肺結(jié)核影像表現(xiàn)

1、肺結(jié)核影像肺結(jié)核分類型：原發(fā)性肺結(jié)核；型：血行播散型肺結(jié)核；型：浸潤型肺結(jié)核；型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核；型：結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核病分類結(jié)核病分類 1. 原發(fā)性肺結(jié)核 包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 2. 血行播散性肺結(jié)核 包括急性、亞急性、慢性血播 3. 繼發(fā)性肺結(jié)核 包括浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎等4 個亞型 浸潤為主 增殖為主 干酷為主 空洞為主 4. 結(jié)核性胸膜炎 包括結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。 5. 肺外結(jié)核按部位及臟器命名。X線表現(xiàn)浸潤性病灶浸潤性病灶 密度較淡，邊緣模糊的云霧狀陰影； 干酪樣病灶干酪樣病灶 密度較高、濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等。 纖維鈣化

2、的硬結(jié)病灶纖維鈣化的硬結(jié)病灶 密度較高、邊緣清晰的斑點、結(jié)節(jié)或條索。CT與胸片比較 發(fā)現(xiàn)更多的空洞和滲出性病灶，判斷病變有無活動性；發(fā)現(xiàn)支氣管源性播散病灶可較胸片發(fā)現(xiàn)更多、更明顯的肺門或(和)縱隔淋巴結(jié)腫大；發(fā)現(xiàn)在胸片分辨閾值下的粟粒性病灶；證實單純的胸膜肥厚還是慢性包裹性積液等一、原發(fā)性肺結(jié)核影像consolidation(50% of patients)肺門縱隔淋巴結(jié)增大 (35% of patients) 尤兒童segmental or lobar atelectasis (18% of patients), 血播. 占5-10%. primary military disease v1

3、5%者胸片正常v多數(shù)病人原發(fā)感染局限而無臨床表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核性大葉性肺炎 中/下葉多見，一/幾個段或葉，邊緣清楚、密度均勻的致密影10% 空洞或膿腫 急性支氣管源性播散 壞死淋巴結(jié)破潰結(jié)核內(nèi)膜播散原發(fā)性肺結(jié)核 縱隔淋巴結(jié)腫大右側(cè)多見,同側(cè)或?qū)?cè)縱隔淋巴結(jié) 增強掃描時呈環(huán)狀增強(2 cm淋巴結(jié))淋巴結(jié)增大+結(jié)核性肺炎 強烈提示原發(fā)結(jié)核少見的表現(xiàn) ： 支氣管內(nèi)膜結(jié)核-支氣管狹窄 管壁增厚 管壁周圍淋巴結(jié)腫大等； 孤立或多發(fā)結(jié)核瘤 ； 粟粒性肺結(jié)核等。結(jié)核性縱隔淋巴結(jié)腫大女性 多見 2-3:1右側(cè) 縱隔淋巴結(jié)多見腫大淋巴結(jié)呈中央環(huán)死低密度區(qū)和周邊強化成人發(fā)生率低結(jié)核性縱隔淋巴結(jié)腫大累及右氣管旁

4、和氣管支氣管淋巴結(jié)為多無論是原發(fā)性肺結(jié)核或繼發(fā)性肺結(jié)核均可有淋巴結(jié)腫大。結(jié)核病變多發(fā)生于4R、4L、7、11R、11L等區(qū)淋巴結(jié)。病變淋巴結(jié)一般小于2cm，但可融合成較大的結(jié)節(jié)。 CT的主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，活動性者的淋巴結(jié)較非活動性者為大，兩者的直徑分別為2.8 cm 和2.1 cmCT增強85%100%的活動性者的淋巴結(jié)邊緣呈明顯環(huán)狀增強（CT值101157 HU）,而中央?yún)^(qū)密度較低(CT值4050 HU)，當有液化時CT值將更低，增強的壁的厚度不規(guī)則 ,其中一些腫大淋巴結(jié)中央為多灶性低密度區(qū)而呈分隔狀。 51%的病人肺內(nèi)有活動性或陳舊性結(jié)核非活動性者在增強掃描時呈均勻狀，而無邊緣增強、中

5、央低密度的表現(xiàn)；83%的淋巴結(jié)內(nèi)有鈣化，斑片或全部鈣化 67%肺內(nèi)有陳舊性結(jié)核。結(jié)核性縱隔淋巴結(jié)腫大 鑒別結(jié)節(jié)病惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)移瘤胸腺瘤胸腺癌惡性畸胎瘤等二、粟粒性肺結(jié)核 微結(jié)節(jié)HRCT微結(jié)節(jié)(96%)，大小均勻，直徑多為1 3 mm ，可增大至5 mm左右，偶可融合成局灶性或彌漫性實變。結(jié)節(jié)隨機分布，但多與小葉間隔、血管支氣管鞘、小葉中心、胸膜下間質(zhì)有關(guān)， 而與支氣管無關(guān)。結(jié)節(jié)大小和多少無分布差大部分結(jié)節(jié)邊緣清楚，小部分邊緣模糊。粟粒性肺結(jié)核 磨玻璃狀影等92% 病人 磨玻璃狀影，斑片狀，隨機分布。 44% 小葉內(nèi)間隔增粗和小葉內(nèi)網(wǎng)影 32% 縱隔淋巴結(jié)腫大16% 支氣管源性播散征 粟粒性肺結(jié)

6、核應(yīng)與塵肺和肺轉(zhuǎn)移瘤鑒別粟粒性肺結(jié)核 鑒別塵肺 微結(jié)節(jié)大小不一，直徑多為 25 mm，位于小葉中心和胸膜下，上、后肺分布較多，結(jié)節(jié)可融合，鄰近會發(fā)生肺氣腫。肺轉(zhuǎn)移瘤 粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤 結(jié)節(jié)大小不等，多較粟粒性肺結(jié)核者為大。三、繼發(fā)性肺結(jié)核90%原發(fā)性肺結(jié)核的再活動 少數(shù)外源性再度感染1活動性肺結(jié)核 HRCT表現(xiàn) 1 24 mm小葉中心結(jié)節(jié)或分支狀線狀結(jié)構(gòu)97% 支氣管管壁增厚79% 樹芽征 72% ；直徑58 mm、邊緣模糊的結(jié)節(jié) 69%空洞或肺實變 66% 小葉間隔增厚 34% p95% 磨玻璃狀影p44% 肺實變p68.9% 段和葉的實變中有液體支氣管征(fluid bronchogram)

7、活動性肺結(jié)核 病理意義小葉中心結(jié)節(jié) 為細支氣管和周圍肺泡炎性改變，分支狀結(jié)構(gòu) 為干酪樣物質(zhì)占據(jù)了細支氣管腔和肺泡管，小葉實變 由干酪樣壞死和周圍非特異性炎癥組成的肉芽腫所致，中央干酪壞死區(qū)的密度較周圍炎癥區(qū)為高。空洞 多開始于小葉中央,幾個小洞可融合成較大空洞，洞壁可從光滑、薄壁到結(jié)節(jié)狀、厚壁。小葉間隔增厚 淋巴廓清作用增加的結(jié)果。影像與病灶活動性由于肺結(jié)核病變多為混合性，在未達到完全增殖或纖維鈣化時，均仍應(yīng)考慮為活動性。重癥活動性肺結(jié)核急性呼衰者多為粟粒性肺結(jié)核和全身播散性肺結(jié)核或廣泛的結(jié)核性肺炎。 HRCT 100% 可見微結(jié)節(jié)，其中55%為粟粒性結(jié)節(jié)， 45%為支氣管源性播散的小葉中心結(jié)

8、節(jié)和“樹芽”征 。其他磨玻璃狀影（91 %），氣腔實變（73%），小葉間隔增厚（73%）和“樹芽”征(45%)2結(jié)核瘤典型者邊緣光滑銳利；也可模糊，甚至分葉狀。90%有衛(wèi)星病變。特征性表現(xiàn) 的結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化，各種良性鈣化形態(tài)如彌漫性、靶心性、點狀、爆米花狀和層狀等， 尤以層狀最有特征性。結(jié)核瘤的密度常不均勻而較高。多數(shù)結(jié)核瘤有胸膜粘連帶。結(jié)核瘤結(jié)核瘤CT基本不增強,僅增加(36) HU； 58% 環(huán)狀邊緣強化， 25% 無特異性強化， 17% 中央部弧線狀強化惡性結(jié)節(jié)增高達(4010) HU,多為完全增強或不均勻增強。3慢性肺結(jié)核和毀損肺 慢性肺結(jié)核 較廣泛的無特異性的嚴重纖維化毀損肺同側(cè)肺門的

9、上提及下葉代償性肺氣腫毀損肺內(nèi)支氣管擴張。4非活動性肺結(jié)核 纖維性改變（100%）支氣管血管變形（94%）肺氣腫（82%）支氣管擴張（71%）縱隔淋巴結(jié)鈣化（44%）胸膜增厚、支氣管管壁增厚、小葉間隔增厚等。 至少6個月的觀察非活動性縱隔結(jié)核 非活動性者在增強掃描: 均勻狀，無邊緣增強中央低密度的表現(xiàn)； 83% 淋巴結(jié)內(nèi)鈣化 67% 肺內(nèi)有陳舊性結(jié)核5氣管結(jié)核 氣管或大支氣管管壁增厚、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結(jié)腫大及支氣管管腔內(nèi)息肉樣腫塊形成。支氣管管腔呈不同程度的狹窄和阻塞，遠端肺實質(zhì)有段性不張、實變及空洞形成。氣管支氣管結(jié)核病理四型浸潤型：黏膜下有結(jié)核結(jié)節(jié)，黏膜充血水腫，潰瘍型：黏膜表面

10、潰瘍、糜爛時增生型：有肉芽結(jié)節(jié)，有時可見干酪壞死物，CT顯示腔內(nèi)結(jié)節(jié)或阻塞。瘢痕狹窄型：黏膜呈纖維瘢痕狀，CT顯示管腔不同程度狹窄。本病易被誤診為中央型肺癌和肺炎。支氣管結(jié)核的特點是病變彌漫、廣泛，支氣管多個分支受累，常伴有肺內(nèi)結(jié)核，肺門多無腫塊，可與肺癌鑒別。支氣管結(jié)核約10%20%的活動性肺結(jié)核伴有氣管支氣管結(jié)核。病變多位于右上葉前段的段和亞段支氣管。 (1)支氣管狹窄：發(fā)生率高達90%以上。多數(shù)為不規(guī)則狹窄，有的為淋巴結(jié)腫大管腔周圍軟組織腫塊外壓性狹窄，或病變支氣管處有軟組織結(jié)節(jié)突入管腔。 肺葉支氣管壁可增厚達46mm。支氣管狹窄的范圍較長，常累及多個支氣管分支。； 支氣管結(jié)核(2) 肺

11、內(nèi)改變:段及亞段肺不張（占55% ）肺不張，近肺門部多無腫塊密度影。肺不張內(nèi)可見散在鈣化。肺內(nèi)還可見支氣管播散病灶、空洞、斑片狀浸潤病灶和支氣管擴張。(3) 淋巴結(jié)腫大 空洞、支氣管黏液嵌塞的圓形、低密度囊腫狀改變及結(jié)核愈合后瘢痕而致的不規(guī)則纖維帶及小結(jié)節(jié)支氣管播散結(jié)核結(jié)核病灶從空洞沿支氣管播散。主要改變?yōu)榉蝺?nèi)空洞及多發(fā)結(jié)節(jié)病灶。(1)病變分布：沿支氣管分支分布較多。病變分布不均(2)小葉中心的結(jié)節(jié)及分支狀影： “樹芽（tree-in-bud）”征。 (3)小葉及細葉影像：小葉實變表現(xiàn)為12cm的斑片狀影。細葉病變?yōu)?8mm的結(jié)節(jié)狀影。病變進展可形成較大的小葉融合影及空洞。(4) 其他：支氣管

12、壁增厚，小葉間隔增厚。6心包結(jié)核 縱隔淋巴結(jié)和心包后囊關(guān)系密切，結(jié)核性淋巴結(jié)破裂形成心包結(jié)核淋巴結(jié)腫大、心包增厚，有/無心包積液。慢性心包結(jié)核，心包可增厚達3 cm以上而不一定有心包積液。臟層心包鈣化，后者呈斑點到大片狀，多位于心室間溝、房室間溝等處。7胸膜結(jié)核血播結(jié)核總侵犯胸膜，血插腫瘤不一定8胸膜胸壁結(jié)核10%肺結(jié)核新病人發(fā)生胸膜積液慢性結(jié)核性膿胸 常為包裹性積液，胸膜增厚和鈣化，胸膜外脂肪增厚、密度增高。 胸壁結(jié)核多源于胸壁骨骼，或由肺或胸膜結(jié)核直接侵犯或由遠處病變經(jīng)血液播散而來 CT上都有肋骨旁致密軟組織影（冷膿腫）9免疫損害者肺結(jié)核 淋巴瘤、白血病、器官移植的接受者、某些藥物和激素的使用者及艾滋病等死亡率40%50%。影像表現(xiàn)也常變得很不典型艾滋病合并肺結(jié)核25%的艾滋病病人合并肺結(jié)核痰菌陽性者僅為50%60%，影像學表現(xiàn)甚不典型。 C T 縱隔淋巴結(jié)腫大、不典型浸潤、粟粒性肺結(jié)核較多；而空洞形成、支氣管管壁增厚、結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)和小葉間隔增厚均較少，提示HIV陽性者局灶性肺實質(zhì)病變較少而彌漫性的病變較多長期免疫抑制劑者的肺結(jié)核結(jié)核桿菌生長活躍，常使肺內(nèi)舊病灶復(fù)發(fā)。肺內(nèi)原有的滲出和增殖病灶