(血液內(nèi)科課件）10.2多發(fā)性骨髓瘤（1學(xué)時）

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*多發(fā)性骨髓瘤multiple myeloma，MM 第一臨床學(xué)院血液科 陳建斌病 例骨科病房收治腰背痛患者. 一、概 述惡性克隆性漿細胞增生 單克隆免疫球蛋白或其片段增多，正常多克隆免疫球蛋白合成受抑臟器或組織損傷 流行病學(xué)： 發(fā)病率：14/10萬，血液系統(tǒng)第二腫瘤 發(fā)病年齡：5060歲 男女比例：3:2 二、病因和發(fā)病機制一病因：不詳 。遺傳、病毒、炎癥、環(huán)境、慢性 抗原刺

2、激、Cmyc Hras 癌基因的激活有關(guān) 人類8型皰疹病毒參與了MM的發(fā)生二發(fā)病機制： 細胞起源：B記憶細胞或幼漿細胞 IL-6：以IL-6為中心的細胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào) 三、臨床表現(xiàn)原因：骨髓瘤細胞浸潤、破壞 單克隆免疫球蛋白增多 CRAB：Hypercalcemia Renal failure Anemia Bone lesions 一對組織器官的浸潤和破壞1.骨骼破壞Bone lesions機制：瘤細胞刺激成骨細胞過度表達IL-6，激活破骨細胞2.腎功能損傷：第二大致死原因Renal failure 急性腎衰竭：脫水、感染等，少見 慢性腎衰竭：1游離輕鏈本周蛋白被近曲小管吸收 后沉積在上皮細胞

3、質(zhì)內(nèi)，使腎小管細胞 變性，功能受損 2高血鈣引起多尿或者少尿 3高尿酸導(dǎo)致尿酸性腎病3.高鈣血癥(Hypercalcemia): 嘔吐、乏力、意識模糊 機制：1破骨細胞引起的骨再吸收 2腎小球濾過率下降致鈣的去除率降低4.貧血(Anemia)：90%患者出現(xiàn) 原因：1骨髓受累 2腎功能下降致EPO水平降低5.髓外浸潤：甲狀腺、淋巴結(jié)、肺、胸膜、心包、肝、 皮膚、睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等 6.其他1感染：導(dǎo)致死亡的第一位原因2高粘滯綜合征：血清中M蛋白增多3出血傾向：血小板、凝血因素、血管因素4淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象淀粉樣變性雷諾現(xiàn)象四、實驗室檢查一血象 貧血：正細胞性貧血，血片上紅細胞排列成 錢串狀

4、緡錢狀疊連二骨髓 克隆性漿細胞CD38+、CD56+異常增生至少占有核細胞10%，并伴有質(zhì)的改變。骨髓瘤細胞大小形態(tài)不一，成堆出現(xiàn)，細胞漿呈灰藍色，有時可見多核23個核，核內(nèi)有核仁14個。三血液生化檢查 檢測手段：肝功能、血清蛋白電泳、免疫球蛋白測定、免疫固定電泳、血尿本周氏蛋白游離輕鏈等 約75%患者血清電泳可見一染色濃而密集，單峰突起的M蛋白球蛋白、游離輕鏈，正常免疫球蛋白減少 免疫固定電泳是診斷和分型的最重要手段 血清游離輕鏈肝功能檢查免疫球蛋白檢查免疫固定電泳檢查2.血鈣：高鈣血癥3.血清2微球蛋白和血清白蛋白：腫瘤負荷的標(biāo)志ISS國際分期系統(tǒng)RP、LDH：增高5.尿和腎功能：本周氏蛋

5、白Bence Jones protein，肌酐、尿素氮 四細胞遺傳學(xué) 染色體異常：del13、del17、t4；14、 t11；14及1q21五影像學(xué)檢查 X線、ECT、CT、MRI、PET-CT 早期為骨質(zhì)疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；典型病變?yōu)閳A形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個、大小不等溶骨性損害，常見于顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等處；病理性骨折，常發(fā)生于肋骨、脊柱、胸骨。少數(shù)早期患者可無骨骼X線表現(xiàn)。五、診 斷一有病癥骨髓瘤滿足全部3條標(biāo)準(zhǔn) 1.骨髓克隆性漿細胞10% 假設(shè)35g/L，IgA20g/L， IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L或輕鏈 或尿中本周蛋白1g/24h 3.靶

6、器官損害：CRAB二無病癥冒煙型骨髓瘤 1.骨髓克隆性漿細胞10% 2.大量M蛋白 3.無靶器官損害(CRAB)三分 型 按M蛋白性質(zhì)不同，骨髓瘤分為不同類型： IgG型 50% IgA型 20% IgD型 2% IgE及IgM均極罕見 輕鏈占15% 不分泌型、雙克隆或多克隆免疫球蛋白型亦極少見 六、鑒別診斷1.反響性漿細胞增多：該癥可由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等引起，漿細胞一般不超過15%、多成熟。漿細胞多克隆性，無M蛋白。2.意義未明單克隆球蛋白血癥MGUS：該癥無骨骼病變，骨髓中漿細胞增多不明顯，單克隆免疫球蛋白一般少于10g/L。存在MM轉(zhuǎn)發(fā)風(fēng)險。3.其他產(chǎn)生M蛋

7、白的疾?。喝缰劓湶?，慢性B淋巴細胞白血病，B細胞淋巴瘤，原發(fā)性淀粉樣變和反響性單克隆球蛋白，后者偶見于慢性肝炎、膠原病等 本病的骨病變需與骨轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進相鑒別七、分 期一國際分期I 期：血清2微球蛋白35g/L期：介于I 期和期之間二Durie-Saimon分期八、治 療 原那么：對進展期疾病進行治療 目的：到達緩解或“平臺期 綜合治療 并發(fā)癥處理 強調(diào)個體化治療 除異基因造血干細胞移植外，迄今仍為不可治愈性疾病 一化學(xué)治療 1.MPT：馬法蘭+潑尼松+沙利度胺 2.VAD：長春新堿+阿霉素+地塞米松 3.其他聯(lián)合化療新藥為根底的聯(lián)合化療 硼替佐米 雷那度胺二造血干細胞移植 1.自體造血干細胞移植：適宜患者，一線治療 2.異基因造血干細胞移植：唯一治愈手段三支持治療1.骨?。弘p磷酸鹽類藥物博寧、天晴依泰等 止痛，局部放療，骨科2.貧血：輸血、EPO3.出血：4.感染：足量、廣譜、高效抗菌