宮頸癌護(hù)理查房

1、護(hù)理查房Carcinoma of cervix 汪珍英汪珍英老老師師高瓊瓊高瓊瓊?cè)A蕊華蕊李曉歡李曉歡李娜李娜劉姍姍劉姍姍李健李健柴修麗柴修麗瞿薇瞿薇王玉情王玉情儲婷儲婷內(nèi)容簡介內(nèi)容簡介 病史介紹病史介紹 相關(guān)知識介紹相關(guān)知識介紹 護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施 健康教育健康教育 病史介紹病史介紹既既往往史史查查體體輔助輔助檢查檢查診診斷斷現(xiàn)病現(xiàn)病史史治療過程治療過程現(xiàn)病史現(xiàn)病史 趙忙英趙忙英 ，女，女 ，50歲歲 ，住院號：，住院號：744400因接觸性出血一年而入院因接觸性出血一年而入院 患者平素月經(jīng)規(guī)則，5-6/30天，量中，無痛經(jīng)，去年八月開始接觸性出血。近一年來月經(jīng)欠規(guī)則，4-5/24-

2、15天，量偏多，衛(wèi)生巾10+包/月。去年十月外院就診治療不詳。半月前因月經(jīng)量多外院就診，宮頸活檢示宮頸癌，宮頸活檢后出現(xiàn)大出血，于6月17日行全身化療聯(lián)合子宮動(dòng)脈化療，栓塞術(shù)，術(shù)后出血明顯減少?，F(xiàn)要求手術(shù)入住本院。病程中無頭暈眼花惡心嘔吐腹痛肛門墜脹感，有腰酸5至6年，飲食睡眠正常，大小便正常，近20天體重下降4kg。 查體查體: :T 36.0 P 80次次/分分 R 20次次/分分 BP 112/79mmHg 神志清楚，精神尚可，查體合作，淺表淋巴結(jié)均神志清楚，精神尚可，查體合作，淺表淋巴結(jié)均未觸及未觸及, ,頸軟，四肢活動(dòng)自如，雙下肢水腫（頸軟，四肢活動(dòng)自如，雙下肢水腫（- -）, ,無

3、頭暈，眼花，視物模糊主訴，全身皮膚黏膜無無頭暈，眼花，視物模糊主訴，全身皮膚黏膜無黃染，無明顯皮膚瘙癢。黃染，無明顯皮膚瘙癢。特殊檢查：特殊檢查：7 7月月3 3日外院病理切片宮頸活檢：日外院病理切片宮頸活檢： 浸潤性非角化型鱗狀細(xì)胞癌浸潤性非角化型鱗狀細(xì)胞癌肛查：肛查：雙側(cè)骶主韌帶無增厚，無壓痛，直腸黏膜雙側(cè)骶主韌帶無增厚，無壓痛，直腸黏膜完整完整初步診斷：初步診斷：宮頸鱗癌宮頸鱗癌輔助檢查輔助檢查 7月月3日日 血常規(guī)示血常規(guī)示 白細(xì)胞白細(xì)胞3.0*109 血紅蛋白血紅蛋白99g/L 血小板血小板130*109/L 中性粒細(xì)胞百分比中性粒細(xì)胞百分比43.0% 7月月3日鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原日

4、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原 1.30ng/ml 余相關(guān)檢查暫未見明顯異常余相關(guān)檢查暫未見明顯異常既往史既往史 既往體健既往體健 行結(jié)扎手術(shù)行結(jié)扎手術(shù)27年余，年余， 6月月17日行全身日行全身化療聯(lián)合子宮動(dòng)脈化療，栓塞術(shù)化療聯(lián)合子宮動(dòng)脈化療，栓塞術(shù) 無藥物過敏史，否認(rèn)結(jié)核、糖尿病、無藥物過敏史，否認(rèn)結(jié)核、糖尿病、高血壓、高血壓、肝炎肝炎病史病史病史回顧病史回顧 7.10 15:00 術(shù)前備皮，口服和爽，腕帶標(biāo)識，術(shù)前術(shù)前備皮，口服和爽，腕帶標(biāo)識，術(shù)前宣教，心理護(hù)理。宣教，心理護(hù)理。 7.11 17:30 患者在全麻下行廣泛性全子宮患者在全麻下行廣泛性全子宮+雙附件切雙附件切除除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)盆

5、腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù) 中見肝胃膈未及異常，腹主動(dòng)中見肝胃膈未及異常，腹主動(dòng)脈旁及盆腔未及腫大淋巴結(jié)，子宮正常大小，雙附件外觀正脈旁及盆腔未及腫大淋巴結(jié)，子宮正常大小，雙附件外觀正常，右側(cè)骶韌帶與子宮后壁稍粘連。術(shù)中出血常，右側(cè)骶韌帶與子宮后壁稍粘連。術(shù)中出血500ml，導(dǎo)尿，導(dǎo)尿1000ml，淡血性，補(bǔ)液，淡血性，補(bǔ)液2000ml，輸紅細(xì)胞懸液，輸紅細(xì)胞懸液400ml。 術(shù)后返回病房，床邊心電監(jiān)護(hù)，氧氣術(shù)后返回病房，床邊心電監(jiān)護(hù)，氧氣3L/min吸入，盆腔引吸入，盆腔引流管一根，引出血性液體流管一根，引出血性液體20ml，囑禁食禁飲。遵醫(yī)囑術(shù)后，囑禁食禁飲。遵醫(yī)囑術(shù)后止血補(bǔ)液抗炎對癥處理，監(jiān)測生

6、命體征及引流管情況。止血補(bǔ)液抗炎對癥處理，監(jiān)測生命體征及引流管情況。 7.11 18:15 P 76次次/分分 R 18次次/ 分分 BP110/73mmHg7.11 18:30遵醫(yī)囑予以輸血遵醫(yī)囑予以輸血400ml，予以，予以DXM靜滴靜滴抗過敏，嚴(yán)格控制輸血速度，告知注意事項(xiàng)?？惯^敏，嚴(yán)格控制輸血速度，告知注意事項(xiàng)。7.11 21:32 輸血結(jié)束，無特殊不適主訴。輸血結(jié)束，無特殊不適主訴。7.12 02:00床邊心電監(jiān)護(hù)，氧氣床邊心電監(jiān)護(hù)，氧氣3L/min吸入，給予吸入，給予翻身。翻身。7.12 08:00給予口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，床上擦浴，給予口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，床上擦浴，肛門未排氣，囑其

7、床上活動(dòng)。肛門未排氣，囑其床上活動(dòng)。7.13 15:00肛門排氣，今晨給予口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，肛門排氣，今晨給予口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，床上擦浴，囑其少量清淡飲食，少食牛奶豆?jié){等產(chǎn)氣食床上擦浴，囑其少量清淡飲食，少食牛奶豆?jié){等產(chǎn)氣食物。物。7.14 10:00 術(shù)后第三天，生命體征平穩(wěn)，囑其多飲水，術(shù)后第三天，生命體征平穩(wěn)，囑其多飲水，尿量保持尿量保持2000ml，會(huì)陰護(hù)理，囑加強(qiáng)床上活動(dòng)，會(huì)陰護(hù)理，囑加強(qiáng)床上活動(dòng)。7.16 07:00 盆腔引流出盆腔引流出4ml淡血性液體，補(bǔ)液抗炎繼淡血性液體，補(bǔ)液抗炎繼續(xù)中。續(xù)中。臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)分類分類分期分期病因病因 輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查處

8、理原則處理原則治療治療什么是宮頸癌婦科惡性腫瘤婦科惡性腫瘤病因病因多種因素綜合引起： 早婚早婚 早育早育 多產(chǎn)多產(chǎn) 宮頸慢性炎癥宮頸慢性炎癥 有性亂史者有性亂史者 與高危男子有性接觸者與高危男子有性接觸者 某些病毒（某些病毒（HPV HCMV等）等）分類腺癌腺癌：1 粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)含粘液。 宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，常浸潤宮頸壁深層。 2 鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細(xì)胞，較少見，癌細(xì)胞幼稚，同時(shí)向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主 2000年，F(xiàn)IGO修訂了標(biāo)準(zhǔn)分期1 頸管型頸管型：環(huán)繞

9、宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區(qū)，或有不規(guī)則的潰破面、觸及易出血。 2 外生型外生型：又稱增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發(fā)展向陰道內(nèi)突出的大小不等的菜花狀贅生物，質(zhì)脆易出血。 3 內(nèi)生型：內(nèi)生型：又稱浸潤型。癌組織宮頸深部組織浸潤、宮頸肥大而硬，但表面仍光滑或僅有淺表潰瘍。 4 潰瘍型潰瘍型：不論外生型或內(nèi)生型進(jìn)一步發(fā)展后，癌組織壞死脫落，形成潰瘍，甚至整個(gè)子宮頸為一大空洞所替代，因常有繼發(fā)性感染，故有惡臭的分泌物排出。大體分型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1陰道出血：不規(guī)則陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經(jīng)后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現(xiàn)象較早

10、，出血量較多。 2陰道分泌物增多：白色稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當(dāng)癌組織破潰感染時(shí)，分泌物可為膿性，伴惡臭。 3晚期表現(xiàn)：由于癌腫的浸潤、轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結(jié)，下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。 1 子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。輔助檢查 2 碘試驗(yàn) 3 宮頸和宮頸管活體組織檢查 宮頸在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù) 4 陰道鏡檢查 5 盆腔檢查碘試驗(yàn)碘試驗(yàn)處理原則 1 手術(shù)治療 2 放射治療 3 手術(shù)及放射綜合療法 4 化學(xué)藥

11、物治療護(hù)理診斷 P1P1 知識缺乏：與患者對疾病相關(guān)知識的了解不足有關(guān)知識缺乏：與患者對疾病相關(guān)知識的了解不足有關(guān) P2P2 焦慮與恐懼：與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果焦慮與恐懼：與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)和預(yù)后有關(guān) P P3 3 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與長期腹痛致食欲減退、與長期腹痛致食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加、術(shù)后禁食有關(guān)消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加、術(shù)后禁食有關(guān) P4 P4有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) WBCWBC下降。下降。P5P5 疼痛疼痛- -與手術(shù)切口有關(guān)與手術(shù)切口有關(guān) P6 P6 排尿方式的改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān)排尿方式

12、的改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān) 與護(hù)理措施護(hù)理措施 P7P7 舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷，臥舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷，臥位有關(guān)位有關(guān) P P8 8 有引流管效能減低的可能：與引流管扭曲、受壓，有引流管效能減低的可能：與引流管扭曲、受壓，堵塞有關(guān)堵塞有關(guān) P9P9低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多，咳嗽咳痰，呼低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困難有關(guān)吸困難有關(guān) P10P10活動(dòng)無耐力：活動(dòng)無耐力： 與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān) P11P11 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后取強(qiáng)迫體位，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后取強(qiáng)迫體位，手術(shù)切口疼痛活動(dòng)減少有關(guān)手術(shù)切口

13、疼痛活動(dòng)減少有關(guān) P P1212 睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂：與腹痛無法平穩(wěn)入睡、手術(shù)切口與腹痛無法平穩(wěn)入睡、手術(shù)切口疼痛有關(guān)疼痛有關(guān) P13P13潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血7.2 11:00 P1P1 知識缺乏：知識缺乏： 與患者缺乏疾病相關(guān)知識與患者缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)有關(guān) I1I1 向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識 I2I2 告之病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識告之病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識 O O 7.11 7.11患者進(jìn)入手術(shù)室患者進(jìn)入手術(shù)室7.2 11:00 P2P2 焦慮與恐懼：與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療焦慮與恐懼：與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)

14、后有關(guān)效果和預(yù)后有關(guān) I1I1 關(guān)心安慰病人，加強(qiáng)與病人的交流和溝通，及關(guān)心安慰病人，加強(qiáng)與病人的交流和溝通，及時(shí)向病人解釋宮頸癌的分期和分型、可能出現(xiàn)的癥時(shí)向病人解釋宮頸癌的分期和分型、可能出現(xiàn)的癥狀與體征，使病人能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程。狀與體征，使病人能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程。 I2I2 介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項(xiàng)檢查前、術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識的指導(dǎo)，使病好各項(xiàng)檢查前、術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識的指導(dǎo)，使病人消除對手術(shù)及預(yù)后的恐懼感，積極配合各項(xiàng)輔助人消除對手術(shù)及預(yù)后的恐懼感，積極配合各項(xiàng)輔助檢查、治療和手術(shù)。檢查、治療和手術(shù)。 I3I3

15、在病人面前不討論病情的嚴(yán)重性，鼓勵(lì)病人說在病人面前不討論病情的嚴(yán)重性，鼓勵(lì)病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的恐懼出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時(shí)給與幫助。和擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時(shí)給與幫助。 I4I4 請病區(qū)其他宮頸癌手術(shù)恢復(fù)期病人，講解自己請病區(qū)其他宮頸癌手術(shù)恢復(fù)期病人，講解自己的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，幫助病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，幫助病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。勇氣。 O O 7 7月月 9 9 日日9:00 9:00 患者恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定，患者恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理7.2

16、.11:00 P4P4 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期腹痛致食欲減與長期腹痛致食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加、術(shù)后禁食有退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加、術(shù)后禁食有關(guān)關(guān) I1 I1 遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)及血液輸注遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)及血液輸注 I2I2 肛門排氣腸蠕動(dòng)恢復(fù)后予以飲食指導(dǎo)肛門排氣腸蠕動(dòng)恢復(fù)后予以飲食指導(dǎo) I3I3 鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，協(xié)助病人行肢體的伸屈運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，協(xié)助病人行肢體的伸屈運(yùn)動(dòng) O O 7.16 9:00 7.16 9:00血紅蛋白血紅蛋白120g/L.120g/L.7.2 11:00P5 P5 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)

17、WBCWBC下降下降. .I1I1 嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)I2I2 遵醫(yī)囑給予抗菌藥物應(yīng)用遵醫(yī)囑給予抗菌藥物應(yīng)用I3I3 保持有效的引流保持有效的引流I4I4 指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)O 7.16 9:00 O 7.16 9:00 白細(xì)胞白細(xì)胞5.3 109/L.5.3 109/L.7.11 17:15 P6P6 疼痛疼痛- -與手術(shù)切口有關(guān)與手術(shù)切口有關(guān) I1I1 觀察和評估疼痛的性質(zhì)觀察和評估疼痛的性質(zhì) I2I2 給予心理安慰與支持給予心理安慰與支持 I3I3 向病人提供相對安靜的環(huán)境，治療護(hù)理盡量集向病人提供相對安靜的環(huán)境，治療護(hù)理盡量集中進(jìn)行以

18、減少刺激。中進(jìn)行以減少刺激。 I4I4 遵醫(yī)囑給予止疼劑遵醫(yī)囑給予止疼劑 O O 7.13 7.13 主訴疼痛緩解主訴疼痛緩解7.11.17:15 P7P7 排尿方式的改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān)排尿方式的改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān) I1I1：妥善固定防止滑脫妥善固定防止滑脫 I2I2：保持引流通暢，防止受壓，折疊，扭曲保持引流通暢，防止受壓，折疊，扭曲 I3I3：密切觀察引流液的量、色、性狀密切觀察引流液的量、色、性狀 I4:I4: 保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰擦洗保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰擦洗BIDBID I5: I5: 定期更換引流裝置定期更換引流裝置 O O： 7 7月月2020日日 尿管通暢尿管通暢7.11.17:

19、15 P8P8 舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷，舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷，臥位有關(guān)臥位有關(guān) I1I1 麻醉清醒后如血壓平穩(wěn)后取半臥位。麻醉清醒后如血壓平穩(wěn)后取半臥位。 I2I2 做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理，協(xié)助患者做好床上擦浴，口做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理，協(xié)助患者做好床上擦浴，口腔護(hù)理，會(huì)陰擦洗，更衣腔護(hù)理，會(huì)陰擦洗，更衣 I3I3 保持床單位的干凈整潔，增強(qiáng)患者的舒適感。保持床單位的干凈整潔，增強(qiáng)患者的舒適感。 I4I4 妥善固定各引流管。妥善固定各引流管。 I5I5 遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛劑，以增加病人的舒適度遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛劑，以增加病人的舒適度. . O O 7 7月月1414日日 9:009:00

20、患者訴不適程度減輕，積極配患者訴不適程度減輕，積極配合治療及護(hù)理合治療及護(hù)理7.11.17:15 P9P9 有引流管效能減低的可能：與引流管扭曲、受有引流管效能減低的可能：與引流管扭曲、受壓，堵塞有關(guān)壓，堵塞有關(guān) I1I1 妥善固定各引流管，并貼好導(dǎo)管標(biāo)識。妥善固定各引流管，并貼好導(dǎo)管標(biāo)識。 I2I2 及時(shí)更換引流瓶，避免腹腔引流管受壓、扭及時(shí)更換引流瓶，避免腹腔引流管受壓、扭曲，保持引流通暢。做好腹腔引流管的護(hù)理。同曲，保持引流通暢。做好腹腔引流管的護(hù)理。同時(shí)做好病人及其家屬的健康教育。時(shí)做好病人及其家屬的健康教育。 I3I3 定時(shí)觀察和記錄引流液的顏色，性質(zhì)及量定時(shí)觀察和記錄引流液的顏色，

21、性質(zhì)及量 O O 7.177.17 拔除腹腔引流管拔除腹腔引流管7.11.17:15 P P1010 低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多，咳嗽咳低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困難有關(guān)痰，呼吸困難有關(guān) I1 I1 體位：病情穩(wěn)定后取半坐臥位，以膈肌下降，體位：病情穩(wěn)定后取半坐臥位，以膈肌下降，有利呼吸有利呼吸 I2I2 供氧：給予供氧：給予3-5L/min3-5L/min流量吸氧流量吸氧 I3I3 指導(dǎo)患者有效咳嗽，并指導(dǎo)家屬給予背部叩指導(dǎo)患者有效咳嗽，并指導(dǎo)家屬給予背部叩擊，盡量早日排出痰液擊，盡量早日排出痰液 I4 I4 遵醫(yī)囑給予化痰藥靜脈輸液遵醫(yī)囑給予化痰藥靜脈輸液O O 7

22、.15 7.15 16:0016:00患者能自行咳嗽排痰患者能自行咳嗽排痰7.11.17:15 P11P11 活動(dòng)無耐力：活動(dòng)無耐力： 與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān) I1 I1 遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液輸注遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液輸注 I2 I2 指導(dǎo)床上翻身活動(dòng)指導(dǎo)床上翻身活動(dòng) I3 I3 給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人床上活動(dòng) O O 7.15. 7.15. 患者可自行床上活動(dòng)翻身患者可自行床上活動(dòng)翻身11.17:15 7. P P1 12 2 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后取強(qiáng)迫體位，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后取強(qiáng)迫體位，手術(shù)切口疼痛活動(dòng)減少有關(guān)手術(shù)切口疼痛活動(dòng)減少

23、有關(guān) I1I1 定時(shí)翻身，鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每兩定時(shí)翻身，鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每兩小時(shí)翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡小時(shí)翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡 I2I2 保護(hù)患者皮膚：保持患者皮膚和床單的清潔干燥保護(hù)患者皮膚：保持患者皮膚和床單的清潔干燥 I3I3 促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；給患者行溫水??；對局部按壓部位進(jìn)行按摩運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；給患者行溫水?。粚植堪磯翰课贿M(jìn)行按摩 I4I4 增進(jìn)營養(yǎng)增進(jìn)營養(yǎng) 遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液，改進(jìn)患遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液，改進(jìn)患者營養(yǎng)狀況者營養(yǎng)狀況 O O 7 7月月 2020

24、日日09:00 09:00 病人全身皮膚完整無壓瘡病人全身皮膚完整無壓瘡7.11.23:15 P13P13 睡眠形態(tài)紊亂：與長期腹痛無法平穩(wěn)入睡、睡眠形態(tài)紊亂：與長期腹痛無法平穩(wěn)入睡、手術(shù)切口疼痛有關(guān)手術(shù)切口疼痛有關(guān) I1I1 為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠睡眠 I2I2 鎮(zhèn)痛，對切口疼痛所致的睡眠不好，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛，對切口疼痛所致的睡眠不好，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物予鎮(zhèn)痛藥物 I3I3 轉(zhuǎn)移注意力，可根據(jù)病人的愛好使用音樂療轉(zhuǎn)移注意力，可根據(jù)病人的愛好使用音樂療法，播放患者喜歡的音樂，讓病人在舒適的音樂法，播放患者喜歡的音樂，讓病人在舒適的音樂聲中安穩(wěn)入睡聲中安穩(wěn)入睡 O O 7 7月月14 14 日日 患者晚夜間安穩(wěn)入睡患者晚夜間安穩(wěn)入睡7.11.17:15 P14P14 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :出血出血 I1I1 術(shù)后禁食禁飲術(shù)后禁食禁飲I2I2 嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)I3I3 遵醫(yī)囑給予止血藥物和抗菌藥物應(yīng)用遵醫(yī)囑給予止血藥物和抗菌藥物應(yīng)用I4I4 保持有效的引流保持有效的引流I5I5 指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)I6I6 維持水、