咯血的治療與護(hù)理

1、授課內(nèi)容授課內(nèi)容 一、概念一、概念 二、病因與機(jī)制二、病因與機(jī)制 三、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）三、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征） 四、輔助檢查四、輔助檢查 五、主要治療五、主要治療 六護(hù)理措施六護(hù)理措施 咯血的概念咯血的概念喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出咳嗽動(dòng)作從口腔排出 咯血須與口腔、咽、鼻出咯血須與口腔、咽、鼻出血鑒別，口腔與咽部出血血鑒別，口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶。易觀察到局部出血灶。 咯血與嘔血的區(qū)別咯血與嘔血的區(qū)別咯咯 血血嘔嘔 血血病因病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、腸道出血等 出血前癥狀

2、出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色血色鮮紅棕黑、暗紅，有時(shí)鮮紅血中混有物血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性出血后痰性狀狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰 病因與機(jī)制病因與機(jī)制 對(duì)咯血病人雖然應(yīng)用了各種檢查方對(duì)咯血病人雖然應(yīng)用了各種檢查方法，仍有法，仍有5%5%15%15%病人的咯血原因不病人的咯血原因不明，稱(chēng)隱匿性咯血。部分隱匿性咯明，稱(chēng)隱匿性咯血。部分隱匿性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣潰瘍

3、、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結(jié)石及輕微支氣管擴(kuò)張等病變管小結(jié)石及輕微支氣管擴(kuò)張等病變引起。引起。 1 1、支氣管疾病常見(jiàn)的有支氣管擴(kuò)張、支氣管疾病常見(jiàn)的有支氣管擴(kuò)張( (結(jié)核性或非結(jié)核結(jié)核性或非結(jié)核性性) )、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌( (原發(fā)性肺原發(fā)性肺癌癌) )等。較少見(jiàn)的有良性支氣管瘤、支氣管內(nèi)結(jié)石、支氣管等。較少見(jiàn)的有良性支氣管瘤、支氣管內(nèi)結(jié)石、支氣管非特異性潰瘍等。非特異性潰瘍等。 2 2、肺部疾病常見(jiàn)的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等，較少、肺部疾病常見(jiàn)的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等，較少見(jiàn)的有肺瘀血、肺梗塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、肺囊腫、肺真菌

4、病、見(jiàn)的有肺瘀血、肺梗塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、肺囊腫、肺真菌病、肺吸蟲(chóng)病等。肺結(jié)核是最常見(jiàn)的咯血原因之一。肺吸蟲(chóng)病等。肺結(jié)核是最常見(jiàn)的咯血原因之一。 3 3、心血管疾病較常見(jiàn)的是二尖瓣狹窄所致的咯血。某、心血管疾病較常見(jiàn)的是二尖瓣狹窄所致的咯血。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。 4 4、其他血液病、其他血液病( (如血小板減少性紫癜、白血病、血友病如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等等) )；急性傳染??；急性傳染病( (如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱如肺出血型鉤端螺旋體病、流行

5、性出血熱等等) )；結(jié)締組織?。唤Y(jié)締組織病( (如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎) )；子宮內(nèi)膜異位癥等。；子宮內(nèi)膜異位癥等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 咯血與年齡的關(guān)系咯血與年齡的關(guān)系 青年咯血，多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、青年咯血，多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟病等。風(fēng)濕性心臟病等。 4040歲以上咯血并且有吸煙史，要警惕肺歲以上咯血并且有吸煙史，要警惕肺癌。癌。按咯血量的多少分按咯血量的多少分: :小量咯血小量咯血 每日咯血量每日咯血量100ml以?xún)?nèi)以?xún)?nèi) 中量咯血中量咯血 每日咯血每日咯血100500ml 大量咯血大量咯血 每日咯血量每日咯血量500ml以上以上 （或一次咯血為（或一次咯血為

6、 300500ml） 體征體征: :應(yīng)詳細(xì)檢查肺部。當(dāng)胸部應(yīng)詳細(xì)檢查肺部。當(dāng)胸部X X線(xiàn)檢查尚未能進(jìn)線(xiàn)檢查尚未能進(jìn)行時(shí)，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血行時(shí)，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開(kāi)始時(shí)，一側(cè)肺部呼吸音減弱或開(kāi)始時(shí)，一側(cè)肺部呼吸音減弱或( (及及) )出現(xiàn)出現(xiàn)啰啰音，對(duì)音，對(duì)側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)。物理檢側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷; ;在限局性肺及支氣在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病

7、變，如肺管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物癌或異物; ;肺野內(nèi)血管性雜音支持動(dòng)靜脈畸形肺野內(nèi)血管性雜音支持動(dòng)靜脈畸形; ;杵狀杵狀指多見(jiàn)于肺癌、支氣管擴(kuò)張癥及肺膿瘍指多見(jiàn)于肺癌、支氣管擴(kuò)張癥及肺膿瘍; ;鎖骨上及鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。 輔助檢查輔助檢查 1.1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、痰內(nèi)血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、痰內(nèi)抗酸桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸早卵、痰普通抗酸桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因幫助很大。幫助很大。 2.X2.X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查: :對(duì)每個(gè)咯血者均應(yīng)進(jìn)

8、行胸部對(duì)每個(gè)咯血者均應(yīng)進(jìn)行胸部X X線(xiàn)透視，必要時(shí)進(jìn)行胸部后前位及側(cè)位線(xiàn)透視，必要時(shí)進(jìn)行胸部后前位及側(cè)位攝影、休層及攝影、休層及CTCT攝影。攝影。 3.3.支氣管鏡檢查。支氣管鏡檢查。 鑒別診斷鑒別診斷 須根據(jù)咯血的伴隨癥狀鑒別咯血的原發(fā)?。喉毟鶕?jù)咯血的伴隨癥狀鑒別咯血的原發(fā)?。?1 1、伴發(fā)熱，可見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端、伴發(fā)熱，可見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。 2 2、伴胸痛，可見(jiàn)于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管、伴胸痛，可見(jiàn)于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。癌等。 3 3、伴嗆咳，

9、可見(jiàn)于支氣管癌、支原體肺炎等。、伴嗆咳，可見(jiàn)于支氣管癌、支原體肺炎等。 4 4、伴皮膚粘膜出血，須注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、伴皮膚粘膜出血，須注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等血液病、結(jié)締組織病等 5 5、伴黃疸，須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。、伴黃疸，須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。臨床顏色鑒別臨床顏色鑒別 鮮紅色鮮紅色 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 鐵銹色痰鐵銹色痰 大葉性肺炎大葉性肺炎 暗紅色暗紅色 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 左心衰肺水腫左心衰肺水腫 粘稠暗紅色血痰粘稠暗紅色血痰 肺梗塞肺梗塞并并

10、 發(fā)發(fā) 癥癥 窒息和休克是咯血的主要并發(fā)癥，也是致死的窒息和休克是咯血的主要并發(fā)癥，也是致死的主要原因。主要原因。 窒息的表現(xiàn)：大咯血時(shí)出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣窒息的表現(xiàn)：大咯血時(shí)出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或噴射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表現(xiàn)。噴射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表現(xiàn)。若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失，提示發(fā)大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失，提示發(fā)生了窒息。如不及時(shí)搶救可因心跳、呼吸停止生了窒息。如不及時(shí)搶救可因心跳、呼吸停止

11、而死亡。而死亡。 突發(fā)突發(fā)大大咯血咯血取患側(cè)臥位取患側(cè)臥位通知醫(yī)生通知醫(yī)生輕咳出氣管內(nèi)積血輕咳出氣管內(nèi)積血吸氧吸氧46 L/min 禁食禁食心理護(hù)理心理護(hù)理開(kāi)通靜脈通道開(kāi)通靜脈通道出現(xiàn)窒息時(shí)取頭低腳高位輕出現(xiàn)窒息時(shí)取頭低腳高位輕拍背部拍背部 排出氣道和咽部血塊排出氣道和咽部血塊配合搶救配合搶救（負(fù)壓吸引（負(fù)壓吸引 氣管氣管插管或氣管切開(kāi)）插管或氣管切開(kāi)）監(jiān)測(cè)生命體監(jiān)測(cè)生命體征及出血情況征及出血情況治治 療療 咯血急診治療的目的是：咯血急診治療的目的是： 預(yù)防氣道阻塞預(yù)防氣道阻塞 制止出血制止出血 維持患者的生命功能維持患者的生命功能 （一）一般療法。（一）一般療法。 1 1鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療

12、。鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。 2 2中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對(duì)大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保持大便通暢。對(duì)大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對(duì)有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫。對(duì)有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救窒息的準(zhǔn)備。大咯血窒息時(shí)，應(yīng)立即體位引流，救窒息的準(zhǔn)備

13、。大咯血窒息時(shí)，應(yīng)立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內(nèi)的積血吸盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內(nèi)的積血吸出。出。 （二）大咯血的緊急處理（二）大咯血的緊急處理。 1 1保證氣道開(kāi)放保證氣道開(kāi)放 。 2 2安排實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血計(jì)數(shù)，分類(lèi)及血小板計(jì)數(shù)；安排實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血計(jì)數(shù)，分類(lèi)及血小板計(jì)數(shù)；血細(xì)胞容積測(cè)定；動(dòng)脈血?dú)夥治?；凝血酶原時(shí)間和不完全促血細(xì)胞容積測(cè)定；動(dòng)脈血?dú)夥治觯荒冈瓡r(shí)間和不完全促凝血激酶時(shí)間測(cè)定；凝血激酶時(shí)間測(cè)定；X X光胸片檢查。光胸片檢查。 3 3配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。 4 4適當(dāng)應(yīng)

14、用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg30mg，肌注，每肌注，每3 36h6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次次10mg10mg，肌注。，肌注。 5 5應(yīng)用靜脈注射藥物：慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴(kuò)張應(yīng)用靜脈注射藥物：慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴(kuò)張劑；如有指征，用抗生素；止血藥物的應(yīng)用。劑；如有指征，用抗生素；止血藥物的應(yīng)用。 ( (三）使用止血藥的應(yīng)用。三）使用止血藥的應(yīng)用。 1 1垂體后葉素是大咯血的常用藥。垂體后葉素是大咯血的常用藥。 2 2立止血。立止血。 3 3安絡(luò)血。安絡(luò)血。 4 4維生素

15、維生素K K 。 （四）緊急外科手術(shù)治療。（四）緊急外科手術(shù)治療。 （五）支氣管鏡止血。（五）支氣管鏡止血。 大咯血介入治療大咯血介入治療 肺動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理肺動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 患側(cè)股動(dòng)脈備皮； 術(shù)后護(hù)理 A 觀察病人的生命體征 B 穿刺部位的護(hù)理 平臥位抬高患肢，臥床休息，術(shù)后平臥6h，穿刺點(diǎn)用彈力繃帶包扎2448h，患側(cè)下肢制動(dòng)12h，觀察局部出血情況，末梢溫度、色澤，穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，壓迫力度過(guò)小容易出現(xiàn)血腫，。需再增加彈力繃帶的力度，壓迫力度過(guò)大可能出現(xiàn)手術(shù)一側(cè)肢體缺血，表現(xiàn)為該側(cè)肢體疼痛、皮膚蒼白、皮溫低、足背動(dòng)脈觸不清，應(yīng)立即通知醫(yī)生調(diào)節(jié)壓迫

16、力度。護(hù)護(hù) 理理 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出，必要使用吸痰機(jī)及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)血液出，必要使用吸痰機(jī)及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)血液. . 密切觀察有無(wú)窒息癥象密切觀察有無(wú)窒息癥象 出現(xiàn)胸悶、氣憋、面色蒼白、出現(xiàn)胸悶、氣憋、面色蒼白、唇甲發(fā)紺、煩躁不安等窒息癥象時(shí)，協(xié)助病人取頭底腳唇甲發(fā)紺、煩躁不安等窒息癥象時(shí)，協(xié)助病人取頭底腳高位（高位（ 4545） ，輕拍背部，迅速排出氣道和咽部血塊，輕拍背部，迅速排出氣道和咽部血塊，行負(fù)壓吸痰，解除呼吸道梗阻，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管行負(fù)壓吸痰，解除呼吸道梗阻，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)等搶救插管或

17、氣管切開(kāi)等搶救. . 體位體位 取患側(cè)臥位取患側(cè)臥位 吸氧吸氧4-6L/min4-6L/min，禁食。，禁食。護(hù)護(hù) 理理 建立靜脈通道（先配血后快速輸液），遵醫(yī)囑給予垂體建立靜脈通道（先配血后快速輸液），遵醫(yī)囑給予垂體后葉素緩慢維持靜脈滴注；執(zhí)行止血、輸血等抗休克治后葉素緩慢維持靜脈滴注；執(zhí)行止血、輸血等抗休克治療；必要時(shí)配合醫(yī)生經(jīng)纖維支氣管鏡止血，給予小劑量療；必要時(shí)配合醫(yī)生經(jīng)纖維支氣管鏡止血，給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。 檢測(cè)生命體征及出血情況，記錄出血量，避免不良刺激檢測(cè)生命體征及出血情況，記錄出血量，避免不良刺激加重出血。加重出血。 及時(shí)為病人漱口，擦凈血跡，保持口腔清潔

18、、舒適，防及時(shí)為病人漱口，擦凈血跡，保持口腔清潔、舒適，防止口腔異味刺激而引起再度咯血。止口腔異味刺激而引起再度咯血。 及時(shí)安慰病人和家屬，給予心理支持，做好必要的解釋及時(shí)安慰病人和家屬，給予心理支持，做好必要的解釋工作。工作。 指導(dǎo)病人咯血時(shí)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引指導(dǎo)病人咯血時(shí)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。預(yù)預(yù) 防防 咯血，是內(nèi)科常見(jiàn)急癥，病因復(fù)雜，病情多變，咯血，是內(nèi)科常見(jiàn)急癥，病因復(fù)雜，病情多變，嚴(yán)重者威脅病人生命，應(yīng)盡快找出病因，明確嚴(yán)重者威脅病人生命，應(yīng)盡快找出病因，明確出血部位。急則治其標(biāo)，先止血。但千萬(wàn)不能出血部位。急則治其標(biāo)，先止血。但千萬(wàn)不能忽略針對(duì)病因的治療。雖然咯血國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的仍忽略針對(duì)病因的治療。雖然咯血國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的仍是支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺腫瘤，但對(duì)每個(gè)病是支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺腫瘤，但對(duì)每個(gè)病人均需全面考慮具體分析，有的放矢地進(jìn)行檢人均需全面考慮具體分析，有的放矢地進(jìn)行檢查、治療。查、治療。 1.1.預(yù)防感冒，外出時(shí)要根據(jù)天氣變化增加衣服預(yù)防感冒，外出時(shí)要根據(jù)天氣變化增加衣服, ,防防止受寒感冒。止受寒感冒。 2.2.注意飲食飲食以富含維生素的食物為首選。注意飲食飲食以富含維生素的食物為首選。 3.3.“