周圍神經(jīng)損傷的評(píng)定與康復(fù)

1、周圍神經(jīng)疾病周圍神經(jīng)疾病Diseases of the peripheral nerves一、周圍神經(jīng)解剖要點(diǎn)一、周圍神經(jīng)解剖要點(diǎn) 周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括脊神經(jīng)和腦神經(jīng)（除外視神經(jīng)和嗅神經(jīng)） 感覺傳入神經(jīng)根 運(yùn)動(dòng)傳出神經(jīng)根神經(jīng)結(jié)構(gòu) 胞體 軸突 髓鞘 中樞 周圍 效應(yīng)器 前根：運(yùn)動(dòng)性 肌肉 后根：感覺性 感覺神經(jīng)末梢 神經(jīng)干：混合性 特發(fā)性特發(fā)性：自身免疫性疾?。篈IDP、CIPD 營養(yǎng)及代謝性：營養(yǎng)及代謝性：酒精性、糖尿病、維生素缺乏 藥物及中毒：藥物及中毒：有機(jī)磷、順鉑、重金屬 傳染性：傳染性：麻風(fēng)、艾滋病 血管炎性：血管炎性：類風(fēng)濕、SLE、硬皮病 腫瘤性：腫瘤性：淋巴瘤、副腫瘤綜合征、副蛋白血

2、癥（POEMS綜合征） 遺傳性：遺傳性：如CMT 嵌壓性：嵌壓性：如CTS、椎間盤突出 外傷性：外傷性：二、周圍神經(jīng)病的原因周圍神經(jīng)損傷的評(píng)定與康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的評(píng)定與康復(fù)assessment and rehabilitation of peripheral nerve injury一、周圍神經(jīng)損傷的定義 是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。 損傷后的典型表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。 常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。二、神經(jīng)損傷的原因（一）開放性損傷（一）開放性損傷1切割傷2撕裂傷

3、3火器傷（二）閉合性損傷（二）閉合性損傷 1擠壓傷 2牽拉損傷 3神經(jīng)摩擦傷 （三）醫(yī)源性損傷（三）醫(yī)源性損傷 （四）產(chǎn)傷（四）產(chǎn)傷 （五）電燒傷及放射燒傷（五）電燒傷及放射燒傷 （六）缺血性神經(jīng)損傷（六）缺血性神經(jīng)損傷 三、周圍神經(jīng)損傷的分類（三、周圍神經(jīng)損傷的分類（3級(jí)）級(jí)） Nerve injuries types 神經(jīng)失用(Neuropraxia) 軸突斷傷(Axonotmesis) 神經(jīng)斷傷(Neurotmesis) Seddon 1943周圍神經(jīng)損傷對(duì)神經(jīng)和肌肉的影響周圍神經(jīng)損傷對(duì)神經(jīng)和肌肉的影響 神經(jīng)失用神經(jīng)失用：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時(shí)性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形

4、態(tài)上的改變，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)傳導(dǎo)功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。 神經(jīng)失用最易影響運(yùn)動(dòng)纖維，然后是感覺纖維和交感纖維。當(dāng)感覺纖維發(fā)生神經(jīng)失用易受累的纖維依次為本體感覺大于觸覺纖維，再大于痛覺纖維。交感神經(jīng)纖維最少發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。 軸突斷裂（axonotmesis） 軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過一段時(shí)間后神經(jīng)可自行恢復(fù)。 神經(jīng)斷裂（neurotmesis） 神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或?yàn)轳：劢M織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可恢復(fù)功能或恢復(fù)不完全。 四、周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)四、周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)（一）感覺障礙（一）感覺障礙 由于傳入纖維

5、受損，痛覺、溫度覺、壓覺及本體覺減退或消失。出現(xiàn)功能倒錯(cuò)時(shí)，可發(fā)生疼痛及感覺異常。（二）運(yùn)動(dòng)障礙（二）運(yùn)動(dòng)障礙 出現(xiàn)該神經(jīng)支配某些肌肉或肌群癱瘓和輕癱，肌張力低下，肌肉萎縮。（三）植物神經(jīng)功能障礙（三）植物神經(jīng)功能障礙 表現(xiàn)無汗、少汗或多汗，皮膚溫度降低或增高，色澤蒼白或紫紺，指甲粗糙脆裂等。（四）反射改變（四）反射改變 深、淺反射減弱或消失，早期刺激性病變時(shí)，偶有深反射亢進(jìn)。五、康復(fù)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定步態(tài)和姿勢(shì)有無異常肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形肢體周徑肌力：徒手、器械關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍感覺功能評(píng)定感覺功能評(píng)定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點(diǎn)辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、

6、實(shí)體覺、運(yùn)動(dòng)覺、位置覺等。 腱反射腱反射 反射：反射：腱反射減退或消失。 神經(jīng)干扣擊試驗(yàn)（神經(jīng)干扣擊試驗(yàn)（Tinel征）征）： 神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在相應(yīng)平面輕叩神經(jīng)，其分布區(qū)會(huì)出現(xiàn)放射痛和過電感，這是神經(jīng)軸突再生較髓鞘快，神經(jīng)軸突外露，被叩擊時(shí)出現(xiàn)的過敏現(xiàn)象。 營養(yǎng)改變營養(yǎng)改變 ：皮溫低、無汗、光滑、萎縮、指甲起嵴，呈爪狀彎曲。電生理評(píng)定( (一一) )強(qiáng)度一時(shí)間曲線檢查強(qiáng)度一時(shí)間曲線檢查 通過時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、通過時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。( (二二) )肌電圖檢查肌電圖檢查 神經(jīng)傳

7、導(dǎo)速度測(cè)定（NCV） 脫髓鞘病變傳導(dǎo)速度減慢，而軸突病變?yōu)椴ǚ档?。脫髓鞘病變傳?dǎo)速度減慢，而軸突病變?yōu)椴ǚ档汀?針極肌電圖針極肌電圖 通過針極肌電圖檢查，了解癱瘓肌中自發(fā)、失神經(jīng)電位的數(shù)量與種類，了解有無插入電位延長，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)有無動(dòng)作電位、電位數(shù)量，從而可得出神經(jīng)失用癥或軸突斷離或神經(jīng)斷離的判斷，通過纖顫電位、正鋒波數(shù)量減少，出現(xiàn)多相新生電位可判斷神經(jīng)再生。 傷后7-10天內(nèi)不能區(qū)分神經(jīng)失用或更嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。 急性的去神經(jīng)變化（纖顫波、正銳波）提示有軸突斷傷，傷后14到到21天內(nèi)開始出現(xiàn)。表面肌電圖ADL能力評(píng)定 周圍神經(jīng)損傷后，會(huì)不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難。 ADL評(píng)定對(duì)了解病人的

8、能力，制訂康復(fù)計(jì)劃，評(píng)價(jià)治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。六、臨床處理原則 1、臨床治療原則是盡早恢復(fù)傷斷神經(jīng)的連續(xù)性。 2、大部分閉合性神經(jīng)損傷屬神經(jīng)失用癥或神經(jīng)軸索斷裂，多能自愈。有些閉合性損傷，需要隨診觀察，一般觀察在34個(gè)月內(nèi)，就應(yīng)做是否需要手術(shù)探查的決定，否則會(huì)貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，妨礙神經(jīng)恢復(fù)。 3、整齊的切割傷，傷口比較清潔神經(jīng)斷裂整齊，應(yīng)早期修復(fù)。 4、火器傷、碾壓傷、撕脫傷、神經(jīng)受傷范圍難以估計(jì)，不易做早期修復(fù)手術(shù)。手術(shù)治療手術(shù)治療 原則上越早修復(fù)越好原則上越早修復(fù)越好手術(shù)方法有：手術(shù)方法有：神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)移位術(shù)神經(jīng)移位術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)移植術(shù)肌肉轉(zhuǎn)

9、移術(shù)肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)Epineurial neurorrhaphy神經(jīng)外膜縫合術(shù)Perineurial (fascicular) neurorrhaphy神經(jīng)束膜縫合術(shù)Details of epiperineurial neurorrhaphy康復(fù)治療預(yù)防與治療并發(fā)癥1、浮腫浮腫 病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多?？刹捎锰Ц呋贾?、彈力繃帶壓迫、作輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動(dòng)活動(dòng)、冰敷、及短波、超短波、微波等方法來改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)積液的吸收。2軟組織攣縮和骨關(guān)節(jié)畸形軟組織攣縮和骨關(guān)節(jié)畸形 由于浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡等因素，常易出現(xiàn)肌肉萎縮、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)變形，預(yù)防極為重要

10、。 早期應(yīng)做受累肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每天至少一次以保持受累各關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)垂腕、垂足應(yīng)使用夾板將肋關(guān)節(jié)固定于功能位、踩關(guān)節(jié)背屈90度位。3繼發(fā)性外傷繼發(fā)性外傷 由于受果肢體的感覺缺失、易繼發(fā)外傷，應(yīng)注意對(duì)受累部位的保護(hù)。若出現(xiàn)外傷，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)睦懑熞蜃舆M(jìn)行理療，以促進(jìn)傷口愈合。急性期（1）固定期 損傷后，或手術(shù)后的固定是為了：減少神經(jīng)縫接部位的張力；防止神經(jīng)撕脫；減少炎性反應(yīng) 神經(jīng)縫接術(shù)后，一般固定34周。此間應(yīng)維持良好的體位，使縫接神經(jīng)部位無張力，有利于神經(jīng)恢復(fù)；預(yù)防石膏或夾板過緊而壓迫皮膚，造成壓瘡。正常關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，保證正常關(guān)節(jié)的靈活 （2）去除外固定后 康復(fù)要點(diǎn)是恢復(fù)

11、因固定而喪失的關(guān)節(jié)活動(dòng)度；增強(qiáng)功能，病人感覺再教育。增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度 夾板 恢復(fù)期 當(dāng)臨床出現(xiàn)神經(jīng)再生的體征時(shí)，此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。保持肌肉質(zhì)量 1周圍神經(jīng)病損后，肌肉完全癱瘓，可采用電針、電刺激療法、按牽等以保持肌肉質(zhì)量迎接神經(jīng)再支配。 2當(dāng)肌肉有極微弱收縮時(shí)，可采用肌電生物反饋療法以幫助恢復(fù)肌力。促進(jìn)神經(jīng)再生藥物：神經(jīng)營養(yǎng)因子、 神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進(jìn)神經(jīng)再生作用 理療：溫?zé)岑煼?、激光療法 、水療法促進(jìn)感覺功能的恢復(fù) 局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)治療。 感覺過敏：采用脫敏療法。 感覺喪失：在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建方法治

12、療。 慢性期 慢性期系指神經(jīng)恢復(fù)已到極限，但是仍有明顯的功能障礙。此期康復(fù)治療的重點(diǎn)是功能代償。 為了改善病人自我照顧、工作、及休閑的獨(dú)立性，可采用適應(yīng)性技術(shù)（Adaptive techniques），及輔助裝置。例如：用鈕扣勾來系扣子等。 周圍神經(jīng)損傷各論一、正中神經(jīng)損傷 ( (一一) )概述概述 正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位可一引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。 ( (二二) )臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)肘關(guān)節(jié)水平損傷時(shí)，臨床上表現(xiàn)為拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺

13、消失。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對(duì)掌功能障礙。正中神經(jīng)損傷將使手的精細(xì)功能受到嚴(yán)重影響，喪失技巧性活動(dòng)的能力，如系鞋帶、寫字等。( (三三) )康復(fù)治療康復(fù)治療 對(duì)于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，先在直視下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)，使病人逐漸能辨認(rèn)不同的物體。 對(duì)感覺過敏，需采用脫敏治療。 治療性作業(yè)活動(dòng):精細(xì)抓握訓(xùn)練，粗大功能訓(xùn)練等。二、橈神經(jīng)損傷 ( (一一) )概述概述 在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。 ( (二二) )臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)

14、 感覺障礙手背橈側(cè)皮膚感覺缺失或感覺減退。但運(yùn)動(dòng)障礙很嚴(yán)重。 出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。 ( (三三) )康復(fù)治療康復(fù)治療 康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。 應(yīng)用支具使腕背伸30、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮。 治療性作業(yè)活動(dòng):制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標(biāo)游戲、桌子足球或籃球游戲等。三、尺神經(jīng)損傷 (一)概述 尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。( (二二) )臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 尺側(cè)腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚際肌、

15、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。 小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。 ( (三三) )康復(fù)治療康復(fù)治療 使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45，防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運(yùn)動(dòng) 。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作。 進(jìn)行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療。 作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指?jìng)?cè)捏和對(duì)掌、IP關(guān)節(jié)伸展、手指內(nèi)收、外展等動(dòng)作要素。四、臂叢神經(jīng)損傷( (一一) )概述概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。 這些分支對(duì)臂叢損傷的定位診斷有重要意義。 ( (二二) )臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個(gè)上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展

16、外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū)。 臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時(shí)出現(xiàn)霍納氏綜合征。 根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。診斷步驟： 1.首先確定有無臂叢損傷。 2.進(jìn)一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。 3.對(duì)根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因?yàn)?節(jié)前損傷表明預(yù)后不良，無自發(fā)恢復(fù)的 可能。 4.確定損傷的范圍和程度。 5.功能狀況評(píng)定。( (三三) )康復(fù)治療康復(fù)治療 1減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生。 2止痛治療。 3感覺重建。 4增強(qiáng)肌力。5防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。6

17、心理治療。7作業(yè)治療和職業(yè)治療。8手術(shù)治療 若保守治療3個(gè)月而無效， 可考慮手術(shù)治療，常見的手術(shù)有臂叢 探查術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)。 五、腋神經(jīng)損傷(一)概 述腋神經(jīng)為臂叢后束的分支。 由于走行時(shí)緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。 ( (二二) )臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 1.運(yùn)動(dòng)障礙 肩關(guān)節(jié)外展幅度減小。 2.三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。 3.三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外 觀，肩峰突出，形成“方形肩”。 ( (三三) )康復(fù)治療康復(fù)治療 綜合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)、抗阻外展運(yùn)動(dòng)等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、

18、激光照射、磁療等）、藥物等促進(jìn)神經(jīng)再生，增加肌力，促進(jìn)肩部感覺恢復(fù)。 六、腓總神經(jīng)損傷( (一一) )概述概述在下肢神經(jīng)損傷中最多見 可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。 ( (二二) )臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 脛骨前肌、趾長伸肌、趾短伸肌、腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓，出現(xiàn)足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)而成為馬蹄內(nèi)翻足，足趾亦下垂，行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”。 小腿前外側(cè)及足背面感覺障礙，疼痛不多見。 運(yùn)動(dòng)障礙比感覺障礙大。 ( (三三) )康復(fù)治療康復(fù)治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。 物理治療：促進(jìn)神經(jīng)再生。運(yùn)動(dòng)治療、神經(jīng)肌肉電刺激：增強(qiáng)足和足趾背伸肌力。 對(duì)不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。七、脛神經(jīng)損傷( (一一) )概述概述 股骨髁上骨折和膝關(guān)節(jié)脫位是損傷脛神經(jīng)的常見原因。 (