處方管理與病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題.docx

1、處方管理辦法與病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范1.處方管理辦法的立法宗旨是規(guī)范處方管理、提高處茅 質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、保障醫(yī)療安全。2處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清楚L不得涂改TD需修改，要在修改處 簽更師傘名并注明修改日期，每張?zhí)幏叫薷牟坏贸^(guò)兩處,- 否則應(yīng)重新開(kāi)具。3開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方已達(dá)種藥物且正文無(wú)空白處時(shí)可省略斜線。4. 一些臨床診斷對(duì)心理產(chǎn)生影響的疾病或涉及患者隱私的 疾病等，可使用標(biāo)蒂疾病代碼。某些疾病在首次門(mén)診或急診 不能確診時(shí)可寫(xiě)某癥狀待查。5.兒童患者到急診科或其他臨床科室就診時(shí)，要使用兒科處 方。6醫(yī)師處方時(shí)，須按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng) 證、用法、用量、禁忌、不

2、良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。7.只有長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)/急診癌癥*!疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可將麻醉藥品注射劑帶11!出醫(yī)院使用。8.執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)有關(guān)麻醉、精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)并考核合 格后，由醫(yī)院授予麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)后 可分別在本院開(kāi)具麻、一類(lèi)精神藥品處方。9住院或非住院患者因病情需要使用控/緩釋制劑，可同時(shí)*!使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛!1!不提倡使用鹽酸哌替定（度冷丁）。10.苯二氮卓類(lèi)藥物具有抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜和催眠等作用，主要適應(yīng)證焦慮，還有失眠、驚恐發(fā)作、 癲癇、酒精戒斷等。11.藥品劑量與數(shù)量用阿擁e數(shù)

3、字書(shū)寫(xiě)。劑量要使用法定劑 量單位。以克（g）為單位時(shí)可以略去不寫(xiě),液體劑型或注 射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度。12病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。13門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名齡、V 作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。14.首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討洛&斷依 據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。*!15手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回問(wèn) 三方核對(duì)、確認(rèn)簽字。16,處方管理辦法適用與處方開(kāi)具、調(diào)劑相關(guān)的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)及其人員。17.對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處 方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用;鹽酸哌替噪 處方為一次常用量

4、，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。18. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù) 以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)19普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類(lèi)精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存期限為3年。20.齡,患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)星年生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月 必要時(shí)要注明體重。21.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、- 圖表、影像亠切岸筆資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷 和住院病歷。22病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改

5、人簽名。23.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令.醫(yī)囑單分 為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。24一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑廠因搶救急?；颊?需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍.搶救結(jié)束后,醫(yī) 師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。25、會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后吐內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 3>飪內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。26對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí), 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員簽字；為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú) 法及時(shí)簽字的

6、情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。27、醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查， 調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造 或者醫(yī)學(xué)文書(shū)及相關(guān)資料。、選擇題1.處方管理辦法于（B)實(shí)施。A. 2007.1.1B.2007.5.1C. 2007.4.1D.2007.10.12.醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)遵循（C)原則。A. 安全、經(jīng)濟(jì)B. 安全、有效C.安全、有效、經(jīng)濟(jì)D.安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方3開(kāi)具西藥、中成藥處方, 處方不得超過(guò)（C）種。每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張A.3B.4C5D.64.經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在（C）取得相應(yīng)的處方權(quán)。A. 衛(wèi)生行政主管部門(mén)B. 藥品監(jiān)督管

7、理局C. 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)D.醫(yī)院5醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品時(shí), 服劑型各不得超過(guò)（B）同一通用名稱(chēng)藥品的注射劑型和口 種A.1B.2C.3D.46處方開(kāi)具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長(zhǎng)有效期，經(jīng)處方醫(yī)師在“診斷”欄注明有效期限的不得超過(guò)（B）天.A, 2B.3C.5D.77.普通處方一般不得超過(guò)（D）日用量，急診處方不得超過(guò)（B）日用量A.1B.3C.5D.78為門(mén)診癌癥疼痛患者開(kāi)具麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品注射 劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)（C）日常用量。A1B.2C3D.59.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方（B）次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并限制其處方權(quán)。A.2B.3C.4D.510限制處方權(quán)后仍連續(xù)（B）次以上出現(xiàn)

8、超常處方且無(wú)正當(dāng) 理由的，取消其處方權(quán)。A1B.2C.3D.411-醫(yī)師開(kāi)具處方不能使用（D）A.藥品通用名稱(chēng)B復(fù)方制劑藥品名C新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)D.藥品的商品名或曾用名12對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng) 延長(zhǎng)，但醫(yī)師要在（B）欄注明理由。A.處方空白處B .臨床診斷C處方底部（處方后記）13我院對(duì)第二類(lèi)精神藥品，一般每次處方量不得超過(guò)（A）日用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，經(jīng)處方醫(yī)師在臨床診斷攔內(nèi)注明理由后處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)至（B)日A. 7 B . 14 C . 3 14.為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng) 逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖椋–）日常用量

9、。A. 3 15鹽酸哌替噪處方均為（C）次常用量，藥品僅限于醫(yī)院內(nèi) 使用。A. 316.為門(mén)/急診一般疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖椋―）次常用量;控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)（B）日常用量；其他劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)（A）日常用量。D.1A. 3階梯鎮(zhèn)痛藥。17.布桂嗪為中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥，對(duì)皮膚、黏膜和運(yùn)動(dòng)器官 的疼痛有明顯抑制作用。屬第（A）A. 218,特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品是（A、 C )A .二氫埃托啡B 嗎啡C 哌替噪。19. 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由（D）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)?D. 以上均可20. 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定

10、的患者，至少（天記錄一次病程記錄。A. 1 B . 2 C 3 D21.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。A. 24 B . 48 C . 36 D7222.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救危急患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A. 5 B .6 C23.新的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010年 月 日起施行。（C）A1月1日 B . 2月1日3月1日 D. 4月1日24死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主 任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主 持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

11、A. 1 B .2 C 3 D . 4 25門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng) 期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診 查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書(shū)。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（ABC） A. 二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明48B患者戶(hù)籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件C. 為患者代辦人員身份證明文件。26.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天 至少（A）次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至 少（B）天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C） 天記錄一次病程記錄。A1B.2C.3D.427主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入

12、院（D）小時(shí)內(nèi)完成,接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后（C） 小時(shí)內(nèi)完成,轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（C ）小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（A）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記A.6B.12C.24D.4828,新的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范于（B ）施行。A、 2010.1.1 B 、2010.3.1C、 2010.5.1 D 、2010.10.1、判斷題1.急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（X ） 2病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取小時(shí)制記錄。（丿）3門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（X） 4入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需

13、 要加引號(hào)（“ j以示區(qū)別。（丿）5搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 因搶救危急患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（X）6.常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（y ） 7病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師 或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽字的醫(yī)療文書(shū)。as8醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí), 應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（X）9交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（X）10. 手術(shù)記錄是指手術(shù)

14、者書(shū)寫(xiě)的反應(yīng)手機(jī)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽 名。（X）11. 西藥和中成藥可以開(kāi)具一張?zhí)幏?。（y ）12. 處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留 樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留13.急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到秒.（X） 14.交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（X 15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格 式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。四、問(wèn)答題1 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù) 及鑒別診斷）、診療

15、計(jì)劃等。其中病例特點(diǎn)內(nèi)容是什么？答: 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和 整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義 的陰性癥狀和體征等。2.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸 血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)療文書(shū)。輸 血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括哪些？ 答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指 征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn) 生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、 醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。3處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合的規(guī)則?答：（一）患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與 病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

16、（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽 名并注明修改日期。（四）藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文 名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、 藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī) 范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用”遵醫(yī)囑 ”、自用”等含糊不清字句。（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月 齡，必要時(shí)要注明體重。（六）西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張 處方，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。（七）開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行, 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。（八）中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照"君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方, 并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有 特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明。（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法 用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再