖2-27 膝關(guān)節(jié)（后面）膝交叉韌帶牢固地連結(jié)股骨和脛骨，可限制脛骨沿股骨向前、后移位。前交叉韌帶在伸膝時(shí)最緊張，能限制脛骨前移。后交叉韌帶在屈膝時(shí)最緊張，可限制脛骨后移。膝關(guān)節(jié)囊的滑膜層是全身關(guān)節(jié)中最寬闊最復(fù)雜的，附著于該關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面周緣

54、，覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)除了關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外的所有結(jié)構(gòu)。滑膜在髕骨上緣的上方，向上突起形成長5cm左右的髕上囊于股四頭肌腱和股骨體下部之間。在髕骨下方的中線兩側(cè)，部分滑膜層突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，形成一對翼狀襞alar folds，襞內(nèi)含有脂肪組織，充填關(guān)節(jié)腔內(nèi)的空隙。還有不與關(guān)節(jié)腔相通的滑液囊，如位于髕韌帶與脛骨上端之間的髕下深囊。半月板menisci，是墊在股骨內(nèi)、外側(cè)髁與脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面之間的兩塊半月形纖維軟骨板，分別稱為內(nèi)、外側(cè)半月板。內(nèi)側(cè)半月板medial meniscus，較大，呈“C”形，前端窄后份寬，外緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶緊密相連。外側(cè)半月板lateral meniscus，較小，近似“O

55、”形，外緣亦與關(guān)節(jié)囊相連（圖2-28）。圖2-28 膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和軟骨半月板上面凹陷，下面平坦，外緣厚，內(nèi)緣薄，兩端借韌帶附著于脛骨髁間隆起。周圍區(qū)有來自關(guān)節(jié)囊的毛細(xì)血管袢分布，內(nèi)側(cè)區(qū)域相對無血管。半月板使關(guān)節(jié)面更為相適，也能緩沖壓力，吸收震蕩，起彈性墊的作用。半月板還增大了關(guān)節(jié)窩的深度，又能連同股骨髁一起對脛骨作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。半月板的位置隨著膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而改變，屈膝時(shí)，半月板滑向后方，伸膝時(shí)滑向前方。在半屈膝旋轉(zhuǎn)小腿時(shí)，一個(gè)半月板滑向前，另一個(gè)滑向后。例如，伸膝時(shí)，脛骨兩髁連同半月板，沿著股骨兩髁的關(guān)節(jié)面，自后向前滑動(dòng)。由于股骨兩髁關(guān)節(jié)面后部的曲度較下部的大，所以在伸的過程中，股骨兩髁與脛骨兩髁

56、的接觸面積逐漸增大，與此相應(yīng)，兩個(gè)半月板也逐漸向前方滑動(dòng)。由于半月板隨膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在急驟強(qiáng)力動(dòng)作時(shí)，常造成半月板損傷。例如，當(dāng)急劇伸小腿并作強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)（如踢足球）時(shí)，半月板尚未來得及前滑，被膝關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)面擠住，即可發(fā)生半月板擠傷或破裂。由于內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶緊密相連，因而內(nèi)側(cè)半月板損傷的機(jī)會較多。關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)損傷或紊亂多采用關(guān)節(jié)鏡來進(jìn)行診斷或治療。膝關(guān)節(jié)作為表淺的、易受損傷的大關(guān)節(jié)，且在前、內(nèi)、外側(cè)三面沒有重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，最適于關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用。3.脛腓連結(jié)脛、腓兩骨之間的連結(jié)緊密，上端由脛骨外側(cè)髁與腓骨頭構(gòu)成微動(dòng)的脛腓關(guān)節(jié)，兩骨干之間有堅(jiān)韌的小腿骨間膜相連，下端借脛腓前、后韌帶構(gòu)成堅(jiān)強(qiáng)的韌帶連結(jié)。小腿兩骨間的活動(dòng)度甚小。4.足關(guān)節(jié)joints of foot包括距小腿（踝）關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)、跖骨間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)和趾骨間關(guān)節(jié)。(1)距小腿關(guān)節(jié)talocrural joint亦稱踝關(guān)節(jié)ankle joint，由脛、腓骨的下端與距骨滑車構(gòu)成，近似單軸的屈戌關(guān)節(jié)，在足背屈或跖屈時(shí)，其旋轉(zhuǎn)軸是可變的。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著于各關(guān)節(jié)面的周圍，囊的前、后壁薄而松弛，兩側(cè)有韌帶增厚加強(qiáng)。內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)韌帶medial ligament（或稱三角韌帶），為堅(jiān)韌的三角形纖維索，起自內(nèi)踝尖，向下呈扇形展開，