腰突癥診治新進展月PPT學習教案

1、會計學1腰突癥診治新進展月腰突癥診治新進展月2 人體全身的椎間盤（人體全身的椎間盤（intervertebral discintervertebral disc）有）有2323個，占個，占整個脊柱全長的整個脊柱全長的32.1% 32.1% 。其中頸椎間盤。其中頸椎間盤6 6個，胸椎間盤個，胸椎間盤1212個，腰椎間盤個，腰椎間盤5 5個。個。第1頁/共92頁3 腰腿痛為臨床上常見病腰腿痛為臨床上常見病, ,多發(fā)病。瑞典的統(tǒng)計資多發(fā)病。瑞典的統(tǒng)計資料表明料表明, ,腰痛在輕勞動者中占腰痛在輕勞動者中占53 % ,53 % ,在重勞動者中占在重勞動者中占64 64 % , % , 腰痛患者有腰痛患

2、者有35 %35 %為腰椎間盤突出癥為腰椎間盤突出癥(LDH) (LDH) 。 目前認為目前認為, ,本病約占腰痛門診就醫(yī)的本病約占腰痛門診就醫(yī)的10 %10 %15 % ,15 % ,占因腰痛住院治療者占因腰痛住院治療者25 %25 %40 %40 %。本病自。本病自1934 1934 年被年被描述至今已有描述至今已有70 70 多年的歷史多年的歷史, ,對其發(fā)生的生物力學基對其發(fā)生的生物力學基礎、病因、病理的認識和診療方面均有了長足的進礎、病因、病理的認識和診療方面均有了長足的進步。步。第2頁/共92頁4第3頁/共92頁5 椎間盤通常包括三個部分：軟骨椎間盤通常包括三個部分：軟骨板；纖維環(huán)

3、；髓核。板；纖維環(huán)；髓核。第4頁/共92頁6第5頁/共92頁7第6頁/共92頁8第7頁/共92頁9損傷占主要因素，二者互損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導致退變，而退為因果。損傷導致退變，而退變又容易引起損傷。變又容易引起損傷。第8頁/共92頁10第9頁/共92頁11第10頁/共92頁12第11頁/共92頁13椎間盤破裂病理分型第12頁/共92頁14第13頁/共92頁15（一）腰背部疼痛（一）腰背部疼痛 ( (二二) ) 下肢放射性疼痛下肢放射性疼痛 ( (三三) ) 麻木及感覺異常麻木及感覺異常第14頁/共92頁16 腰背部疼痛原因： 這種疼痛出現(xiàn)在腿痛這種疼痛出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時出現(xiàn)

4、。疼之前，亦可同時出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因為椎疼痛的原因主要是因為椎間盤突出后刺激了纖維環(huán)間盤突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中的外層和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生。疼痛部纖維所產(chǎn)生。疼痛部位深，難以定位，一般為位深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。鈍痛、刺痛或放射性疼痛。第15頁/共92頁17 下肢放射性疼痛原因： 由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4 4、5 5和腰和腰5 5骶骶1 1椎間椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來自腰隙，而坐骨神經(jīng)正是來自腰4 4、5 5和骶和骶1 1、2 2、3 3神經(jīng)根，神經(jīng)根，所以腰椎間盤突

5、出癥患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部所以腰椎間盤突出癥患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側、小腿外側、足背及足開始，逐漸放射到大腿后外側、小腿外側、足背及足底外側和足趾。中央型的突出常引起雙側坐骨神經(jīng)痛底外側和足趾。中央型的突出常引起雙側坐骨神經(jīng)痛。當咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內壓增高時傳電般的。當咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內壓增高時傳電般的下肢放射痛加重。下肢放射痛加重。 腿痛重于腰背痛是腰椎間盤突出癥的主要體征之腿痛重于腰背痛是腰椎間盤突出癥的主要體征之一。一。第16頁/共92頁18（2 2）壓痛點）壓痛點（3 3）腱反射改變）腱反射改變直腿抬高試驗陽性直腿抬高試驗陽性（5 5）

6、拉塞克氏征）拉塞克氏征（6 6）健肢抬高試驗）健肢抬高試驗（7 7）股神經(jīng)牽拉試驗）股神經(jīng)牽拉試驗（8 8）仰臥挺腹試驗）仰臥挺腹試驗（9 9）壓頸試驗）壓頸試驗（1010）屈頸試驗）屈頸試驗第17頁/共92頁19 臨床上診斷腰臨床上診斷腰椎間盤突出癥的椎間盤突出癥的影像學檢查，有影像學檢查，有腰椎的腰椎的X X線片、線片、CTCT片、片、MRIMRI及椎及椎管特殊造影等。管特殊造影等。 影像學檢查第18頁/共92頁20第19頁/共92頁21第20頁/共92頁22椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出） 第21頁/共92頁23第22頁/共92頁24第23頁/共92頁25第24頁/共92頁26脫出型破裂

7、脫出破裂脫出第25頁/共92頁27游離型第26頁/共92頁28第27頁/共92頁29第28頁/共92頁30 X X線平片是腰骶椎病變簡線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟的檢查方法單、方便而經(jīng)濟的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于及椎間隙情況優(yōu)于CTCT，而這，而這兩點正是平片診斷椎間盤突兩點正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。出較可靠的征象。u 但但X X線平片分辨率低，線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱邊緣

8、情況、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。韌帶等間接征象。X線特點第29頁/共92頁31 CT CT為非侵入性檢為非侵入性檢查，患者無痛苦，可查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準確不能過多，需先準確選定檢查節(jié)段，而且選定檢查節(jié)段，而且由于由于CTCT掃描僅代表幾掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。間的病變遺漏。 CTCT特點特點第30頁/共92頁32MRIMRI特點特點 MRI MRI無須借助無須借助X X射線，對人體免除射線，對人體免除了輻射危害。其成了輻射危害。其成

9、像清晰度極高，較像清晰度極高，較之之CTCT掃描，掃描，MRIMRI對對于軟組織的顯影能于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維和髓核組織、纖維環(huán)。環(huán)。第31頁/共92頁33第32頁/共92頁34第33頁/共92頁35第34頁/共92頁36第35頁/共92頁37第36頁/共92頁38第37頁/共92頁39不同姿勢不同姿勢腰椎承重腰椎承重情況情況第38頁/共92頁40第39頁/共92頁41第40頁/共92頁42第41頁/共92頁43第42頁/共92頁44第43頁/共92頁45第44頁/共92頁46第45頁/共92頁47第46頁/共92頁48

10、第47頁/共92頁49第48頁/共92頁50第49頁/共92頁51第50頁/共92頁52第51頁/共92頁53第52頁/共92頁54第53頁/共92頁55第54頁/共92頁56第55頁/共92頁57激光激光第56頁/共92頁58后路內窺鏡下椎間盤切除術（MED）MED（Microendoscopic disectomy）椎間盤鏡手術第57頁/共92頁59 MED MED亦存在一定的局限性：（亦存在一定的局限性：（1 1）定位錯誤；（）定位錯誤；（2 2）對器）對器械使用問題；（械使用問題；（3 3）解剖變化的影響；（）解剖變化的影響；（4 4）器械本身問題。）器械本身問題。 MED MED作為

11、一種新的微創(chuàng)技術尚需在實踐中不斷改良和完作為一種新的微創(chuàng)技術尚需在實踐中不斷改良和完善。善。第58頁/共92頁60經(jīng)皮內窺鏡下椎間盤切除術(PELD) PELD(Percutaneous Transforaminal Lumbar Discectomy)PELD(Percutaneous Transforaminal Lumbar Discectomy)椎間孔鏡手術椎間孔鏡手術 椎間孔鏡手術是被行業(yè)專家公認的椎間孔鏡手術是被行業(yè)專家公認的“脊柱微創(chuàng)手術脊柱微創(chuàng)手術”，手術在不開刀不破壞，手術在不開刀不破壞椎管穩(wěn)定的情況下，醫(yī)生通過皮膚穿刺將椎間孔鏡導入到患者腰椎內，摘除椎管穩(wěn)定的情況下，醫(yī)生通

12、過皮膚穿刺將椎間孔鏡導入到患者腰椎內，摘除突出的髓核，達到神經(jīng)減壓的目的。突出的髓核，達到神經(jīng)減壓的目的。“椎間孔鏡技術椎間孔鏡技術”的出現(xiàn)，將椎間盤突的出現(xiàn)，將椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療推向全新的高度，是目前最微創(chuàng)、最安全、最經(jīng)濟的手術，出癥的微創(chuàng)治療推向全新的高度，是目前最微創(chuàng)、最安全、最經(jīng)濟的手術，已被越來越多的專家認為是治療椎間盤突出的黃金標準。已被越來越多的專家認為是治療椎間盤突出的黃金標準。第59頁/共92頁61 19981998年美國年美國Anthony YeungAnthony Yeung醫(yī)生（美國微創(chuàng)學主席）首創(chuàng)醫(yī)生（美國微創(chuàng)學主席）首創(chuàng)YESSYESS技術；技術；2002200

13、2年德國年德國HooglandHoogland教授（歐洲微創(chuàng)學前任主席）在教授（歐洲微創(chuàng)學前任主席）在YESSYESS技術基礎上提出技術基礎上提出THESSYSTHESSYS技術，使椎間孔鏡技術走向成熟。技術，使椎間孔鏡技術走向成熟。第60頁/共92頁62第61頁/共92頁63第62頁/共92頁64 （三）第三階梯：常規(guī)腰椎間盤摘除術腰椎間盤切除椎間融合內固定術人工腰椎間盤置換術第63頁/共92頁65腰突癥手術適應證 (1)(1)腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴格腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴格保守治療無效，或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且保守治療無效，或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者

14、；疼痛較重者； (2) (2)首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖膝側臥位，甚至跪位；被迫處于屈髖膝側臥位，甚至跪位； (3) (3)出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹；出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹； (4) (4)患者中年，病史較長，影響工作和生活；患者中年，病史較長，影響工作和生活； (5) (5)椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。狹窄。 第64頁/共92頁66常規(guī)腰椎間盤摘除術（經(jīng)典）u 傳統(tǒng)的經(jīng)典手術開展至

15、今已傳統(tǒng)的經(jīng)典手術開展至今已8080余年，我國由天津醫(yī)余年，我國由天津醫(yī)院方先之教授于院方先之教授于19461946年首先開展，已逾半個世紀。年首先開展，已逾半個世紀。u 此手術方式是一種公認的、應用廣泛的、療效此手術方式是一種公認的、應用廣泛的、療效可靠的手術方式，目前仍然被廣泛的應用。通過手可靠的手術方式，目前仍然被廣泛的應用。通過手術直接摘除突出的髓核組織，擴大神經(jīng)根管以解除術直接摘除突出的髓核組織，擴大神經(jīng)根管以解除壓迫，達到治療的目的。壓迫，達到治療的目的。第65頁/共92頁67第66頁/共92頁68開放融合固定手術適應癥 開放融合固定手術開放融合固定手術就是通俗所說的就是通俗所說的

16、“打鋼釘打鋼釘手術手術”，這是腰椎間盤的終極手術方案。理論恢復椎間隙，這是腰椎間盤的終極手術方案。理論恢復椎間隙高度高度, ,同時行貫穿三柱的椎弓根內固定。不主張在疾病的同時行貫穿三柱的椎弓根內固定。不主張在疾病的早中期應用終極的融合固定方法。早中期應用終極的融合固定方法。 開放融合固定手術適應癥：（開放融合固定手術適應癥：（1 1）微創(chuàng)手術無效的患）微創(chuàng)手術無效的患者或復發(fā)的患者；（者或復發(fā)的患者；（2 2）腰椎間盤突出癥合并脊柱不穩(wěn)）腰椎間盤突出癥合并脊柱不穩(wěn)（如椎體滑脫）。（如椎體滑脫）。 腰椎間盤突出癥多數(shù)并無脊柱不穩(wěn)表現(xiàn)，這已經(jīng)大量腰椎間盤突出癥多數(shù)并無脊柱不穩(wěn)表現(xiàn)，這已經(jīng)大量詢證醫(yī)

17、學證實，因此融合固定不是腰椎間盤突出癥手術治詢證醫(yī)學證實，因此融合固定不是腰椎間盤突出癥手術治療的必要措施，只有大約療的必要措施，只有大約5%5%的腰椎間盤突出癥患者需要的腰椎間盤突出癥患者需要融合固定。融合固定。第67頁/共92頁69第68頁/共92頁70第69頁/共92頁71 近年來，人工椎間盤（近年來，人工椎間盤（ADRADR）發(fā)展迅速）發(fā)展迅速，能否通過內窺鏡系統(tǒng)行人工髓核的植入也是，能否通過內窺鏡系統(tǒng)行人工髓核的植入也是研究的熱點。研究的熱點。椎間盤假體的運用第70頁/共92頁72第71頁/共92頁73第72頁/共92頁74第73頁/共92頁75第74頁/共92頁76第75頁/共92頁77第76頁/共92頁78第