俯臥位通氣：理論及實(shí)踐

1、重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行俯臥位通氣俯臥位通氣:理論與實(shí)踐理論與實(shí)踐徐遠(yuǎn)達(dá)徐遠(yuǎn)達(dá)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行0203040501重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行u急性、進(jìn)行性呼吸衰竭，由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素引起的嚴(yán)重的感染、創(chuàng)

2、傷燒傷、休克。u其主要病理特征：u肺容積明顯減少，肺毛細(xì)血管通透性明顯增加u肺水腫和肺泡塌陷，F(xiàn)RC和有效參與氣體交換的肺泡數(shù)量減少u通氣/血流比例失調(diào)：早期肺內(nèi)分流率Qs/Qt達(dá)10%20%，后期高達(dá)30%以上u肺水腫和肺不張?jiān)诜蝺?nèi)呈“不均一分布：非重力依賴區(qū)肺泡通氣功能根本正常，重力依賴區(qū)通氣功能極差01重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥

3、醫(yī)學(xué)基層行總結(jié) 增加功能殘氣量增加功能殘氣量 肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更加均勻肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更加均勻 改善重力依賴區(qū)的通氣血流灌注改善重力依賴區(qū)的通氣血流灌注 減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫 有利于分泌物的引流有利于分泌物的引流02重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行俯臥位增加功能殘氣量俯臥位增加功能殘氣量 FRC的增加來(lái)自重力依賴區(qū)“萎陷肺泡的重新復(fù)張； FRC的增加不能區(qū)分復(fù)張肺泡或過(guò)度膨脹肺泡，最好結(jié)合其他指標(biāo)共同判斷； 隨著PEEP的增加，F(xiàn)RC逐漸增加，反映可通氣肺組織容積逐漸增加如病變的局部； 俯臥位FRC

4、的增加不是“目標(biāo)，關(guān)鍵是正壓通氣下肺組織的同步擴(kuò)張。重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更加均勻肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更加均勻 胸腔內(nèi)負(fù)壓梯度減小仰臥位時(shí)胸內(nèi)壓自上而下負(fù)值逐漸減小 理論上俯臥位的胸壁順應(yīng)性較仰臥位下降； 主要增加了彈性阻力，所以不能馬上減少PEEP； 等待平衡點(diǎn)的出現(xiàn)：如肺組織的同步擴(kuò)張、V/Q改善、OI上升 臨床上觀察到俯臥位后氧合情況依然改善，特別是沒(méi)有根底肺疾病、ARDSexp、發(fā)病后仍保持良好胸廓順應(yīng)性的患者。重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)

5、重癥醫(yī)學(xué)基層行改善重力依賴區(qū)的通氣血流灌注改善重力依賴區(qū)的通氣血流灌注 仰臥位由于重力作用，胸內(nèi)壓自上而下負(fù)值逐漸減小，靠前胸壁肺組織胸內(nèi)負(fù)壓較大且反面肺組織受臟器壓迫，故前胸壁肺泡充氣程度比反面的好； 俯臥位那么減少?gòu)那靶乇诘奖巢康膲毫μ荻?，改變局部區(qū)域的跨肺壓； 改變肺重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流分布，使氣流在肺內(nèi)的分布更均勻，通氣血流灌注比值(V/ Q) 更加匹配重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫 仰臥位通氣時(shí)平均16-24%的肺組織受到心臟和縱膈的壓迫； 病理狀態(tài)下心臟增

6、大、增重、心臟病根底情況更加明顯； 俯臥位通氣時(shí)平均1-4%的肺組織受到心臟和縱膈的壓迫。重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行?急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥診斷治療指南2006年?推薦意見(jiàn)：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，假設(shè)無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣 (Delphi推薦級(jí)別：D級(jí))重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行適應(yīng)癥適應(yīng)癥ARDS exp以肺間質(zhì)和肺泡的水腫、壓迫性的肺不張為主要病變特征。壓迫性肺不張對(duì)肺復(fù)張治療方法的反響更好，所以俯臥位通氣對(duì)改

7、善ARDS exp的氧合更有效；國(guó)內(nèi)邱海波教授的研究：對(duì)ARDS exp平均0.5小時(shí)患者“氧合功能明顯改善，最早10min開(kāi)始有變化。03重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行適應(yīng)癥 俯臥位通氣建議用于早期嚴(yán)重的ARDS 增加PEEP、肺復(fù)張手法等不能改善Cst， 氧合情況沒(méi)反響，OI 12 FiO20.6 死亡率降低10% 俯臥位屬于肺保護(hù)通氣策略，早期應(yīng)用減少VILI等； 俯臥位+肺復(fù)張：TNF-、IL-8、病理評(píng)分最低； 已纖維化的肺對(duì)俯臥位通氣的效果差；Gattinoni L, Prone positioning impr

8、oves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. MINERVA ANESTESIOLOGICA 2021許啟霞等 俯臥位通氣加肺復(fù)張對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的作用 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué) 2021重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行適應(yīng)癥 多個(gè)大樣本的Meta分析：俯臥位通氣與CMV比較對(duì)ARDS的死亡率沒(méi)影響 能對(duì)60-80%的ALI/ARDS患者改善氧合功能； 但對(duì)10天、60天死亡率、轉(zhuǎn)出ICU

9、、MODS發(fā)生率沒(méi)影響； 對(duì)俯臥位通氣成功患者“分層后回歸分析：OI 49，APACHE II嚴(yán)重，ARDS進(jìn)展快；俯臥位后PaCO2下降，TV上升，Cst 改善等，較仰臥位通氣死亡率下降。Carlos M. Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: A pilot feasibility study. Journal of Critical Care 2021重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行禁忌癥 腦水

10、腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、脊柱骨折、鎖骨骨折、盆腔骨折、腹側(cè)面有燒傷或開(kāi)放性外傷、孕婦； 嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者(這類患者不能耐受劇烈的體位改變)； 心律失常； 肥胖患者實(shí)施俯臥位通氣有一定的困難，把肥胖列為相對(duì)禁忌證。重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行并發(fā)癥 面部水腫，轉(zhuǎn)至仰臥位幾天后便可消退； 老年人易造成前胸部及肩部皮膚的壓迫損傷壞死； 胳膊擺放位置不當(dāng)會(huì)引起外周神經(jīng)的損傷； 對(duì)眼的壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)影響視力； 長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位引起肩部和胸鎖關(guān)節(jié)的骨折； 有鼻出血的報(bào)道； 管道脫出：外周導(dǎo)管/胃管/動(dòng)脈導(dǎo)管/中心靜脈導(dǎo)管/ 氣管插管重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層行 患者評(píng)估； 充分鎮(zhèn)靜與適當(dāng)約束； 實(shí)施方法： 由34名護(hù)士、呼吸治療師、醫(yī)生等組成的團(tuán)隊(duì)實(shí)施體位治療； 先將患者平移至床一側(cè)，向病床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn)，使患者側(cè)臥，而后將 臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭偏向一側(cè)； 腹部懸空； 兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè)，整個(gè)過(guò)程必須保證氣管導(dǎo)管、呼 吸管道、靜脈導(dǎo)管等通暢。 氣道管理：趁機(jī)加強(qiáng)吸痰！ 皮膚護(hù)理04重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命重癥引領(lǐng)規(guī)范，精準(zhǔn)只為生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)基層