危重病人液體治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1危重病人液體危重病人液體(yt)治療治療第一頁(yè)，共86頁(yè)。第1頁(yè)/共85頁(yè)第二頁(yè)，共86頁(yè)。ISF 11 L3 L體重(tzhng) 70kg第2頁(yè)/共85頁(yè)第三頁(yè)，共86頁(yè)。成人, 70kg比例（%）絕對(duì)值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014 組織間液（ISF）1611 血漿（PV）43血容量（BV）75第3頁(yè)/共85頁(yè)第四頁(yè)，共86頁(yè)。晶體溶液生理鹽水乳酸(r sun)林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新鮮(xn xin)凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉第4頁(yè)/共85頁(yè)第五頁(yè)，共86頁(yè)。PV normalvol

2、ume ondistributiincrementPV expected第5頁(yè)/共85頁(yè)第六頁(yè)，共86頁(yè)。組織(zzh)間液血漿細(xì)胞內(nèi)液第6頁(yè)/共85頁(yè)第七頁(yè)，共86頁(yè)。5%GS 用量其中(qzhng)expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 總體液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 42 3 = 7 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected第7頁(yè)/共85頁(yè)第八頁(yè)，共86頁(yè)。RL液第8頁(yè)/共85頁(yè)第九頁(yè)，共86頁(yè)。RL用量其中(qzhng)expec

3、ted PV increment = 0.5 LDistribution volume = 細(xì)胞外液 = 14 LNormal PV = 3 LRL用量 = 14 3 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected第9頁(yè)/共85頁(yè)第十頁(yè)，共86頁(yè)。第10頁(yè)/共85頁(yè)第十一頁(yè)，共86頁(yè)。第11頁(yè)/共85頁(yè)第十二頁(yè)，共86頁(yè)。第12頁(yè)/共85頁(yè)第十三頁(yè)，共86頁(yè)。pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928細(xì)胞外液7.41424510327RL液和細(xì)胞液和細(xì)胞(xbo)外液的成分十分相似外液的成

4、分十分相似第13頁(yè)/共85頁(yè)第十四頁(yè)，共86頁(yè)。第14頁(yè)/共85頁(yè)第十五頁(yè)，共86頁(yè)。第15頁(yè)/共85頁(yè)第十六頁(yè)，共86頁(yè)。第16頁(yè)/共85頁(yè)第十七頁(yè)，共86頁(yè)。第17頁(yè)/共85頁(yè)第十八頁(yè)，共86頁(yè)。第18頁(yè)/共85頁(yè)第十九頁(yè)，共86頁(yè)。第19頁(yè)/共85頁(yè)第二十頁(yè)，共86頁(yè)。第20頁(yè)/共85頁(yè)第二十一頁(yè)，共86頁(yè)。第21頁(yè)/共85頁(yè)第二十二頁(yè)，共86頁(yè)。第22頁(yè)/共85頁(yè)第二十三頁(yè)，共86頁(yè)。第23頁(yè)/共85頁(yè)第二十四頁(yè)，共86頁(yè)。第24頁(yè)/共85頁(yè)第二十五頁(yè)，共86頁(yè)。第25頁(yè)/共85頁(yè)第二十六頁(yè)，共86頁(yè)。2500 ml第26頁(yè)/共85頁(yè)第二十七頁(yè)，共86頁(yè)。第27頁(yè)/共85頁(yè)第二十八頁(yè)，

5、共86頁(yè)。第28頁(yè)/共85頁(yè)第二十九頁(yè)，共86頁(yè)。胃液丟失應(yīng)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，腹瀉(fxi)液丟失應(yīng)補(bǔ)充含有碳酸或乳酸的鹽水，如RL液等第29頁(yè)/共85頁(yè)第三十頁(yè)，共86頁(yè)。第30頁(yè)/共85頁(yè)第三十一頁(yè)，共86頁(yè)。第31頁(yè)/共85頁(yè)第三十二頁(yè)，共86頁(yè)。第32頁(yè)/共85頁(yè)第三十三頁(yè)，共86頁(yè)。第33頁(yè)/共85頁(yè)第三十四頁(yè)，共86頁(yè)。第34頁(yè)/共85頁(yè)第三十五頁(yè)，共86頁(yè)。第35頁(yè)/共85頁(yè)第三十六頁(yè)，共86頁(yè)。失血和血管(xugun)擴(kuò)張所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補(bǔ)充第36頁(yè)/共85頁(yè)第三十七頁(yè)，共86頁(yè)。出血量治療方案0 1000 ml人工膠體按照失血量等量補(bǔ)充1000 500

6、0 ml濃縮紅細(xì)胞 :人工膠體= 1 : 1 5000 ml濃縮紅細(xì)胞 : FFP = 1 : 1第37頁(yè)/共85頁(yè)第三十八頁(yè)，共86頁(yè)。第38頁(yè)/共85頁(yè)第三十九頁(yè)，共86頁(yè)。第39頁(yè)/共85頁(yè)第四十頁(yè)，共86頁(yè)。*病原體傳播(chunb)：HCV, HBV, HIV*免疫抑制 多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品第40頁(yè)/共85頁(yè)第四十一頁(yè)，共86頁(yè)。020406080100120基礎(chǔ)值低血容量輸入RL液畢30 min60 min90 min240 min微循環(huán)血流量微循環(huán)血流量肌肉肌肉肝臟肝臟腎臟腎臟胃腸道胃腸道Wan

7、g P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990單純晶體液難以改善重要(zhngyo)臟器微循環(huán)灌注第41頁(yè)/共85頁(yè)第四十二頁(yè)，共86頁(yè)。n輸液量明顯減少n水腫(shuzhng)更少n更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合第42頁(yè)/共85頁(yè)第四十三頁(yè)，共86頁(yè)。效力100%的膠體液第43頁(yè)/共85頁(yè)第四十四頁(yè)，共86頁(yè)。CaO2(血氧含量血氧含量(hnlin

8、g)HRSaO2前負(fù)荷心肌(xnj)收縮力后負(fù)荷CO (心排血量心排血量)SVHbHCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降第44頁(yè)/共85頁(yè)第四十五頁(yè)，共86頁(yè)。第45頁(yè)/共85頁(yè)第四十六頁(yè)，共86頁(yè)。第46頁(yè)/共85頁(yè)第四十七頁(yè)，共86頁(yè)。第47頁(yè)/共85頁(yè)第四十八頁(yè)，共86頁(yè)。第48頁(yè)/共85頁(yè)第四十九頁(yè)，共86頁(yè)。第49頁(yè)/共85頁(yè)第五十頁(yè)，共86頁(yè)。平均(pngjn)體循環(huán)壓動(dòng)脈(dngmi)壓平均(pngjn)體循環(huán)壓右心房壓第50頁(yè)/共85頁(yè)第五十一頁(yè)，共86頁(yè)。右房壓右房壓(mmHg)靜脈回流(hu li)曲線正常(zhngchng)心功能心功能增強(qiáng)(zn

9、gqing)心功能減退第51頁(yè)/共85頁(yè)第五十二頁(yè)，共86頁(yè)。右房壓右房壓(mmHg)Q (L/min)靜脈(jngmi)回流正常靜脈(jngmi)回流增加血容量(rngling)不足第52頁(yè)/共85頁(yè)第五十三頁(yè)，共86頁(yè)。第53頁(yè)/共85頁(yè)第五十四頁(yè)，共86頁(yè)。第54頁(yè)/共85頁(yè)第五十五頁(yè)，共86頁(yè)。第55頁(yè)/共85頁(yè)第五十六頁(yè)，共86頁(yè)。第56頁(yè)/共85頁(yè)第五十七頁(yè)，共86頁(yè)。第57頁(yè)/共85頁(yè)第五十八頁(yè)，共86頁(yè)。第58頁(yè)/共85頁(yè)第五十九頁(yè)，共86頁(yè)。第59頁(yè)/共85頁(yè)第六十頁(yè)，共86頁(yè)。第60頁(yè)/共85頁(yè)第六十一頁(yè)，共86頁(yè)。第61頁(yè)/共85頁(yè)第六十二頁(yè)，共86頁(yè)。第62頁(yè)/共85頁(yè)

10、第六十三頁(yè)，共86頁(yè)。第63頁(yè)/共85頁(yè)第六十四頁(yè)，共86頁(yè)。第64頁(yè)/共85頁(yè)第六十五頁(yè)，共86頁(yè)。第65頁(yè)/共85頁(yè)第六十六頁(yè)，共86頁(yè)。Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL) Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day)第66頁(yè)/共85頁(yè)第六十七頁(yè)，共86頁(yè)。Serum albumin1234Basel

11、ine10203040AlbuminSaline* p0.001DaySerum albumin (g/L)兩組病人血漿白蛋白水平(shupng)的比較第67頁(yè)/共85頁(yè)第六十八頁(yè)，共86頁(yè)。第68頁(yè)/共85頁(yè)第六十九頁(yè)，共86頁(yè)。創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷病人(bngrn)的比較Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:P=0.04 (Test for common relative risk) 第69頁(yè)/共85頁(yè)第七十頁(yè)，共86頁(yè)。Trauma with and without brain injury (TBI

12、)0102030TraumaWithout trauma81/596641/283159/590666/2830p=0.055Mortality (%)0102030AlbuminSalineTrauma with TBITrauma without TBI59/24038/252p=0.00922/35621/338Mortality (%)伴有顱腦外傷(wishng)的病人使用白蛋白不利！第70頁(yè)/共85頁(yè)第七十一頁(yè)，共86頁(yè)。Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:P (Test for com

13、mon relative risk) 是否(sh fu)有膿毒血癥的治療效果比較第71頁(yè)/共85頁(yè)第七十二頁(yè)，共86頁(yè)。第72頁(yè)/共85頁(yè)第七十三頁(yè)，共86頁(yè)。25 30 g/L第73頁(yè)/共85頁(yè)第七十四頁(yè)，共86頁(yè)。第74頁(yè)/共85頁(yè)第七十五頁(yè)，共86頁(yè)。HES 450HES 200萬(wàn)汶萬(wàn)汶130海脈素海脈素佳樂(lè)施佳樂(lè)施平均分子量平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代級(jí)取代級(jí)0.70.50.4C2:C66:16:19:1擴(kuò)容效果擴(kuò)容效果100%103-145%100%60%60%時(shí)效（時(shí)效（h）8-124-54-61-21-2凝血影響凝血影響因子因子X(jué)血液稀釋血液稀釋血

14、液稀釋血液稀釋小小小小腎功能影響腎功能影響+目前(mqin)常用膠體特性第75頁(yè)/共85頁(yè)第七十六頁(yè)，共86頁(yè)。第76頁(yè)/共85頁(yè)第七十七頁(yè)，共86頁(yè)。第77頁(yè)/共85頁(yè)第七十八頁(yè)，共86頁(yè)。第78頁(yè)/共85頁(yè)第七十九頁(yè)，共86頁(yè)。關(guān)注(gunzh)臨床治療中的ABC第79頁(yè)/共85頁(yè)第八十頁(yè)，共86頁(yè)。膿毒血癥：HCT 30%擴(kuò)容(ku rn)利尿血管(xugun)活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油吸氧、動(dòng)脈和中心靜脈(jngmi)置管氣管插管 + 通氣鎮(zhèn)痛 + 鎮(zhèn)靜 + 肌松診斷后即刻 !第80頁(yè)/共85頁(yè)第八十一頁(yè)，共86頁(yè)。第81頁(yè)/共85頁(yè)第八十二頁(yè)，共86頁(yè)。第82頁(yè)/共85頁(yè)第八十三頁(yè)，共86頁(yè)。第83頁(yè)/共85頁(yè)第八十四頁(yè)，共86頁(yè)。第84頁(yè)/共85頁(yè)第八十五頁(yè)，共86頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會(huì)計(jì)學(xué)。第