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文檔簡介

1、 法律文件 醫(yī)療溝通 減少漏診、錯診 保護自我 熟悉正常熟悉正常 辨認異常辨認異常 分析歸納分析歸納 綜合診斷綜合診斷 電腦打印或人工書寫 書寫用語應當使用中文和專業(yè)醫(yī)學用語，避免使用簡略語及非正規(guī)詞匯 修改 簽名 時間限制 急診臨時報告 統(tǒng)一報告單 (患者)人文資料 臨床診斷 送檢醫(yī)師要求 檢查部位和名稱 檢查方法 放射學表現 放射學診斷 簽名及時間姓名姓名性別性別年齡年齡科別科別序號序號門診號門診號住院號住院號病區(qū)病區(qū)病床病床臨床診斷臨床診斷檢查名稱檢查名稱檢查技術檢查技術放射學診斷放射學診斷報告醫(yī)生報告醫(yī)生審核醫(yī)生審核醫(yī)生檢查時間檢查時間書寫時間書寫時間審核時間審核時間 醫(yī)院放射診斷報告

2、單醫(yī)院放射診斷報告單放射學表現放射學表現放射學檢查號碼放射學檢查號碼送檢醫(yī)師要求送檢醫(yī)師要求 部位（定位） 數量 大小 形態(tài) 密度 邊緣 輪廓 鄰近結構改變 復診病例應描述對比變化復診病例應描述對比變化 診斷性描述 模板未修正 與臨床要求不符 定性診斷 描述性診斷 五級診斷概率 兩側胸廓對稱，縱隔及氣管居中，縱隔未見增寬，兩肺紋理增深；肺門形態(tài)、大小、位置未見異常。心影形態(tài)、大小正常。兩側膈面光整，雙側肋膈角銳利。 兩肺未見明顯活動性病變。 *側膝關節(jié)各骨骨質未見異常，未見骨質破壞及明顯骨質增生。脛股及髕股關節(jié)面光整，關節(jié)間隙正常。關節(jié)囊及關節(jié)周圍軟組織未見異常。 *側膝關節(jié)正側位片未見明顯異常。 腰椎生理曲度存在，排列正常，未見側彎及滑脫。椎旁軟組織未見異常，韌帶未見鈣化。各椎體未見骨質增生，椎間隙及附件未見異常。 腰椎正側位片未見明顯異常。 人文資料及相關資料填寫齊全 檢查技術包括檢查部位及

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