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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：徐**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：湖北 上傳時間：2022-06-23 格式：PPTX 頁數(shù)：60 大?。?.70MB 積分：30 舉報 版權(quán)申訴

1、6/23/2022 動脈血?dú)馀R床分析 課程提綱 血?dú)夥治龅暮喗?血?dú)鈪?shù)的生理學(xué)意義什么是血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪侵笢y定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及 測定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過分析判定而了 解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各種類型的 酸堿失衡狀況。 血?dú)夥治龅淖饔?評估有呼吸系統(tǒng)疾病患者的通氣功能和氧合狀況 評估有敗血癥、腎臟疾病及代謝性疾病等患者的酸堿失衡血?dú)饪梢詭椭侥銈儯?呼吸內(nèi)科 心內(nèi)科 內(nèi)分泌科 腎內(nèi)科 新生兒科 產(chǎn)科 急診 ICU 麻醉科再說點(diǎn)關(guān)于機(jī)械通氣方面的 血?dú)饨Y(jié)果可以： 作為上機(jī)指標(biāo) 作為參數(shù)調(diào)整的依據(jù) 作為撤機(jī)指標(biāo) 一般來

2、講，上機(jī)和撤機(jī)時測量血?dú)廨^頻繁。;建立機(jī)械通氣后20-30分鐘，此時氣體交換較穩(wěn)定，再次進(jìn)行血?dú)夥治?病情穩(wěn)定后，每天測1-2次血?dú)狻?. pH在正常范圍；2. 無基礎(chǔ)肺疾病者，PaCO2達(dá)大致正常水平(30 40mmHg)， COPD患者達(dá)緩解期水平;3. 在吸氧濃度(FiO2）40時，PaO260mmHg。血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍0.6時，1.21.0）PAO2 PaO2上限動脈氧合-氧攝取Add your title吸入氧濃度下降吸入大氣壓下降肺通氣不足右向左分流V-Q比例失調(diào)彌散功能下降PaO2 氧攝取不足P(A-a)O2 換氣功能下

3、降 動脈氧合-氧攝取 氧攝取評價參數(shù): PaO2 80mmHg 輕度缺氧 60mmHg 呼吸衰竭 40mmHg 嚴(yán)重缺氧 20mmHg 有氧代謝停止 換氣功能評價參數(shù)-2: PaO2/FIO2 尤其適用于評估進(jìn)行氧療的危重病患者 300 換氣功能嚴(yán)重受損 200 急性呼吸窘迫綜合征的 診斷客觀標(biāo)準(zhǔn)之一 換氣功能評價參數(shù)-1: P（A-a）O2 兒童： 5mmHg 青年人到中年人：5-15mmHg 老年人：15-25mmHg 吸氧：10-100mmHg動脈血?dú)饽芴峁┦裁葱畔ⅲ?三個生理過程123 O2O2氧攝取動脈氧合肺泡通氣酸堿平衡氧運(yùn)輸氧釋放動脈氧合-氧運(yùn)輸ctO2 = 1.34 sO2 c

4、tHb (1 FCOHb FMetHb) + 0.003 PaO2 98%2%血氧含量 ctO2與血紅蛋白結(jié)合的氧含量 （化學(xué)結(jié)合）1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) 游離在血液中的氧含量 （物理溶解） 0.003*PaO2 血液中不同狀態(tài)的血紅蛋白 F O2Hb 84% F COHb 5% F MetHb 2% F HHb 9% 100%舉例：sO2= F O2Hb /(F O2Hb + F HHb ) = 84/(84+9)= 90%CtO2受什么影響？ctO2受什么影響？PaO2 和sO2均正常, 可以確保氧運(yùn)輸能力正常嗎 ctO2 = 1.34 s O2 ct

5、Hb (1 FCOHb FMetHb) + 0.003 PaO2 總血紅蛋白正?？梢源_保氧運(yùn)輸能力正常嗎 PaO2與s O2有關(guān)嗎？PaOPaO2 2 (mmHg) (mmHg)s s O O2 2(%)(%)PaO2決定s O2，反之不成立。PaO2在20-60mmHg時，對s O2的影響最大動脈血?dú)饽芴峁┦裁葱畔ⅲ?三個生理過程氧釋放123 O2O2氧攝取氧運(yùn)輸影響p50的因素曲線左移：氧合血紅蛋白不易解離，組織氧供減少溫度 2，3-DPG PaCO2 H+ pH F COHb F MetHb F HbF 曲線右移：氧合血紅蛋白容易解離，組織氧供增加溫度 2，3-DPG PaCO2 H+

6、pH 氧狀況的綜合評估123 O2O2氧攝取氧釋放氧運(yùn)輸 動脈 氧狀況氧狀況的綜合評估循環(huán)狀況代謝狀況 動脈 氧狀況還要評估乳酸！動脈血?dú)饽芴峁┦裁葱畔ⅲ?三個生理過程動脈氧合肺泡通氣酸堿平衡酸堿平衡 正常生物體內(nèi)的pH總是相對穩(wěn)定的。 人動脈血的正常pH值維持在7.35-7.45之間 人體如何維持正常的pH值？ 血液-肺-腎-組織細(xì)胞內(nèi)液 酸堿平衡的評價指標(biāo)-pH pH=pK+ log (HCO3-/H2CO3) = pK+ log HCO3-/(0.03*PaCO2) pK=6.1 pH=7.4時， HCO3- : H2CO3 = 20：1 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)是細(xì)胞外液中含量最多的緩沖系統(tǒng)酸

7、堿平衡的評價指標(biāo) pH PaCO2 HCO3- AG (Na+ /Cl- /HCO3-) 潛在HCO3-酸堿失衡的代償規(guī)律 血?dú)鈪?shù) 原發(fā)失衡 代償 pH HCO3- 代謝性酸中毒 PaCO2 pH PaCO2 呼吸性酸中毒HCO3- pH PaCO2 呼吸性堿中毒HCO3- pH HCO3- 代謝性堿中毒PaCO2規(guī)律1. 代償?shù)耐蛐院蜆O限性原發(fā)PaCO2的升高或降低，常常伴發(fā)HCO3-的繼發(fā)升高或降低（代償變化）。從而使pH趨于正常。反之亦然。酸堿失衡的代償規(guī)律規(guī)律1. 代償?shù)耐蛐院蜆O限性酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸

8、性酸中毒 HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5代償是在臟器功能正常的基礎(chǔ)上發(fā)生的，其程度不會超過原發(fā)，即不會代償過度。代償極限：單純性酸堿中毒后，身體代償（ HCO3-主要由腎調(diào)節(jié)，PCO2主要由肺調(diào)節(jié)）后HCO3-和PCO2所能

9、達(dá)到的最大值或最小值。規(guī)律1. 代償?shù)耐蛐院蜆O限性代償是在臟器功能正常的基礎(chǔ)上發(fā)生的，其程度不會超過原發(fā)，即不會代償過度。原發(fā)PaCO2的升高或降低，常常伴發(fā)HCO3-的繼發(fā)升高或降低（代償變化）。從而使pH趨于正常。反之亦然。推論：PaCO2與HCO3-反向變化要考慮復(fù)合性酸堿失衡。若超過代償極限，不管pH值是否正常，都應(yīng)判斷為復(fù)合性酸堿失衡。復(fù)合性酸堿失衡的動脈血pH可能在正常范圍內(nèi)。酸堿失衡的代償規(guī)律酸堿失衡的代償規(guī)律規(guī)律2. 原發(fā)變化大于代償變化，原發(fā)變化決定pH值的方向 血?dú)鈪?shù) 原發(fā)失衡 代償 pH HCO3- 代謝性酸中毒 PaCO2 pH PaCO2 呼吸性酸中毒HCO3-

10、pH PaCO2 呼吸性堿中毒HCO3- pH HCO3- 代謝性堿中毒PaCO2動脈血?dú)夥治隽椒治龇?血?dú)鈪?shù) 原發(fā)失衡 代償 pH HCO3- 代謝性酸中毒 PaCO2 pH PaCO2 呼吸性酸中毒HCO3- pH PaCO2 呼吸性堿中毒HCO3- pH HCO3- 代謝性堿中毒PaCO21.是否存在酸/堿中毒2.原發(fā)變化是什么 3. 針對原發(fā)反應(yīng)是否產(chǎn)生合適的代償動脈血?dú)夥治隽椒治龇?. 針對原發(fā)反應(yīng)是否產(chǎn)生合適的代償酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-4

11、05.58急性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5動脈血?dú)夥治隽椒治龇?. 計(jì)算陰離子間隙 （AG） AG指血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值。 AG是個計(jì)算值可測定的陽離子：Na+可測定的陰離子：Cl- HCO3-AG=Na+-（Cl-+HCO3-）NaClHCO3AGAG的臨床意義 A

12、G=Na+-（Cl-+HCO3-） 血液中所有過量的氫離子均由碳酸氫鹽緩沖AG正常值：12 4mmol/L HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2單位：mmol/L正常和代謝性酸中毒時的AG正常情況下AGAG正常型（高血氯型）代酸中毒AG增高型（正常血氯型）代酸中毒單位：mmol/LAG增高性酸中毒 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒 尿毒癥 甲醇中毒 乙二醇中毒 水楊酸中毒 副醛中毒血液中所有過量的陰離子均由碳酸氫鹽緩沖, 所以AG升高常常意味著代謝性酸中毒。AG正常性酸中毒 腎小管酸中毒（R

13、TA） 胃腸道丟失HCO3 輕微腎衰泌H減少 含氯的酸鹽攝入過多如果AG降低 AG降低對診斷酸堿平衡意義不大，僅見于未測陰離子減少，如腎臟排出磷酸和硫酸過多，低蛋白血癥等，或未測陽離子增多。 （最常見因素）動脈血?dú)夥治隽椒治龇?. 如果陰離子間隙升高，計(jì)算AG 和預(yù)測的潛在HCO3- 值血液中所有過量的氫離子均由碳酸氫鹽緩沖HA = H+ + A-H+ + HCO3- = H2CO3H2CO3 = H2O + CO2AG = 實(shí)際AG值 - 正常AG值（12）預(yù)測的潛在HCO3- = AG + 實(shí)際HCO3-值 26 代謝性堿中毒A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-動脈血

14、氣分析六步分析法 1.是否存在酸/堿中毒2.原發(fā)變化是什么3. 針對原發(fā)反應(yīng)是否產(chǎn)生合適的代償4. 計(jì)算陰離子間隙 （AG）5. 如果陰離子間隙升高，計(jì)算AG 和預(yù)測的潛在HCO3- 值6. 結(jié)合病史、動態(tài)血?dú)獗O(jiān)測報告、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)解釋酸堿失衡酸堿失衡-病例1 1. 是否存在酸/堿中毒 pH 酸中毒 7.35-7.45 堿中毒 2. 原發(fā)變化是什么？ PaCO2 呼吸性堿中毒35-45mmHg呼吸性酸中毒 HCO3- 代謝性酸中毒 22-26mmol/L代謝性堿中毒 pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L酸堿失衡-病例1 3. 代償程度？ PaCO2代

15、償值范圍=1.5*14+8 2=29 2結(jié)論：單純代酸中毒pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 4

16、0 + 0.9 (HCO3- - 24) 5酸堿失衡-病例2 男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 1. 是否存在酸堿中毒？2. 原發(fā)變化是什么？3. 代償程度如何？復(fù)合性酸堿失衡?不確定非單純性酸堿失衡，略去此步酸堿失衡-病例2 男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=

17、38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 4. 計(jì)算AG AG=Na+-（Cl-+HCO3-）= 149-124=25 代謝性酸中毒 5. 計(jì)算AG 和預(yù)測的潛在HCO3- 值 AG=25-12=13 預(yù)測的潛在HCO3- =13+24=37 代謝性堿中毒酸堿失衡-病例2 男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg C

18、l-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 6.改變結(jié)合病史、動態(tài)血?dú)獗O(jiān)測報告、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)解釋酸堿失衡 代謝性酸中毒 （尿毒癥） 代謝性堿中毒 （利尿劑）評價酸堿失衡務(wù)必要參考電解質(zhì)的值pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L 男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mm

19、ol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 單純代謝性酸中毒 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒酸堿失衡-病例3 男性，23歲，因急性肺炎入院。呼吸頻率38次/分，用輔助呼吸肌呼吸。 pH=7.29 Na+=154mmol/L PaCO2=55mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=23mmol/L K+=4.1mmol/L 1. 是否存在酸堿中毒？2. 原發(fā)變化是什么？3. 代償程度如何？酸中毒。PaCO2高于正常范圍，與pH變化一致，提示呼酸（急性）。HCO3-=23mmHg，未超過代償極限30mmHg。酸堿失衡-病例34. 計(jì)算AG AG=Na+-（Cl-+HCO3-）= 154-123=31 代謝性酸中毒 5. 計(jì)算AG 和預(yù)測的潛在HCO3- 值 AG=31-12=19 預(yù)測的潛在HCO3- =23+19=42 代謝性堿中毒6. 結(jié)合病史、動態(tài)血?dú)獗O(jiān)測報告、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)解釋酸堿失衡 呼吸性酸中毒（肺炎） 代謝性酸中毒（乳酸增多？） 代謝性堿（嘔吐？） 男性，23歲，因急性肺炎入院。呼吸頻率38次/分，用輔助呼吸肌呼吸。 pH=7.29 Na+=154mmol/L PaCO2=55mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=23mmol/L K+=4.1mmol/L M