病情的觀察及危重病人的護(hù)理氧氣吸入療法(43)

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式*單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)病情觀察及危重病人的搶救和護(hù)理章節(jié)內(nèi)容第一節(jié) 病情觀察病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容第二節(jié) 危重病人的搶救和護(hù)理?yè)尵裙ぷ鞯慕M織管理與搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)危重病人的護(hù)理第一節(jié) 病情觀察觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便 協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定適宜的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、開(kāi)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到病癥，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的

2、診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。一、意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。 “五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診嗅覺(jué)詢問(wèn)思考間接觀察法三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察1、發(fā)育與體形 成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度， 兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng) 3、面容與表情 某些疾病開(kāi)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面 容與表情。 常見(jiàn)的典型

3、面容常見(jiàn)的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情冷淡，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。 三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠7、皮膚

4、與粘膜 主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有 無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病 人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面 水腫。三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察8、嘔吐物 嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種 具有保護(hù)意義的防御反射。但長(zhǎng)期頻繁嘔吐，不 僅會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟 失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。 應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性 狀、量、色、氣味及伴隨病癥等。 嘔吐物的觀

5、察 9、排泄物 應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù) 嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門(mén)梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐消化道疾病所致與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門(mén)梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻或常情況。嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性

6、改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門(mén)梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨病癥：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 三、病情觀察的內(nèi)容2生命體征的觀察 生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。三、病情觀察的內(nèi)容3意識(shí)狀態(tài)的觀察 意識(shí)障礙(disturbance 0f consciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì) 外界環(huán)境刺激缺乏正常反響的一

7、種精神狀態(tài)。 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識(shí)障礙伴隨病癥與生命體征、營(yíng)養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血分析值的變化。 三、病情觀察的內(nèi)容4瞳孔 1、瞳孔的大小與對(duì)稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大 等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。 2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大 2、形狀 3、對(duì)光反響三、病情觀察的內(nèi)容5、6心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察 1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其本卷須知， 察生命體征、傾聽(tīng)病人的主訴，防止并發(fā)癥 的發(fā)生。 2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應(yīng)注意觀察其療 效、副作用及毒性反響 。第二節(jié) 危重病人的搶救和護(hù)理?yè)尵?/p>

8、工作的組織管理與搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)根底生命支持技術(shù)BLS洗胃法人工呼吸器的使用危重病人的護(hù)理一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備搶救工作的組織管理1立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組 2制定搶救方案 3制定搶救護(hù)理方案 4做好查對(duì)工作和搶救記錄 5安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論 6搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品 7搶救用物使用后，要及時(shí)清理，歸復(fù)原處和補(bǔ)充，并保 持整齊清潔 8做好交接班工作保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí) 一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備搶救設(shè)備1搶救室 急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室2搶救床 3搶救車 (1)急救藥品 (2)各種無(wú)菌急救包 ：氣管插管包、氣管切開(kāi)包、靜脈

9、切開(kāi)包、開(kāi)胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫 合包等 (3)其它用物4 急救器械 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧 設(shè)備、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心 臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、電動(dòng)洗 胃機(jī)等 二、常用搶救技術(shù)1根底生命支持BLS：又稱為現(xiàn)場(chǎng)急救，是心肺腦復(fù)蘇CPR中的初始急救技術(shù)。 1、BLS內(nèi)容2、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實(shí)施步驟4、BLS有效指征5、復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥BLS技術(shù)的內(nèi)容A：airway 開(kāi)放氣道 托頸壓額法 仰頭抬頦法 托頜法B：breathing 人工呼吸頻率：成人14一16次min；兒童1820次min；嬰幼兒30-40次

10、minC：circulation 胸外心臟按壓按壓頻率：80100次min 人工呼吸與胸外心臟按壓之比，一人操作時(shí)為2：15，二人操作時(shí)為1：5如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識(shí)喪失 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：頸動(dòng)脈呼吸停止 瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動(dòng)及心音消失 傷口不出血 BLS實(shí)施步驟1、識(shí)別意識(shí)并疏通氣道 1輕拍患者肩部，并呼喚“喂!怎么了?看病人有無(wú)反 應(yīng)，假設(shè)無(wú)反響，掐人中穴是否有反響，判斷意識(shí)是 否喪失2觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失3聽(tīng)呼吸音：用頰部感受氣流，看胸部是否有呼吸動(dòng) 作，識(shí)別呼吸是否停止4翻開(kāi)眼皮看瞳孔是否散大并固定5體位：將病人去枕平臥在硬板床上或地上，呼叫醫(yī) 生6疏通

11、氣道，去除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于 病人右側(cè)，解開(kāi)病人農(nóng)領(lǐng)及褲帶BLS實(shí)施步驟2、建立人工呼吸和人工循環(huán) 1人工除顫：在胸骨中段距胸壁30cm處中等力趨垂 直向下?lián)粢淮魏?，假設(shè)除顫不成功，立即進(jìn)行口對(duì)口 人工呼吸和胸外心臟按壓。2連續(xù)吹兩大口氣 口對(duì)口呼吸方法：一手捏緊患者鼻孔，術(shù)者深吸氣后，將患者的口完全包在自己的口中，用力將氣吹入，然后松開(kāi)捏鼻的手，離開(kāi)病人的口，側(cè)轉(zhuǎn)換氣，注意觀察胸部復(fù)原情況 口對(duì)鼻呼吸方法 口對(duì)口鼻呼吸方法 BLS實(shí)施步驟3、胸外心臟按壓 1部位：胸骨中下13交界處，或用拇、食指沿肋弓緣推向胸骨下切跡向上兩橫指上緣處胸外心臟按壓解剖示意圖 胸外心臟按壓部位圖 BL

12、S實(shí)施步驟3、胸外心臟按壓 2方法：一手掌根部緊貼按壓部位，另一手重疊其上，指指交叉，雙臂伸直并與患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按壓，力量均勻，有節(jié)律，頻率為80100次分，按壓時(shí)胸骨下移，成人為45cmBLS實(shí)施步驟4、吹氣與心臟按壓的配合 單人法為2：15(連續(xù)吹兩口氣，按壓15次)。要求做3個(gè)循環(huán)。 兩人操作為1：5。負(fù)責(zé)按壓者位于病人一側(cè)胸旁，另一人位于同側(cè)病人頭旁，負(fù)責(zé)疏通氣管和吹氣，同時(shí)也負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。 判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否恢復(fù)，瞳孔是否縮小，自主呼吸是否恢復(fù)。BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復(fù)，在復(fù)蘇過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓大60m

13、mHg面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)散大的瞳孔縮小吹氣時(shí)可聽(tīng)到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意識(shí)逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖檢查，波形有改變 復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥頸或脊柱損傷 胃膨脹 肋骨骨折、胸骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等 二、常用搶救技術(shù)2洗胃法 洗胃法(gastric lavage)是將洗胃管由口腔或鼻腔插人胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。洗胃法1、目的解毒減輕胃粘膜水腫為某些手術(shù)活檢查作準(zhǔn)備2、適應(yīng)癥 非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類與生 物堿等及食物中毒3、禁忌癥 強(qiáng)腐蝕性毒物(如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)中毒、肝硬化伴食管胃底 靜脈

14、曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿 孔病人禁忌洗胃；上消化道潰瘍、癌癥病人不宜洗胃 洗胃法4、種類口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 電動(dòng)吸引器洗胃法 全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃 各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物毒物種類灌洗溶液禁忌藥物酸性物鎂乳、蛋清水、牛奶強(qiáng)酸藥物堿性物5醋酸、白醋、蛋清水、牛奶強(qiáng)堿藥物敵敵畏 24碳酸氫鈉、1鹽水、1：150001：20000高錳酸鉀1605、1059、4049(樂(lè)果)24碳酸氫鈉高錳酸鉀敵百蟲(chóng) 1鹽水或清水、1：15 0001：20 000高錳酸鉀 堿性藥物DDT、666 溫開(kāi)水或生理鹽水洗胃，50硫酸鎂導(dǎo)瀉油性瀉藥 各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物毒物

15、種類灌洗溶液禁忌藥物除蟲(chóng)菊酯類催吐、2碳酸氫鈉溶液洗胃、活性炭6090g用水調(diào)成糊狀注入胃內(nèi)、硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉 氰化物1：15 0001：20 000高錳酸鉀洗胃苯酚(石炭酸)、煤酚皂溶液 用溫開(kāi)水、植物油洗胃至無(wú)酚味，并在洗胃后多次服液體石蠟用牛奶、蛋清，保護(hù)胃粘膜液體石蠟巴比妥類(安眠藥)1：15 0001：20 000高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉 硫酸鎂異煙肼1：15 000l：20 000高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉 各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物毒物種類灌洗溶液禁忌藥物滅鼠藥抗凝血類(敵鼠鈉等) 催吐、溫水洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉碳酸氫鈉溶液有機(jī)氟類(氟乙酰胺等)O2一05氯化鈣或淡石灰水洗胃、

16、硫酸鈉導(dǎo)瀉，飲用豆?jié){、蛋白水、牛奶等 磷化鋅 l：15 000l：20 000高錳酸鉀洗胃、05硫酸銅洗胃；051硫酸銅溶液每次10ml，每510min口服一次，并用壓舌板刺激舌根催吐牛奶、雞蛋、脂肪及其它油類食物二、常用搶救技術(shù)3人工呼吸器的使用 人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設(shè)備，它是用機(jī)械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。 人工呼吸器目的：維持和增加機(jī)體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。使用人工呼吸機(jī)的病人摘自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理PPT文件三、危重病人的護(hù)理摘自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理PPT文件危重病人常見(jiàn)的護(hù)理措施 1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等 有關(guān)。2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障 礙等有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減 少有關(guān)。4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。5有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)。6尿潴留 與膀胱逼尿肌無(wú)力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7完全性尿失禁 與意識(shí)障礙等有關(guān)。8便秘 與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9排便失禁與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有