HIV初篩實驗室常用表格

1、REPORT OF HIV ANTIBOD Y SCREENING TESTING秘密SECRET編號NO .送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEARMONTH DAY送檢標本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION國籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測方法METHODS日期DATE檢測結果RESULTSELISAPA快速結論CONCLUSION檢測者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY篩查單位或實驗室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注 NO

2、TEPRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION中國疾病預防控制中心制訂附表2HIV抗體復檢化驗單秘密送檢單位送檢日期送檢標本送檢人群姓名性別年齡職業(yè)現(xiàn)住址戶籍所在地初篩試驗復檢試驗第一次第二次檢測日期檢測方法試劑廠家批號有效期ELISA法OD值空白陰性對照均值陽性對照臨界值送檢標本結 果檢測者審核者送檢單位（公章）電話郵編備注：本表全部由送檢單位填寫國籍或民族既往病史中國疾病預防控制中心制訂附表3HIV抗體確認檢測報告單REPORT OF HIV ANTIBOD Y CONFIRMATOR Y TESTING秘密SEC

3、RET編號NO .送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送檢標本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCA TIONAL ATTAINMENTS國籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測方法METHOD日期DATE檢測結果RESULTS篩查試劑1篩查試劑2篩查試劑3WB帶型結論CONCLUSION檢測者OPERATOR簽發(fā) 者HEAD報告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY確認單位或實驗室（公章）INSTITUTION ORLAB

4、ORATORY備注 NOTEPRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL ANDPREVENTION中國疾病預防控制中心制訂附表4HIV感染流行病學監(jiān)測疫情報告單REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOG Y SURVEILLANCE秘密SECRET報告單編號NO .第頁共頁送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送檢標本SPECIMEN送檢人群POPULATION標本編號No.起始號終末號FROMEND標本數(shù)量QUANTITY采樣地址ADDRESS檢測方法、試劑METHOD ， REAGENT標本編號No

5、.原送檢號No.檢測結果RESULTS（ S/CO 比值）疫情報告結論CONCLUSION檢測者OPERATOR簽發(fā) 者HEAD報告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY檢測單位或實驗室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注 NOTE1. 本報告僅對送檢樣品負責， 作為流行病學疫情監(jiān) 測結果，不作為通知個人依據(jù)， 對個人資料做好 嚴格保密！2. 請做好檢測后咨詢，建議進一步做確認試驗。附表5HIV抗體替代策略檢測報告單PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTIONREPORT OF HIV A

6、NTIBOD Y ALTERNATIVE STRATEG Y TESTING送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送檢標本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCATIONAL ATTAINMENTS國籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測方法、試劑METHOD ， REAGENT日期DATE檢測結果RESULTS （S/CO 比值）第一種篩查檢測（ELISA-1）第二種篩查檢測（ELISA-2）第二種篩查檢測（高特異性試劑）結論CONC

7、LUSION檢測者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY檢測單位或實驗室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注 NOTE秘密SECRET編號NO .中國疾病預防控制中心制訂年季度填報單位：E-mail : No.單位（蓋章）填表人（簽字）:報告日期：年 月 日人群分類本季度本年度 累計報告陽性數(shù)篩查WB用于監(jiān)測的實驗室檢測方法報告疫情檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)不確定復測數(shù)陽性數(shù)性病病人暗娼、嫖客吸毒者有償供血（漿）者受血或輸注血液制品者同性戀者HIV陽性者的配偶/性伴臨床可疑者術前檢查者獻血員出境、入境體檢者婚檢者孕產(chǎn)婦無關聯(lián)、自愿

8、檢測流動人口其它合計一.基本情況編號性別年齡/工齡/職業(yè)工作單位發(fā)生時間發(fā)生地點暴露時從事何種防治活動是否接受過艾滋病安全操作培訓.暴露方式(一)接觸暴露1.皮膚無破損 口 有破損口2粘膜口3.接觸部位4.接觸面積cm25.暴露量和時間量小暴露時間短口量大暴露時間長口6.污染物來源(1)血液口(2)何種體液其它：(二)針刺或銳器割傷1.何種器械(1)空心針口(2)實心針口其它器械：2.損傷程度、危險 度表皮擦傷、針刺低危 口傷口較深、器皿上可見血液高危 口3.污染物來源(1)血液口(2)含血體液：(3)其它：(二)其它方式致傷方式抓傷 口咬傷口其它破損、出血有口無口三.暴露源嚴重程度(一)1血

9、液口2何種體液：實驗室標本3其它：4.病毒含量：滴度低滴度高5其它情況：（二）來源于患者患者編號性另U年齡確診時間患者病情無癥狀HIV感染者 口有癥狀，但不同于艾滋病口艾滋病期口病毒載量CD4細胞計數(shù)備注：四暴露后緊急處理（一）皮膚1清水沖洗口2.是否用肥皂是口否口3是否擠出損傷處血液：是 否口4.消毒藥物：5.沖洗時間：min（二）粘膜1生理鹽水口2.清水口3.其它液體：4.沖洗時間：min備注：五評估（一 ）暴露級別（1）1級暴露口（2）2級暴露口 （3）3級暴露口(二)暴露源頭嚴重程度輕度口(2)重度口不明口評估人：六暴露后預防性治療方案1是否需要預防性用藥是口否口2用何種藥物及用量(1)(2)(3)3開始用藥時間4停止用藥時間5因毒副作用，修改治療方案6副作用肝功能檢查腎功能檢查七.癥狀暴露后4周內是否出現(xiàn)急性 HIV感染癥狀是口否口持續(xù)時 何種癥狀備注:八.HIV血清學檢杳項目日期結果項目日期結果暴露后當天4周8周12周6個月備注：九.結論1暴露后未感染 HIV口2暴露后感染HIV口備注：填表單位 填表人