公共衛(wèi)生慢病管理技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)

1、公共衛(wèi)生慢病管理技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)為規(guī)范指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢性非傳染性疾病管理工作，不斷提升服 務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）結(jié)合我縣實(shí)際， 特制定古藺縣慢性非傳染性疾病管理技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)（以下簡(jiǎn)稱手冊(cè)），以幫助鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）公衛(wèi)人員在指導(dǎo)基層時(shí)使用。本手冊(cè)著重從以下三個(gè)方面指導(dǎo)基層開展工作：一、掌握基本情況二、建立工作機(jī)制三、提高服務(wù)能力公衛(wèi)人員須熟悉國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）的服務(wù)內(nèi) 容、服務(wù)流程、服務(wù)要求、指標(biāo)任務(wù)等，掌握必備的知識(shí)和技能，能正確評(píng) 價(jià)和指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展慢病管理工作。一、掌握基本情況（一）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)1、掌握基本數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)表格（1）、掌握戶籍百歲人

2、口數(shù)表，了解戶籍人口分布情況。表1: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶籍百歲人口數(shù)表年齡段人數(shù)年齡段人數(shù)年齡段人數(shù)年齡段人數(shù)0265278127537922854803295581430568253157836325884733598583460869356187103662881137638912386490133965911440669215416793164268941743699518447096194571972046729821477399224874100234975245076255177填表單位：填表人：時(shí)間：年 月曰注：本表從當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶓艏芾磙k公室取得，要求蓋章。每年3月底之前上報(bào)縣疾控中心地慢科

3、。(2) 建立分村人口數(shù)表，了解重點(diǎn)人群分村分布情況表2 : 鄉(xiāng)鎮(zhèn)分村人口數(shù)表村名總?cè)丝跀?shù)0-6歲人口數(shù)15歲以上人口數(shù)35歲以上人口數(shù)65歲以上人口數(shù)育齡婦女?dāng)?shù)合計(jì)制表單位：制表人：制表時(shí)間：年 月曰注：本表根據(jù)統(tǒng)計(jì)的分村人口數(shù)，0-6歲人口數(shù)根據(jù)計(jì)免和婦幼的數(shù)據(jù)填報(bào)，其他重點(diǎn)人群人口數(shù)根據(jù)百歲人口數(shù)表人口比例計(jì)算。(3) 、建立分村任務(wù)數(shù)表，分解各項(xiàng)工作任務(wù)表3: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)分村任務(wù)數(shù)表村名居民建檔任務(wù)數(shù)死因監(jiān)測(cè)任務(wù)數(shù)高血壓建檔任務(wù)數(shù)糖尿病建檔任務(wù)數(shù)重精管理任務(wù)數(shù)孕產(chǎn)婦建檔任務(wù)數(shù)老年人建檔任務(wù)數(shù)合計(jì)制表單位：制表人：制表時(shí)間：年 月曰注：此表每年根據(jù)基婦股任務(wù)文件要求，分解各項(xiàng)任務(wù)到村級(jí)，讓村醫(yī)

4、生了解年度目標(biāo)任務(wù)。(4) 、建立分村建檔數(shù)表，掌握已建檔數(shù)據(jù)。表4: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)分村建檔數(shù)表村名普通檔案數(shù)兒童建檔數(shù)孕產(chǎn)婦建檔數(shù)高血壓建檔數(shù)糖尿病建檔數(shù)重性精神疾病患者建檔數(shù)老年人建檔數(shù)合計(jì)制表單位：制表人：制表時(shí)間：年 月曰注：衛(wèi)生院居民健康檔案管理人員負(fù)責(zé)清理檔案數(shù)據(jù)，每月3日前分村統(tǒng)計(jì)報(bào)慢病管理人員，慢病管理人員以此作為填報(bào)慢病月報(bào)表的數(shù)據(jù)依據(jù)。表1-4作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理的基本數(shù)據(jù)信息來源，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做到資料齊全，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，臺(tái)賬清楚，來源可靠。()基礎(chǔ)設(shè)備1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立慢病管理相關(guān)物資臺(tái)賬， 準(zhǔn)確掌握本鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理的能力。表5: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院物資臺(tái)賬物資名稱數(shù)量保管科室使用科室操作人員運(yùn)

5、行狀況全自動(dòng)生化分析儀半自動(dòng)生化分析儀尿十項(xiàng)自動(dòng)生化分析儀心電圖機(jī)臺(tái)式血壓計(jì)血糖測(cè)定儀血糖試紙視力燈箱體重秤身高尺腰圍尺中國(guó)咼血壓防治指南中國(guó)2型糖尿病防治指南國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范制表單位：制表人：制表時(shí)間：年 月曰注：此表由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理人員負(fù)責(zé)調(diào)查填寫，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院蓋章保存，每年1月底之前上報(bào)一份到縣疾控中心地慢科。2、建立村衛(wèi)生室設(shè)備、物資統(tǒng)計(jì)表，掌握村衛(wèi)生室的服務(wù)能力表6: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)分村設(shè)備、物資統(tǒng)計(jì)表臺(tái)式電子血糖血糖視力體重身高腰2012版鄉(xiāng)村國(guó)家基本血壓血壓測(cè)定圍醫(yī)牛公共衛(wèi)牛公共衛(wèi)生服村名計(jì)計(jì)儀試紙表秤尺尺服務(wù)規(guī)范務(wù)規(guī)范臺(tái)臺(tái)個(gè)份個(gè)臺(tái)把條本本合計(jì)制表單位：制表人：制表時(shí)間：注：此表

6、由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理人員統(tǒng)計(jì)，蓋章存檔。二、建立工作機(jī)制一、明確工作責(zé)任，落實(shí)考核方案鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)制定年度工作實(shí)施方案（文號(hào)： ），明確各項(xiàng)工作鄉(xiāng)村兩級(jí)的責(zé)任人員、年度工作目標(biāo)任務(wù)及主要工作內(nèi)容；制定考核方案（文號(hào)： ），明確考核內(nèi)容、考核細(xì)則及資金使用計(jì)劃。表7: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理人員基本信息登記表姓名年齡學(xué)歷專業(yè)正式/臨聘從事公衛(wèi)工作時(shí)間接受培訓(xùn)次數(shù)從事工作科目注：本表由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理人員于每年3月1日之前上報(bào)，作為疾控中心開展培訓(xùn)的依據(jù)。二、慢病篩查機(jī)制（一）、建立35歲以上居民首診測(cè)血壓、血糖制度因我縣慢病篩查機(jī)制基本未落實(shí)，導(dǎo)致慢病病例的建檔管理率較低，加 上歷年篩查工作落實(shí)不到位。

7、所以要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)將慢病的篩查與臨床工作相結(jié) 合。做到35歲以上首次就診的居民在門診、住院治療過程中由臨床醫(yī)生負(fù) 責(zé)測(cè)量血糖、血壓。對(duì)于已經(jīng)測(cè)量血壓血糖值的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要在門診、住 院日志中登記相應(yīng)的數(shù)值，村衛(wèi)生室要在門診日志上做好登記。（二）、建立高危人群登記復(fù)查制度在門診、住院日志上開展慢病篩查的病例，凡滿足收縮壓 120-139mmHg 和/或舒張壓80-89mmHg 的屬于高血壓的高危人群，轉(zhuǎn)抄 高血壓高危人群管理登記本，掌握其他高危因素，每半年為其復(fù)查一次血壓。 復(fù)查血壓值若正常，建議每年復(fù)查一次。復(fù)查值若收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg，去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非

8、同日3次血壓， 若高于正常，進(jìn)一步確診為高血壓病例則納入慢病管理。表& 鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓高危人群管理登記本編號(hào)姓性年家聯(lián)系隨高危因素備名別齡庭電話訪體質(zhì)腰血血血吸過攝鹽缺家注住址時(shí)間指數(shù)圍壓值糖 值脂異常煙量飲酒（克/天）乏運(yùn)動(dòng)族史在門診、住院日志上開展慢病篩查的病例，凡滿足有糖耐量減低（負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖受損（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）史者屬于糖尿病的高危人群，轉(zhuǎn)抄糖尿病高危人群管理登記本，掌握其他高危因素，每年為其復(fù)查一次血糖。復(fù)查空腹血糖值若正常， 建議每年復(fù)查一次?？崭寡侵等?.0mmol/L，去除可能引起血糖升高的 原因，進(jìn)一步

9、確診為2型糖尿病病例則納入慢病管理。表9: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓高危人群管理登記本編號(hào)姓名性別年齡家庭住址聯(lián)系電話隨訪時(shí)間高危因素備注體 質(zhì) 指 數(shù)腰圍空腹血糖值血脂異常缺 乏 運(yùn) 動(dòng)家族史（三）建立”醫(yī)防”結(jié)合機(jī)制因我縣慢病管理人員普遍存在工作時(shí)間短、專業(yè)不對(duì)口、無技術(shù)資質(zhì)等問題，村醫(yī)生慢病相關(guān)知識(shí)缺乏，為提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的規(guī)范性。要 求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將慢病的篩查、診斷、治療、用藥處方的開具及死亡醫(yī)學(xué)證 明書的開具分解給有資質(zhì)的臨床醫(yī)生，規(guī)范慢病病人的用藥指導(dǎo)。將慢病的 隨訪、生活指導(dǎo)、追蹤等工作落實(shí)給公衛(wèi)人員及村醫(yī)生；將重點(diǎn)人群的輔檢 項(xiàng)目落實(shí)給輔檢科室，建立經(jīng)費(fèi)使用預(yù)算和輔檢報(bào)告質(zhì)量要求，規(guī)范

10、輔檢報(bào) 告的質(zhì)量。（四）、建立轉(zhuǎn)診、追蹤、動(dòng)態(tài)隨訪機(jī)制。1、對(duì)于鄉(xiāng)村兩級(jí)高血壓篩查過程中發(fā)現(xiàn)有收縮壓180mmHg和（或） 舒張壓110mmHg ;意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、 眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診；2、對(duì)于糖尿病篩查過程中如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L 或血糖w3.9mmol/L ;收縮壓180mmHg 和/或舒張壓110mmHg ;有意識(shí)或行為 改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、 多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心

11、率超過 100次/ 分鐘）;體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊 娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診對(duì)于以上情況，村級(jí)要及時(shí)轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)級(jí)，鄉(xiāng)級(jí)在處理后無好轉(zhuǎn)的情況下 轉(zhuǎn)診到縣級(jí)，并為病人出具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診單位 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。3、對(duì)于在醫(yī)院門診篩查出收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg 的病例，或隨機(jī)血糖11.1mmol/L的病例，要有公衛(wèi)人員及時(shí)通知村醫(yī)生， 讓村醫(yī)生主動(dòng)上門為其復(fù)查血壓及空腹血糖并做好記錄，將血壓、空腹血糖 值及時(shí)報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理人員，以便進(jìn)一步的確診和排除。三、提高服務(wù)能力（一）、慢

12、病的診斷、評(píng)估、分類、處置1 、血壓的測(cè)定使用合格的水銀柱血壓計(jì)或符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)。規(guī)范血 壓測(cè)量操作程序和如實(shí)記錄血壓數(shù)值。測(cè)壓前被測(cè)者至少安靜休息 5min , 被 測(cè)者取坐位 ,測(cè)壓時(shí)安靜、不講話、肢體放松。袖帶大小合適,緊縛上臂 ,袖帶與心臟處同一水平。聽診以柯氏音第I音為收縮壓，以柯氏音第V音（消失音）為舒張壓。兩次血壓測(cè)量間隔時(shí)間12min。使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量，則血壓讀數(shù)取偶數(shù) ,讀數(shù)精確到 2 mmHg ,避免尾數(shù)“ 0”偏好。使用上臂式電子 血壓計(jì)測(cè)量時(shí) ,以顯示的血壓讀數(shù)為準(zhǔn)。2、高血壓的診斷在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓140 mmHg 和

13、 （或）舒張壓90 mmHg ,可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜?用抗高血壓藥 , 血壓雖低于 140/ 90 mmHg , 也應(yīng)診斷為高血壓。3、排除繼發(fā)性高血壓國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）規(guī)定的管理對(duì)象為原發(fā)性高血壓病例。常見繼發(fā)性高血壓有腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻 細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高 血壓等。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢 查確診:發(fā)病年齡 30歲;重度高血壓（高血壓3級(jí)以上）;血壓升高伴肢體肌 無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有

14、 腎臟疾病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等 下肢血 壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20 mmHg 以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不 能觸及;夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；長(zhǎng)期口服避孕藥者；降壓效果差，不易 控制。4、高血壓的評(píng)估18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級(jí)見表 1，血壓水平?jīng)Q定選擇什么樣的個(gè)體化處理方案。表1 ：成人血壓不同水平和分級(jí)表級(jí)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓< 120和< 80正常高值血壓120 139和（或）80 89咼血壓> 140和（或）> 901級(jí)高血壓（輕度）140 159和（或）90 992級(jí)高血壓（中度

15、）160179和（或）100 1093級(jí)高血壓（重度）> 180和（或）> 110根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。將患者分為低危、中危、高危3層，評(píng)估患者的預(yù)后。見表2、表2 :簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層表分層主要內(nèi)容低危高血壓1級(jí)且無其他危險(xiǎn)因素中危高血壓2級(jí)或高血壓1級(jí)伴危險(xiǎn)因素12個(gè)咼危高血壓3級(jí)或高血壓1或2級(jí)伴危險(xiǎn)因素3個(gè)或靶器官損害 或臨床疾患表3 :簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容項(xiàng)目具體內(nèi)容危險(xiǎn)因素年齡55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺 之體力活動(dòng)；靶器官損害左心室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊；腎功能受損；臨床疾患腦血管?。恍呐K??；腎臟

16、??；周圍血管??；視網(wǎng)膜病變；糖尿??；5、高血壓的分類 根據(jù)患者就診、治療的情況和血壓值水平，將患者分成 2大類，6小類。見表4.表4 :高血壓的分類2大類6小類血壓值既往無咼 血壓此次血壓正常收縮壓v 140mmHgO（或）舒張壓v90mmHg此次血壓高于正常180mmH§ 收縮壓140mmHgn（或）110mmH§舒張壓90mmHg既往確診 原發(fā)性高 血壓此次血壓控制滿意，無其 他異常收縮壓v 140mmH且舒張壓v 90mmHg血壓控制不滿意，無其他 異常180mmH§ 收縮壓140mmHgn（或）110mmH§舒張壓90mmHg不良反應(yīng)有較嚴(yán)重難以

17、耐受的藥物不良反應(yīng)并發(fā)癥有新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常6、高血壓的處理 根據(jù)高血壓的分類進(jìn)行處理。詳見表5.表5:高血壓的分類處理2大類6小類處理既往無咼血此次血壓正常定期測(cè)血糖（1年或3月一次）壓此次血壓高于正常去除失眠、勞累、緊張的因素 3天后復(fù) 查，不能確定的轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院既往確診原 發(fā)性高血壓此次血壓控制滿意，無其 他異常堅(jiān)持服藥，1個(gè)月隨訪血壓控制不滿意，無其他 異常調(diào)整劑量或換藥，2周隨訪不良反應(yīng)調(diào)整劑量或換藥，2周隨訪并發(fā)癥轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院7、血糖的測(cè)定檢測(cè)靜脈血漿血糖比檢測(cè)毛細(xì)血管血血糖檢測(cè)更能反映目標(biāo)人群的血糖水平?？崭寡鞘侵副粰z測(cè)居民8-14小時(shí)無任何熱量攝入的情況下所測(cè)的血 糖水

18、平。隨機(jī)血糖是指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖水平。 0GTT2小時(shí)血糖是指口服75g葡萄糖負(fù)荷2小時(shí)的血糖水平。建議不使用 隨機(jī)血糖，不提倡餐后2小時(shí)血糖，推行規(guī)范的空腹血漿血糖和0GTT2小時(shí)血糖測(cè)定。測(cè)定血糖之前詳細(xì)詢問目標(biāo)人群的飲食情況，特別是糖類、淀粉類食物 的攝入情況；詳細(xì)詢問目標(biāo)人群的心理、身體健康狀況，了解目標(biāo)人群是否 處于患病的急性期、心理應(yīng)激狀態(tài)、感染期等情況；存在以上情況，要在排 除以后重新測(cè)定。8、糖尿病的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病是由于胰島素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高為特征的代 謝病。長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、 血管、腎、

19、神經(jīng)損害或器官功能不全，導(dǎo)致殘疾或死亡。表1 ：糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病典型癥狀加隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；2、空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)(空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量)3、0GTT2 小時(shí)血糖11.1mmoUL(200mg/dl)注:無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷因大部分糖尿病病人癥狀不一定典型，所以要求作出診斷時(shí)盡量使用空 腹血糖和0GTT2小時(shí)血糖較為合適。9、糖尿病的分型國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)規(guī)定的管理對(duì)象為2型糖尿 病病例。納入慢病管理之前要注意1型和2型糖尿病病

20、例的區(qū)別，排除1型 糖尿病病例。根據(jù)WHO1999年的標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病分為以下三型。表2 :糖尿病的分型1、1型糖尿病:(1)免疫介導(dǎo);(2)特發(fā)性。2、2型糖尿病。3、其他特殊類型糖尿病:(1)B細(xì)胞功能遺傳性缺陷；(2)胰島素作用遺傳性缺 陷;(3)胰腺外分泌疾病;(4)內(nèi)分泌疾病;(5)藥物和化學(xué)品所致糖尿?。?6)感染所 致;(7)不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病;(8)其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征。注：參考中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版)單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病 典型特征的酮癥酸中毒，有時(shí)在 2型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)?，F(xiàn)將1型和2型糖尿 病病例的鑒別要點(diǎn)匯總

21、如下.表3 : 1型和2型糖尿病病例的鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目1型糖尿病2型糖尿病起病特點(diǎn)急性起病一癥狀明顯緩慢起病一常無癥狀臨床特點(diǎn)體重下降、多尿、多飲、肥胖、有家族病史（遺傳因素）酮癥常見少見抗體ICA 陽性、GAD、IA-2 抗體陽性ICA陰性、GAD、IA-2抗體陰性治療注射胰島素調(diào)整生活方式、口服降糖藥、注射胰島素相關(guān)自身免疫性疾病有無注：參考中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）10、糖尿病的評(píng)估對(duì)首診病人、體檢群眾，要按照以下步驟開展評(píng)估表4 :糖尿病的評(píng)估步驟步驟內(nèi)容詢問診療情況是否確診過2型糖尿病測(cè)量血壓、血糖是否血糖16.7mmol/L （懷疑酮癥酸中毒）或血糖w 3.9mmol/L（

22、懷疑低血糖）是否收縮壓180mmHg 和/或舒張壓110mmHg，三級(jí)高血壓檢查危及生命的情況是否有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛平果樣丙酮味、有深大呼吸、 皮膚潮紅，懷疑酮癥酸中毒心悸、出汗，懷疑低血糖食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、是否發(fā)燒，體溫超過39 C；是否持續(xù)心動(dòng)過速，心率超過 100次 /分鐘是否處于妊娠期或哺乳期不存在以上情況的開展健康體檢注：參考社區(qū)2型糖尿病病例管理（試用）11、糖尿病的分類根據(jù)病人的診療情況和血糖水平進(jìn)行分類。詳見表5.表5 :糖尿病的分類2大類6小類血糖值既往未確診此次血糖值正常空腹血糖v 7.0mmol/L為2型糖尿病此次血糖值高于正?？崭寡?.0

23、mmol/L血糖控制滿意，無其他異?？崭寡莢 7.0mmol/L血糖控制不滿意，無其他異?？崭寡?.0mmol/L既往確診為不良反應(yīng)存在無法耐受的不良反應(yīng)2型糖尿病并發(fā)癥并發(fā)癥新發(fā)或加重注：參考社區(qū)2型糖尿病病例管理（試用）12、糖尿病的處理根據(jù)糖尿病的分類進(jìn)行處理。詳見表 6.表6 :糖尿病的處理2大類6小類處理既往未確診為2型糖尿病此次血糖值正常建議定期測(cè)血糖（3個(gè)月或1年）此次血糖值高于正常排除影響因素，再次測(cè)定或轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院既往確診為2型糖尿病血糖控制滿意，無其他異常堅(jiān)持服藥，1個(gè)月隨訪血糖控制不滿意，無其他異常調(diào)整劑量或換藥，2周隨訪不良反應(yīng)調(diào)整劑量或換藥，2周隨訪并發(fā)癥轉(zhuǎn)診上級(jí)

24、醫(yī)院注：參考社區(qū)2型糖尿病病例管理（試用）（二）、慢病的生活指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)（以高血壓為例）作用：A、有效降低血壓2-10 mmHg ，B、減少抗高血壓藥物的使用 量，C、最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果 ，D、降低其它心血管危險(xiǎn) 因素。內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于 6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周35次中等量運(yùn)動(dòng)；或每天步行30-40分鐘控制體重BMI<24kg/m2;腰圍男 <90cm ；女 <85cm ；戒煙堅(jiān)決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩；葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；17 / 29心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓

25、力（三）、慢病的藥物治療1、高血壓的藥物治療高血壓藥物治療的參考方案情況參考藥物用法禁忌、1級(jí)高血 壓，中青年i=h卄患、者氫氯噻嗪12.5-50mg / 日，分1-2次痛風(fēng)、重癥肝硬變禁用。低血鉀、 糖尿病、腎功能減退慎用。比索洛爾2.5-5mg / 日,1 次n -川度房室阻滯，心力衰竭、心 源性休克、哮喘、慢性阻塞性肺部 疾病禁用。復(fù)方降壓 零片1-2片/日，1次抑郁者、消化道出血者、夜間睡眠 呼吸暫停綜合征患者慎用。1級(jí)高血 壓，老年患 者氫氯噻嗪12.5-50mg / 日，分1-2次痛風(fēng)、重癥肝硬變禁用。低血鉀、 糖尿病、腎功能減退慎用。尼群地平10-20mg/ 日，分 1-2次n

26、-川度房室阻滯、充血性心力衰 竭、孕婦、哺乳期婦女慎用?？ㄍ衅绽?2.5-25mg / 日，分2-3次雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、干咳、腎功能不 全患者禁用。注意監(jiān)測(cè)血鉀。2級(jí)高血壓聯(lián)合治療尼群地平和卡托普利或倍他洛克卡托普利或倍他洛克和小劑量氫 氯噻嗪；尼群地平和小劑量倍他洛克尼群地平和小劑量氫氯噻嗪；3級(jí)高血壓轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院2、糖尿病的藥物治療 體重正常的2型糖尿病患者使用單一口服藥物治療。參考治療方案見表體重正常的2型糖尿病患者的藥物治療方案藥物名稱服藥劑量禁忌癥格列齊特80-240mg qid早餐前口服腎功能不全、孕婦付格列波糖0.2mgtid飯前服用肥胖或超重的2型糖尿病患者，單一口服藥物治療。參

27、考治療方案見表18 / 2910。肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物治療方案藥物名稱服藥劑量禁忌癥0.25-1.5mg bid / tid 早餐肝腎功能異常，糖尿病昏迷、嚴(yán)二甲雙胍前口服重感染付格列波糖0.2mgtid飯前服用羅格列酮2-4mgbid經(jīng)過飲食控制、運(yùn)動(dòng)或單獨(dú)使用1類藥物治療不滿意的患者應(yīng)聯(lián)合用藥 第一類（I）：磺脲類：格列齊特、格列本脲。第二類（II）:二甲雙胍第三類（皿）：糖苷酶抑制劑：付格列波糖、阿卡波糖第四類（W）：格列酮類：羅格列酮、比格列酮等第五類（V）:格列奈類：瑞格列奈、那格列奈聯(lián)合治療方案見表11.2型糖尿病患者聯(lián)合治療方案狀況萬案1萬案2超重、肥胖I +川或WI

28、或V +川或V或I體重正常I或V + IVI或V + I或川兩種藥物聯(lián)合治療仍不能滿意控制的，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，在上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行管理。（四八 主要檢驗(yàn)指標(biāo)異常提示1、血紅蛋白正常參值:成年男性：120160g/L，成年女性：110150g/L兒童：110 160g/L紅細(xì)胞和血紅蛋白病理性增多：見于嚴(yán)重的先天性及后天性心肺疾病和 血管畸形，如紫紺型先天性心臟病、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病等。紅細(xì)胞和血紅蛋白減少所致的貧血 ：一般成年男性血紅蛋白120g/L,成 年女性血紅蛋白110g/L為貧血。根據(jù)血紅蛋白減低的程度貧血可分為四級(jí)。 輕度：血紅蛋白90g/L、中度：血紅蛋白9

29、060g/L、重度：血紅蛋白60 30g/L、極度：血紅蛋白30g/L。2、白細(xì)胞正常值范圍：成人為(4.0-10.0 )X10八9個(gè)/L ,白細(xì)胞病理性增高：往往意味著患者各身體 器官和組織的急性或慢性的 感染、炎癥、組織損傷等情況，白細(xì)胞升高最嚴(yán)重的問題是造血系統(tǒng)的惡性 腫瘤，也就是白血病，其白細(xì)胞常會(huì)明顯升高，其升高幅度可以是正常人的 數(shù)倍或數(shù)十倍以上。白細(xì)胞降低：長(zhǎng)期接觸放射線、各種理化因素導(dǎo)致的中毒、腫瘤的化療 和放療、再生障礙性 貧血、造血功能障礙等都會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞特別是中性粒細(xì) 胞減少，應(yīng)該注意的是，當(dāng)白細(xì)胞數(shù)量明顯減少，特別是中性粒細(xì)胞低于1.0 X10A9/L時(shí)，非常容易發(fā)生感

30、染、反復(fù)感染，且疾病治愈較為緩慢，甚至可 以引發(fā)敗血癥.3、血小板血小板正常值：(100至U 300 )X10八9個(gè)/L.(1) .血小板增多：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)400 X10八9/L 時(shí)即為血小板增多，原發(fā)性血小板增多常見于骨髓增生性疾病，如慢性粒細(xì)胞白血病，真性紅細(xì) 胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥等；(2) .血小板減少：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)100 X10八9/L 即為血小板減少，常 見于血小板生成障礙，如再生障礙性貧血，急性白血病，急性放射病等。4、尿蛋白判斷的標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)尿蛋白定量的正常參考值為 10150毫克。若在 150500毫克，為微量蛋白尿，500毫克為臨床蛋白尿。微量蛋白尿提示 糖尿病腎病

31、早期，需長(zhǎng)期控制血糖，對(duì)逆轉(zhuǎn)或延緩腎病和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生 發(fā)展有一定意義。5、尿糖正常人尿糖甚少，一般方法測(cè)不出來，所以正常人尿糖應(yīng)該陰性，或者 說尿中應(yīng)該沒有糖。在正常人，只有當(dāng)血糖超過160180mg/dl時(shí)，糖才能較多地從尿中排出，形成尿糖。見于糖尿病，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，腎上腺皮質(zhì)機(jī) 能亢進(jìn)，慢性肝臟病等6、尿酮體定性試驗(yàn)：陰性臨床意義(1) 糖尿病酮癥酸中毒：由于糖利用減少，分解脂肪產(chǎn)生酮體增加而引 起酮癥。(2) 非糖尿病性酮癥者：如感染性疾病肺炎、傷寒、敗血癥、結(jié)核等發(fā) 熱期，嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、饑餓、禁食過久、全身麻酸后等均可出現(xiàn)酮尿，此 種情況相當(dāng)常見。（3）服用雙胍類九糖藥：如降糖

32、靈等由于藥物有抑制細(xì)胞呼吸的作用， 可出現(xiàn)血糖已降，但酮尿陽性的現(xiàn)象。7、尿潛血正常是陰性。尿潛血陽性表示尿液中有 紅細(xì)胞，但不是肉眼血尿，而是 通過檢驗(yàn)手段發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞。一般出現(xiàn)尿潛血要考慮腎臟的問題或者是尿路感 染引起的。歸因于下列三項(xiàng)原因，一是 炎癥，一是結(jié)石，再則是腫瘤。8、空腹血糖A、正常人的空腹 血糖值為3.896.1mmol/L ;B、空腹血糖受損；服糖后2小時(shí)血 糖大于6.1mmol/L 而小于 7.0mmol/L。空腹血糖受損也是從正常過渡到糖尿病的一個(gè)過渡階段，有1/3 在幾年后發(fā)展成糖尿病，有1/3維持不變，另外1/3轉(zhuǎn)為正常。在這階段， 患者如果注意飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法（也

33、許還可加一些口服降糖藥）的話，血糖有可能逐漸變?yōu)檎?。否則的話，也有可能發(fā)展成為糖尿病C、如血糖低于3.9mmol/L，臨床產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀稱為“低血糖”。9、尿微量白蛋白（mAlb）參考值：0. 49 2.05mg/mmol Cr 或 4 . 28 18 . 14mg/g Cr。尿微量白蛋白測(cè)定是一種靈敏、簡(jiǎn)便、快速的測(cè)定方法，易于在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室中廣 泛應(yīng)用，對(duì)早期腎損害的診斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)定性或半定量試驗(yàn)?zāi)蛭⒘堪椎鞍椎呐R床意義微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早期的臨床證據(jù)。出現(xiàn)微量白蛋白尿的2型糖尿病患者具有發(fā)展為嚴(yán)重腎臟并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，一旦由微量白蛋白尿發(fā) 展為蛋白尿，腎功能的進(jìn)一步降低將是不可避免

34、的。因此,2型糖尿病中，尿白蛋白量為死亡的危險(xiǎn)因子。隨著尿白蛋白濃度的增加，患者存活率下降，2型糖尿病防止腎病進(jìn)展的主要策略包括：有效控制血壓，腎素血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑已證明有明顯益處，同時(shí)控制血糖，低蛋白飲食。10、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT，肝功能的一種，即“谷丙轉(zhuǎn)氨酶”，舊稱“ gpt”）谷丙轉(zhuǎn)氨酶的正常參考值為 0 45U/LGPT被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測(cè)指標(biāo)。明顯升高見 于急性病毒性肝炎，中度升高見于慢性肝炎、肝硬化活動(dòng)期、肝癌、肝膿腫， 心梗、心肌炎、心衰等也可輕度升高。11、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶的正常參考值為040U/L （單位每升）。谷草轉(zhuǎn)氨酶是肝功能檢查中的

35、一項(xiàng)重要指標(biāo)，高了說明肝臟在損壞。各 種病毒性肝炎、肝硬變，肝膿腫、肝結(jié)核、肝癌、脂肪肝、酒精肝等，均可 引起不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高。但是也不一定是肝臟引起的，有些藥物和疾病 也會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶高。如心肌梗塞、胸膜炎、腎炎均可引起谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。12、總膽紅素（TBIL或STB）參考值：3.4 17.1 amol/L?？偰懠t素升咼就是人們常說的黃疸。一般 來說小于34 amol/L的黃疸，視診不易察出，稱為隱性黃疸；34170 gmol/L 為輕度黃疸；170340 gmol/L為中度黃疸；340 amol/L為高度黃疸膽紅素增高見于：（1）肝臟疾患：急性黃疸型肝炎、急性黃色肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎、

36、肝硬化等。（2）肝外的疾?。喝苎忘S疸、血型不合的輸血反應(yīng)、新生兒黃疸、膽石癥等?？偰懠t素偏低的原因：總膽紅素偏低的原因有可能是因?yàn)槿辫F性貧血， 缺鐵性貧血是由于體內(nèi)缺少鐵質(zhì)而影響血紅蛋白合成所引起的貧血。13、血清肌酐一般來說血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44-133umol/L.血肌酐超過133umol/L以上為炎癥損傷期，186umol/L為腎功能損傷 期,451umol/L為腎功能衰竭期，血肌酐值超過707umol/L表示已到晚期（尿 毒癥）。14、血尿素氮（BUN）-腎功能主要指標(biāo)之一正常指標(biāo)為：2.86 7.14mmol/L。血尿素氮增高：各種腎實(shí)質(zhì)性病變，如腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、急慢性腎

37、功能衰竭、腎內(nèi)占位性和破壞性病變均可使。多腎外因素也可引起血尿素 氮升高，如能排除腎外因素，BUN超過9mmol/L為氮質(zhì)血癥期，BUN為 21.4mmol/L（60mg/d1）即為尿毒癥診斷指標(biāo)之一。15、總膽固醇人群總膽固醇水平主要取決于遺傳因素和生活方式。國(guó)內(nèi)外專家推薦成人理想膽固醇值為5.2mmol/L 。正常范圍：血清總膽固醇3.5-6.1 mmol/L增多：見于高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、 腎病綜合征、甲狀腺功 能減退、膽總管阻塞、高血壓（部分），以及攝入維生素A、維生素D、口服 避孕藥等藥物。減少：見于低脂蛋白血癥、貧血、敗血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、嚴(yán)重感染、營(yíng)養(yǎng)不良、肺結(jié)

38、核和晚期癌癥等。16、甘油三酯(TG)是人體內(nèi)含量最多的脂類，在 脂肪組織中貯存。不同階段的人群，其甘 油三酯在體內(nèi)的含量是不一樣的；其甘油三酯的正常參考值1為：兒童vlOOmg/dL ( 1.13mmol/L )，成人 <150mg/dL( 1.7mmol/L )。高脂血癥：成年人空腹血清 總膽固醇超過5.72毫摩爾/升，甘油三酯超 過1.70毫摩爾/升?？偰懝檀荚?.25.7毫摩爾/升者稱為邊緣性升高高甘油三酯血癥：tg>4.5mmol/l(>400mg/dl )甘油三酯升高可見于以下疾?。焊哐獕?、腦血管病、冠心病、糖尿病、 肥胖與咼脂蛋白血癥，常有家庭性集聚現(xiàn)象。通常，

39、對(duì)于僅血甘油三酯含量增高，而膽固醇含量正常的患者，應(yīng)改變飲食結(jié)構(gòu)，控制體重。另外還要戒煙，限制飲酒，適當(dāng)參加體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)可以使甘油三酯水平明顯下降血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL)膽固醇主要分成兩類，高密度膽固醇(HDL )與低密度膽固醇(LDL), HDL被稱為好的膽固醇，因?yàn)樗谘褐辛魍ㄐ暂^活潑，把膽固醇由器官細(xì) 胞輸送到肝臟，再將它代謝或排泄，并且會(huì)把累積在血管壁的壞的膽固醇也 一并溶解帶走。而LDL又稱為是壞的膽固醇，較粘稠，流動(dòng)率慢，而且它由 肝臟到器官細(xì)胞時(shí)，會(huì)沿路累積粘在血管壁，是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的主要原因。正常值：青年人平均約2.7mmol/L ( 105mg/d

40、l );中老年人約3.37mmol/L (120mg/dl );大于 4.14mmol/L (>160mg/dl)為明顯增高。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)于2003年提供了一系列的指引來減低低密度脂蛋白膽固醇水平，包括估計(jì)及量度的水平，及心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。 ，指引是：最佳的低密度脂蛋白膽固醇水平，患上心臟病風(fēng)險(xiǎn)很低（但不是<100<2.6零風(fēng)險(xiǎn)）。100 - 1292.6 - 3.3接近最佳低密度脂蛋白水平。130 - 1593.3 - 4.1高低密度脂蛋白水平的邊緣。160 - 1894.1 - 4.9高低密度脂蛋白水平。>190>4.9非常高低密度脂蛋白水平，患上心臟病的最高風(fēng)險(xiǎn)。低密度脂蛋白高對(duì)身體有什么危害（1）斑塊形成動(dòng)脈粥樣硬化性 :如果血液中 LDL-C 濃度升高 1 ，它將沉積 于心腦等部位血管的動(dòng)脈壁內(nèi)，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，阻塞相應(yīng)的 血管，最后可以引起冠心病、 腦卒中和外周動(dòng)脈病等致死致殘的嚴(yán)重性疾病。（2） 誘發(fā)脂肪肝 :假如是肝功能不全者， 長(zhǎng)期出現(xiàn)低密度脂蛋白偏高， 就有 可能誘發(fā)脂肪肝，（3）導(dǎo)致高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥、混合型高脂血癥、低度脂