靜脈輸液治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理方案

1、LOGO靜脈輸液治療并發(fā)癥的 預(yù)防和處理 徐珍珍 我國輸液現(xiàn)狀 29個孩子治感冒有21人輸液“吊瓶森林 現(xiàn)象令人憂 2021-02-23：長沙晚報 醫(yī)院勸告少輸液，患者大多不買賬 2021-01-08 北京青年報一、外周靜脈輸液常見并發(fā)癥及處理二、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理 內(nèi)容：常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵管靜脈炎液體滲出/外滲導(dǎo)管相關(guān)性血流感染外周靜脈輸液常見并發(fā)癥及處理一導(dǎo)管堵塞一導(dǎo)管堵塞無法沖管無法沖管滴速減慢滴速減慢滴注停止滴注停止 不能抽回血不能抽回血相關(guān)因素相關(guān)因素胃腸外營養(yǎng)輸注后導(dǎo)管沖洗不徹底胃腸外營養(yǎng)輸注后導(dǎo)管沖洗不徹底封管技術(shù)封管技術(shù)-封管液種類、用量及推注速度選擇不當封管液種類、用量

2、及推注速度選擇不當血液凝結(jié)血液凝結(jié)藥物沉淀或脂肪乳沉積藥物沉淀或脂肪乳沉積藥物藥物PHPH值變化值變化 l 正確的沖封管正確的沖封管l 兩種藥物之間沖管兩種藥物之間沖管l 用藥后、輸注血液或血制品以用藥后、輸注血液或血制品以及輸注及輸注TPNTPN沖管沖管l 輸注速度減慢、抽血前后應(yīng)沖輸注速度減慢、抽血前后應(yīng)沖管管l 停止輸液后需每停止輸液后需每6-86-8小時沖管小時沖管1 1次次l 執(zhí)行脈沖執(zhí)行脈沖- -正壓封管手法正壓封管手法l 留置針保存留置針保存3-53-5天，不超天，不超7 7天。天。導(dǎo)管堵塞預(yù)防導(dǎo)管堵塞預(yù)防n預(yù)防預(yù)防管內(nèi)膜的損傷管內(nèi)膜的損傷使用有過濾器的使用有過濾器的輸液裝置輸液

3、裝置減少聯(lián)合用藥，減少聯(lián)合用藥，注意藥物配伍禁忌注意藥物配伍禁忌正確選擇穿刺點，正確選擇穿刺點，正確固定防止打折正確固定防止打折或移動滑出或移動滑出 嚴防液體滴空 應(yīng)用輸液泵時要 合理設(shè)置報警裝置 盡量防止留置導(dǎo)管的肢體下垂 采取正確的方法 和步驟經(jīng)靜脈導(dǎo)管采集血標本。預(yù)防機械性導(dǎo)管阻塞預(yù)防機械性導(dǎo)管阻塞 預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成處理：處理： 可嘗試推注少量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如假設(shè)阻力可嘗試推注少量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如假設(shè)阻力較大，不可強行推注，以免將形成的血栓推入血較大，不可強行推注，以免將形成的血栓推入血流中造成血栓。流中造成血栓。 應(yīng)遵照說明書去除導(dǎo)管阻塞，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用應(yīng)

4、遵照說明書去除導(dǎo)管阻塞，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用 藥物及負壓方式去除導(dǎo)管阻塞。藥物及負壓方式去除導(dǎo)管阻塞。 如清洗導(dǎo)管失敗，需拔除導(dǎo)管。如清洗導(dǎo)管失敗，需拔除導(dǎo)管。 患者教育患者教育二靜脈炎二靜脈炎 病癥及體征：病癥及體征：沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋沿靜脈走向疼痛、壓痛沿靜脈走向疼痛、壓痛 靜脈呈條索狀靜脈呈條索狀穿刺點周圍皮膚顏色改變穿刺點周圍皮膚顏色改變皮溫高或腫脹皮溫高或腫脹穿刺點有膿性分泌物滲出穿刺點有膿性分泌物滲出 0級：無臨床病癥1級：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上未形紅線，皮下未能觸及條索狀物。2級：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上形成紅線，皮下未能觸

5、及條索狀物。3級：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上形成紅線，皮下可觸及條索狀的靜脈。4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸及摸到條索狀的靜脈，有膿液滲出。靜脈炎的分度：靜脈炎的分度：靜脈炎分類靜脈炎分類按臨床表現(xiàn)分：按臨床表現(xiàn)分：按性質(zhì)分：按性質(zhì)分：化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎機械性靜脈炎機械性靜脈炎細菌性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎紅腫型紅腫型硬結(jié)型硬結(jié)型壞死型壞死型閉鎖型閉鎖型靜脈炎的預(yù)防靜脈炎的預(yù)防1 1、嚴格無菌操作、嚴格無菌操作 手衛(wèi)生手衛(wèi)生-INS-INS，20062006 口罩需緊密蓋住口鼻口罩需緊密蓋住口鼻 皮膚消毒范圍：外周靜脈皮膚消毒范圍

6、：外周靜脈8cm8cm* *8cm8cm，大于敷料的大??；，大于敷料的大小； 消毒劑的選擇：有效碘消毒劑的選擇：有效碘1%1% 消毒方法：必須等消毒劑完全枯燥后才能置管或黏貼敷料消毒方法：必須等消毒劑完全枯燥后才能置管或黏貼敷料2 2、合理選擇工具、合理選擇工具 高滲溶液或刺激性藥液，首選中心靜脈導(dǎo)管高滲溶液或刺激性藥液，首選中心靜脈導(dǎo)管3 3、穿刺技能、穿刺技能 送管時繃皮，送導(dǎo)管速度慢，防止反復(fù)穿刺，合理應(yīng)用血送管時繃皮，送導(dǎo)管速度慢，防止反復(fù)穿刺，合理應(yīng)用血 管，合理固定。管，合理固定。 靜脈炎的預(yù)防靜脈炎的預(yù)防4、盡快拔針 外周套管針留置針時間3-4天 留置時間越長，靜脈炎的發(fā)生機率越

7、高5、用藥 局部用藥：喜療妥、水膠體等 全身用藥：化療藥物前按醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松、氫化可的松等6、使用帶有過濾裝置的精密輸液器，防止微粒進入體內(nèi)7、長期輸液者有方案的更換輸液部位，防止在同一部位的一條血管 上反復(fù)穿刺靜脈炎的處理原那么靜脈炎的處理原那么抬高患肢抬高患肢2停止患肢輸液停止患肢輸液1 1促進局部血液循環(huán)：促進局部血液循環(huán)：TDPTDP燈照、藥物燈照、藥物3靜脈炎的靜脈炎的INSINS指引指引 應(yīng)用標準化量表評估靜脈炎的病癥和體征 確定是否存在病因 評估及記錄患者對護理措施的反響 拔除血管通道器材時，監(jiān)測48H以便發(fā)現(xiàn)輸液后的 靜脈炎 護士應(yīng)該參與有關(guān)靜脈炎的質(zhì)量改進活動 護士應(yīng)積極提

8、倡降低靜脈炎的發(fā)生率 應(yīng)采用統(tǒng)一的標準極端其發(fā)生率 外周靜脈炎的發(fā)生率=發(fā)生靜脈炎的例數(shù)/留置外周靜脈導(dǎo)管的總例數(shù)*100%三藥物滲漏三藥物滲漏滲漏包括滲出與外滲滲漏包括滲出與外滲滲出：滲出：是指輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲乃?液 或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織。外滲：外滲：是指在輸液過程中由于多種原因造成輸入的發(fā)皰 劑及刺激性藥液后液體進入了周圍組織。區(qū)別：區(qū)別：外滲易導(dǎo)致局部組織壞死。后后 果果病人不適，肢體活動不便病人、親屬、醫(yī)護人員承受壓力工作量增加治療期延長費用增加住院日期延長手術(shù)治療壞死組織藥物治療占用工作時間可能的法律責(zé)任：藥物外滲成人體外表積2%，小兒體外表積5%，

9、屬4級醫(yī)療事故。 外滲外滲/ /滲出病癥及體征滲出病癥及體征 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 : :觸痛、腫脹1 皮膚緊繃、 發(fā)亮2穿刺部位或末梢溫度偏低3輸注液體低于體溫4局部微循環(huán)障礙5無回血或淺粉色回血6穿刺點滲液7滴數(shù)減慢8 藥物滲出的分度藥物滲出的分度訪談結(jié)果與析 沒有病癥沒有病癥 皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.515cm皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，

10、皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼 痛，可能有麻木感。痛，可能有麻木感。 皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹， 水腫范圍最小值徑大于水腫范圍最小值徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等成，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等成 度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出分度分度2級級3級級4級級1級級0級級外滲外滲/滲出原因滲出原因針頭脫出針頭脫出持續(xù)滴注導(dǎo)致血管通透性增加持續(xù)滴注導(dǎo)致血管通透性增加拔針后外滲

11、拔針后外滲鋼質(zhì)穿刺針鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬導(dǎo)管材料過硬穿透血管后壁穿透血管后壁固定不良固定不良導(dǎo)管滑出血管至皮下導(dǎo)管滑出血管至皮下關(guān)節(jié)部位穿刺關(guān)節(jié)部位穿刺過度活動，針頭刺破血管壁或脫出過度活動，針頭刺破血管壁或脫出穿刺技術(shù)穿刺技術(shù)反復(fù)穿刺靜脈反復(fù)穿刺靜脈穿刺點上段原有穿刺點穿刺點上段原有穿刺點藥物刺激性藥物刺激性栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點溢出栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點溢出 外滲外滲/滲出預(yù)防措施滲出預(yù)防措施全面評估全面評估規(guī)范操作規(guī)范操作提高技巧提高技巧健康宣教健康宣教加強巡視加強巡視 外滲外滲/ /滲出預(yù)防措施滲出預(yù)防措施- -巡視巡視15-3015-30分鐘巡分鐘巡視一次視一次關(guān)注滴速有

12、關(guān)注滴速有無改變無改變患者的自我患者的自我感受感受皮膚顏色及皮皮膚顏色及皮溫、腫脹溫、腫脹外滲外滲/ /滲出健康宣教滲出健康宣教 在輸液過程中，適當松握拳,以促進血液循環(huán)，減少靜脈炎/滲漏發(fā)生。 輸液后可以適當活動，如寫字、簡單家務(wù)、洗澡等，但不要劇烈活動，如提重物，打球等。 如果使用無菌透明敷料貼，那么它本身就具有防水的功能，在洗澡時，建議外包一層保鮮膜防止進水，淋浴，不要長時間浸泡在水中 經(jīng)常觀察，不要隨意轉(zhuǎn)動留置針以及肝素帽外滲外滲/ /滲出處理原那么滲出處理原那么 回抽藥液盡量減少在組織內(nèi)的藥液 停止輸液 拔管 處理：冷熱濕敷，根據(jù)藥物的指南進行對癥處理外滲/滲出的好幫手水膠體土豆片

13、硫酸鎂喜療妥富林蜜硫酸鎂硫酸鎂喜療妥喜療妥水晶膠體水晶膠體富林蜜富林蜜 及時停注，敷貼消腫外滲外滲/ /滲出處理滲出處理 冷熱濕敷，合理選擇 疑難病案，會診解難普通藥早期禁熱敷，普通藥早期禁熱敷，24小時后行小時后行濕熱敷，化療冷敷，按指南處理濕熱敷，化療冷敷，按指南處理多巴胺滲液 新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死壞死 滲出的發(fā)生應(yīng)被作為不利于病人的結(jié)果 對滲出的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計數(shù)字應(yīng)被妥善保存并易于查找 護士應(yīng)具備能夠識別和評估滲出部位以及是否需要干預(yù)和治療的能力 所有有關(guān)患者輸液滲出的資料都應(yīng)記錄在患者的病例中 應(yīng)該有統(tǒng)一的衡量標準來評定滲出的分級或嚴重度

14、 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)的制度和程序作為干預(yù)和治療滲出的指南 一旦出現(xiàn)輸液滲出，應(yīng)立即停止輸液，應(yīng)用小規(guī)格注射器3ml)將所有的液體從導(dǎo)管吸出，并撤除輸液管路藥物滲出的藥物滲出的INSINS指引一指引一藥物滲出的藥物滲出的INSINS指引二指引二 根據(jù)嚴重程度選擇治療方案，滲出液體的量較大2550ml，將增加組織損傷的危險，應(yīng)咨詢整形外科醫(yī)生 對于滲出的部位應(yīng)進行連續(xù)的觀察于評估，報括：活動、感覺、肢斷血液循環(huán)情況并記錄 當滲出發(fā)生在新生兒或兒科患者，應(yīng)記錄滲出面積所占體外表積的百分比 2級及以上要當不良事件上報 滲出率的計算發(fā)生滲出的患者數(shù)靜脈管路的總數(shù)*100% 二、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理

15、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理 一導(dǎo)管異位一導(dǎo)管異位病癥及體征：病癥及體征： 阻力 病人不適 觀察導(dǎo)管是否彎曲打折 無法抽到回血原因原因： 異常靜脈解剖位置 既往手術(shù)史或外傷史 病人體位 測量誤差 阻斷頸內(nèi)靜脈法 準確測量 準確修剪 抽回血 切勿用力送管X-ray確認 快速沖管病人體位 給予時間，自然重力 重新定位預(yù)防：預(yù)防： 措施：措施：二出血二出血血腫血腫病癥及體征：病癥及體征： 穿刺點滲血 劇痛 腫 麻木 刺痛 皮膚冷，有斑紋原因：原因： 導(dǎo)入針型號過大 留置導(dǎo)管過小 出血異常 抗凝治療 創(chuàng)傷性穿刺保護保護血血管管 預(yù)防預(yù)防： 用藥史 實驗室結(jié)果 防止“釣魚探針措施措施： 加壓 加壓敷料固定

16、 第一個24小時2*2紗布 止血劑三靜脈炎三靜脈炎 一旦發(fā)生靜脈炎，要確認它是機械性靜脈炎還是血栓性靜脈炎。 建議使用INSINS靜脈炎分級標準靜脈炎分級標準監(jiān)測病人情況 靜脈炎分級INS標準 0級：沒有任何病癥 1級：疼痛、紅或腫 2級：疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見 紅色條紋 3級：疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見 紅色條紋，靜脈變硬，條索感 4級：疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見 紅色條紋，靜脈變硬，條索狀物大于1英寸,有膿液 流出機械性靜脈炎機械性靜脈炎 機械性靜脈炎的預(yù)防：機械性靜脈炎的預(yù)防： 穿刺前介紹穿刺穿刺程序，應(yīng)用的目的，使用的穿刺前介紹穿刺穿刺程序，應(yīng)用

17、的目的，使用的好處，做好心理護理，降低應(yīng)激反響的強烈程度好處，做好心理護理，降低應(yīng)激反響的強烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分的浸泡在生理鹽水中將導(dǎo)管充分的浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運動送管中動作輕柔，盡量勻速運動機械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：機械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限病癥：局部的硬結(jié) 機械性靜脈炎形成的原因：機械性靜脈炎形成的原因： 穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反響與機械刺激性靜脈炎相關(guān)

18、的病人活動與機械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動 置管后置管后3 3天內(nèi)的活動：天內(nèi)的活動： 活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流 活動的劣勢：增加導(dǎo)管活動的幾率，增加摩擦刺活動的劣勢：增加導(dǎo)管活動的幾率，增加摩擦刺激激 原那么：防止大幅度活動，活動量因人而異原那么：防止大幅度活動，活動量因人而異 靜脈炎病癥發(fā)生后的活動：靜脈炎病癥發(fā)生后的活動： 抬高患肢抬高患肢 減少活動，防止肘關(guān)節(jié)活動減少活動，防止肘關(guān)節(jié)活動 適當增加手指的精細、靈巧活動適當增加手指的精細、靈巧活動機械性靜脈炎的處理機械性靜脈炎的處理 抬高患肢，促進靜脈回流，緩解病癥抬高患肢，促進靜脈回流，緩解病癥 在腫脹部位給以隔

19、濕熱敷使用暖水袋，每次在腫脹部位給以隔濕熱敷使用暖水袋，每次3030分分鐘，休息鐘，休息3030分鐘后再敷，效果更好分鐘后再敷，效果更好 選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥 使用紅外線治療儀：在使用紅外線治療儀：在15cm15cm的距離使用，第一天的距離使用，第一天5 5秒，秒，第二天第二天1010秒，第三天秒，第三天1515秒。病癥未完全緩解可重復(fù)；秒。病癥未完全緩解可重復(fù)；可以預(yù)防性使用可以預(yù)防性使用 建議?？漆t(yī)生會診 確診：血管超聲檢查，確診血栓情況 制動、抬高患肢30度，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日測上臂臂圍，觀察整條手臂，腋部、頸部有無

20、疼痛、腫脹哪個、麻痹或刺麻感 告知患肢防止擠壓、按摩，以防栓子脫落形成肺栓塞 注意觀察患肢皮溫、顏色、疼痛情況，認真記錄疼痛部位、程度 按醫(yī)囑予相應(yīng)治療。用藥期間嚴密觀察有無出血傾向四導(dǎo)管相關(guān)性感染四導(dǎo)管相關(guān)性感染 定義：是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長，可以是局定義：是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長，可以是局部的、全身的，或兩者兼有。部的、全身的，或兩者兼有。 類型：導(dǎo)管相關(guān)局部感染類型：導(dǎo)管相關(guān)局部感染 隧道感染隧道感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染 中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達320%，在重癥病人中的發(fā)生率高達25倍 超過一半的

21、院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā) 與使用PICC相關(guān)的感染率：02.2%導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床定義說明導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床定義說明 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項外周靜脈血培養(yǎng)陽性，并有相應(yīng)感染表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓降低除導(dǎo)管外無明顯感染源。具備如下一項： 導(dǎo)管細菌培養(yǎng)細菌生長15CFU 導(dǎo)管與外周血的細菌濃度比例5:1 導(dǎo)管比外周血培養(yǎng)陽性早2h導(dǎo)管相關(guān)性感染的途徑導(dǎo)管相關(guān)性感染的途徑 1. 1.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題 2.2.患者皮膚消毒不嚴患者皮膚消毒不嚴 3. 3.患者血源性傳播患者血源性傳播 4.4.導(dǎo)管在穿刺前已被污染導(dǎo)管在穿刺前已被污染

22、5.5.藥液被污染藥液被污染 6.6.連接處被污染連接處被污染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出。 全身感染病癥同菌血癥、敗血癥。 好發(fā)生部位：導(dǎo)管相關(guān)局部感染通常發(fā)生在穿刺部位，表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)。隧道感染通常發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或植入式輸液港的開口位置，感染病癥沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm。預(yù)防：預(yù)防：1 1一般原那么一般原那么 嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生衛(wèi)生原那么，防止污染。包括連接、給藥、輸液、沖管、跟換敷料等操作時。 在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準備。 在進行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護時，應(yīng)使用皮膚消毒劑進行皮膚消毒。