腸外營(yíng)養(yǎng)課件

1、（ParenteralNutrition，PN）腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（PNPN）的概念的概念 parental nutrition parental nutrition 從靜脈供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)要素，包括足夠的熱量、必需氨基酸和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，體重增加，創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。營(yíng)養(yǎng)支持的目的營(yíng)養(yǎng)支持的目的 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 支持支持維持氮平衡維持氮平衡保存瘦肉體保存瘦肉體維護(hù)細(xì)胞、組織維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)進(jìn)病人的康復(fù)不能或不宜進(jìn)食 5-7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營(yíng)養(yǎng)不良者 PN

2、的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期 (2)消化道外瘺：增加營(yíng)養(yǎng)，瘺出(3)胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征、小腸疾病、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐(4)胃腸道梗阻(5)高分解代謝狀態(tài) ：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)創(chuàng)傷PN常用適應(yīng)癥常用適應(yīng)癥(1)(6)中重度急性胰腺炎(7)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)重者 (8)炎性腸道疾病(9)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食PN常用適應(yīng)癥常用適應(yīng)癥(2)院內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥院內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥 胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或 5 天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者 不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人 需急診手術(shù)、術(shù)前不能因?qū)嵤I(yíng)養(yǎng)支持而延誤治療 心血管功能障礙或嚴(yán)重代

3、謝紊亂需要控制者腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑 經(jīng)外周靜脈：短期腸外營(yíng)養(yǎng)(2 周)、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于 900mOsmL；中心靜脈置管禁忌或不可行者；導(dǎo)管感染或有膿毒癥者 經(jīng)中心靜脈：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈(PICC)腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透壓估算腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透壓估算 氨基酸濃度*100 7%氨基酸 700mOsm/l 葡萄糖濃度*50 7.5%葡萄糖 375mOsm/l 10%脂肪乳約為300mOsm/l，20%脂肪乳約為350mOsm/l,30%脂肪乳約310mOsm/l 0.9%氯化鈉為308mOsm/l，1%氯化鈉為340mOsm/l 10%氯化鉀為2666mOsm/l

4、腸外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng) 多瓶串輸：不宜提倡 全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：方便、合理腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 再喂養(yǎng)綜合征：低磷、低鉀、低鎂血癥等 高糖血癥和低糖血癥 代謝性酸中毒 高甘油三酯血癥 二氧化碳(CO2)產(chǎn)生過(guò)多 肝膽并發(fā)癥：肝脂肪浸潤(rùn)、膽汁郁積 代謝性骨病 導(dǎo)管性膿毒癥并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 24小時(shí)出入水量 血清電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷)必須在營(yíng)養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測(cè)一次。 血糖 甘油三脂 肝腎功能、肝、膽囊超聲、骨密度能量的計(jì)算能量的計(jì)算 基礎(chǔ)能量消耗（BEE）應(yīng)激系數(shù)： 男： BEE(kcald)=66.4730+13.7513W

5、+ 5.0033H-6.7750A 女： BEE(kcald)=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A (W：體重,Kg；H：身高, cm； A：年齡，年) 間接測(cè)熱法： 拇指法則：25-30Kcal/(Kg.d)每日非蛋白質(zhì)熱量攝入推薦每日非蛋白質(zhì)熱量攝入推薦全腸外營(yíng)養(yǎng)全腸外營(yíng)養(yǎng) ( TPN )( TPN )基本成分基本成分l 水l 碳水化合物l 脂 肪l 氨基酸l 維生素l 電解質(zhì)l 微量元素水水 一般工作量的成人每日需水量30-40ml/kg 體溫大于38，每升高1 需水量增加10% 充血性心衰、腎衰時(shí)減量，胃腸丟失時(shí)增加。碳水化合物碳水化合物 能量首選來(lái)源

6、提供5070非蛋白質(zhì)熱量 7gkg.d(5mgkgmin ) 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)250g/day，輸注速度 3mgkgmin 脂肪乳脂肪乳 占總能量的2030(應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50) 1-1.5g/kg d， 2gkg d 特點(diǎn)：容量??；熱量高；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無(wú)腎負(fù)擔(dān)；等滲可外周輸入。 中/長(zhǎng)鏈脂肪乳、含橄欖油脂肪乳、含魚(yú)油脂肪乳氨基酸氨基酸 作用 合成蛋白質(zhì)；合成其它生理活性物質(zhì)；分解產(chǎn)能。 氮平衡 攝入量=排出量 不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)（g/kg.d） 若NPC不足，氨基酸將作為熱量消耗。 N：NPC應(yīng)在1：100150kcal為宜嬰兒 年長(zhǎng)兒成人術(shù)后膿毒血癥多發(fā)創(chuàng)傷燒傷

7、2.512.50.81 2.12.6 1.51.81.53支鏈氨基酸支鏈氨基酸 支鏈氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括纈，亮，異亮氨基酸。唯一不被肝臟吸收。特殊作用：骨骼肌的能量來(lái)源；在肝性腦病有利于對(duì)腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流動(dòng)。 標(biāo)準(zhǔn)氨基酸中的支鏈氨基酸濃度為23%，強(qiáng)化液中為40%。使用后有更多的氮儲(chǔ)留。谷氨酰氨（谷氨酰氨（GlnGln） 應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，是條件必需氨基酸 小腸粘膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì) 支持肝臟，預(yù)防脂肪肝 具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用 外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細(xì)胞

8、總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能 腸外途徑提供Gln可促進(jìn)危重病人的蛋白質(zhì)合成，明顯改善氮平衡，減少腸道細(xì)菌移位電解質(zhì)電解質(zhì) 鈉、鉀、鈣、鎂、磷 維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓和酸堿平衡 參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝 維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌功能 血液凝固、細(xì)胞膜功能、許多酶的活性微量元素微量元素 包括鐵、銅、鋅、碘、錳等14種必需微量元素 作用：物質(zhì)代謝的輔助因子、基因調(diào)控、 構(gòu)成蛋白質(zhì)空間結(jié)構(gòu)、抗氧化劑維生素維生素 脂溶性維生素：A、D、E、K 水溶性維生素：B、C、葉酸、煙酸、泛酸總結(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量總結(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量 能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg

9、.d) 給水量11.5ml 葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d) 氮量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d) 電解質(zhì)（腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需量） 鈉 80100mmol 鉀 3050mmol 氯 80100mmol 鈣 510mmol 鎂 812mmol 磷 1030mmol 脂溶性維生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性維生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 葉酸400ug C 100mg 微量元素：銅0.3mg 碘131ug 鋅3.2mg

10、硒3060ug 鉬19ug 錳0.20.3mg 鉻1020ug 鐵1.2mg 腸外營(yíng)養(yǎng)液配制注意事項(xiàng)腸外營(yíng)養(yǎng)液配制注意事項(xiàng) 葡萄糖液PH值約3.5-5.5，不能直接與脂肪乳劑混合 TNA 液的配制順序 磷制劑和鈣制劑需充分稀釋之后才能混合各種代謝狀態(tài)及疾病的營(yíng)養(yǎng)支持老年人老年人 特點(diǎn)：生理功能和應(yīng)激能力下降，能量消耗降低，維生素 D 攝入低，鈣吸收下降約 50，高血糖，高血脂。 原則：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正老年人的營(yíng)養(yǎng)不良不能操之過(guò)急，積極治療原發(fā)疾病。 要點(diǎn):按 25kcal(kg.d)，糖：脂比例 2：1，氮 0.16g(kgd)給予,限液，最好中心靜脈輸入。心力衰竭心力衰竭 特點(diǎn):心源性惡病

11、質(zhì)，熱量消耗增加,熱量攝入不足、缺氧致內(nèi)臟蛋白合成降低。 原則：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后實(shí)施，正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)評(píng)估和給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。 要點(diǎn)：非蛋白質(zhì)熱量 2030Kcal(kgd)，糖脂比為 6：4，熱氮比 100150(Kcal):1(g)。選用高濃度，24 小時(shí)內(nèi)均勻輸入。肺部疾病肺部疾病 特點(diǎn)：COPD體重下降， 能量消耗增加， 而營(yíng)養(yǎng)攝入減少。ARDS常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)， 蛋白質(zhì)的嚴(yán)重分解及合成下降。呼吸肌肌力的受損造成脫機(jī)困難。 要點(diǎn):補(bǔ)充適當(dāng)(中等量)的營(yíng)養(yǎng)素(糖、脂肪、蛋白質(zhì))為宜，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)以脂肪提供 50的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少 C02 的產(chǎn)生。限制液體入量,補(bǔ)充磷制劑

12、。糖尿病糖尿病 特點(diǎn)：胰島素缺乏使糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成下降而分解代謝增加。需限制主食和水果的攝入量，維生素的來(lái)源不足，神經(jīng)病變的誘因之一。容易并發(fā)感染以及多臟器的慢性損害。 要點(diǎn)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖 4.446.66mmolL，應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)5.5511.1mmolL 之間，病情平穩(wěn)者5.558.33mmolL。有報(bào)道谷氨酰胺可增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，使血糖降低。腎衰竭腎衰竭 特點(diǎn)：血尿素氮及血肌酐升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 要點(diǎn)：非透析的 CRF病人蛋白質(zhì)攝入量為 0.6g(kg d)，8種必須氨基酸，能量攝入應(yīng)為 30kcal(kg，d)，脂肪能量不超過(guò)總能量的 30，每日攝

13、入的鉀量應(yīng)少于 2500mg。肝硬化肝硬化 特點(diǎn)：葡萄糖的耐受性降低并伴有胰島素抵抗。脂肪分解增強(qiáng)，血漿游離脂肪酸及甘油三酯增高，酮體生成增加。低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)及酸堿平衡失常。 要點(diǎn)：采取“減量使用”的策略，支鏈氨基酸，葡萄糖 150180gd，脂肪應(yīng)用應(yīng)控制在1gkgd 范圍內(nèi)，MCTLCT 乳劑對(duì)肝硬化病人更為理想。腦損傷腦損傷 特點(diǎn):急性腦損傷時(shí)，應(yīng)激及使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致高分解代謝,內(nèi)臟蛋白和骨骼肌大量喪失。靜息代謝能量消耗可達(dá)預(yù)測(cè)值的140200，平均每天丟失氮20g 左右。 要點(diǎn)：盡早營(yíng)養(yǎng)支持， 48 小時(shí)，適當(dāng)限制液體的攝入。顱內(nèi)壓升高未得到控制的病人，應(yīng)慎用腸外營(yíng)養(yǎng)，注

14、意補(bǔ)鋅。圍手術(shù)期圍手術(shù)期 特點(diǎn)：許多疾病可引起不同程度和類型的營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良病人手術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。 要點(diǎn)：熱氮比為 100150kcal：1gN 的比例計(jì)算氮量。 對(duì)于大多數(shù)病人可按 25kcal(kg d)， 氮量為 0.16g(kg d)給予。惡性腫瘤病人則應(yīng)盡可能在 710 天盡早手術(shù)。腸外營(yíng)養(yǎng)液配置思路腸外營(yíng)養(yǎng)液配置思路 例：患者男性，50歲，體重60公斤，腸梗阻開(kāi)腹探查小腸部分切除術(shù)后，現(xiàn)進(jìn)行完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸外營(yíng)養(yǎng)液配置思路腸外營(yíng)養(yǎng)液配置思路 計(jì)算需補(bǔ)充熱量 術(shù)后早期、應(yīng)激狀態(tài) 25kcal/kg25kcal/kg60=1500kcal60=1500kcal腸外營(yíng)養(yǎng)液配置思路腸外營(yíng)養(yǎng)液配置思路 分配葡萄糖和脂肪承擔(dān)的熱卡，按50%：50% 1500kcal1500kcal50%=750kcal50%=750kcal腸外營(yíng)養(yǎng)液配置思路腸外營(yíng)養(yǎng)液配置思路 計(jì)算葡萄糖用量 750kcal750kcal4kcal=187.5g4kcal=187.5g 其中其中10%10%葡萄糖葡萄糖 500ml500ml 50% 50%葡萄糖葡萄糖280ml280ml腸外營(yíng)養(yǎng)液配置思路腸外營(yíng)養(yǎng)液配置思路 計(jì)算脂肪乳用量 750kcal750kcal9kcal9kcal83.4g83.4g 其中其中20%20%脂肪乳脂肪乳250ml250ml