2016年科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)范本

1、科室質(zhì)量控制活動(dòng)科室質(zhì)量控制活動(dòng)記錄手冊(cè)記錄手冊(cè)年度年度科室科室20162016 麻麻醉科醉科市博愛(ài)醫(yī)院質(zhì)控辦市博愛(ài)醫(yī)院質(zhì)控辦主要指標(biāo)計(jì)算公式主要指標(biāo)計(jì)算公式1、危急值登記處理率（%）=（危急值處理例數(shù)/危急值登記例數(shù)）X100%2、特殊患者隨訪率（）=（登記隨訪例數(shù)/應(yīng)隨訪人數(shù)）X100%3、知情同意告知率（）=（簽署例數(shù)/實(shí)際應(yīng)簽同意書(shū)人數(shù)）X100%4、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）=（手術(shù)部位標(biāo)識(shí)例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）X100%5、手術(shù)安全核查率（）=（手術(shù)安全核查例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）X100%6、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）=（麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）X100%7、死亡病例討論率（）=（死亡討論例數(shù)/死亡人數(shù)）

2、X100%8、醫(yī)院感染患病率（）=（醫(yī)院感染例數(shù)/住院人數(shù)）X100%9、急危重癥搶救成功率（%）=（搶救成功人次數(shù)/急危重癥搶救總?cè)舜螖?shù)）X100%10、院急會(huì)診到位時(shí)間=急會(huì)診到達(dá)總時(shí)間/急會(huì)診次數(shù) 11、急救物品完好率（%）=（急救物品完好數(shù)量/急救物品總數(shù)）X100%科室質(zhì)控小組科室質(zhì)控小組姓名職稱(chēng)職責(zé)組長(zhǎng)賈金萍副主任醫(yī)師全面質(zhì)量成員宏住院醫(yī)師負(fù)責(zé)上報(bào)各種報(bào)表宏住院醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量（診斷證明、疑難病例討論、死亡病例討論、 會(huì)診、 危重患者搶救、麻醉效果）麗住院醫(yī)師醫(yī)療安全（麻醉訪視、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 手術(shù)安全核查、 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、輸血安全、 危急值報(bào)告、 醫(yī)患溝通、不良事件上報(bào)、患者隨

3、訪）章敏住院醫(yī)師合理用藥（患者抗菌藥物使用率 W60%、 抗生素使用有明確指證、抗生素不越級(jí)使用、麻醉藥品管理和使用、處方合格率）科室質(zhì)控小組職責(zé)科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員 2-4 人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人.2、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。3、組織“科室質(zhì)量與安全管理小組”每月進(jìn)行自查，自查容應(yīng)嚴(yán)格按照科室自查考核標(biāo)準(zhǔn)和每月“月度質(zhì)控計(jì)劃主題”進(jìn)行，根據(jù)自查期間發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議，商討整改措施。4、參照質(zhì)控辦每月發(fā)放的質(zhì)量控制信息簡(jiǎn)報(bào)中扣

4、分項(xiàng)和醫(yī)療核心制度，結(jié)合科室查房或日常工作情況，每月選 1 個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量控制主題，針對(duì)此主題召開(kāi)“醫(yī)療質(zhì)量與安全會(huì)”。5、每月底及年底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，并及時(shí)完成科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)。6、積極配合質(zhì)控辦的各項(xiàng)工作?？剖屹|(zhì)控小組工作制度科室質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每月質(zhì)控。2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)需改進(jìn)的容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示操作、每月組織科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)、規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全

5、意識(shí)；4、加強(qiáng)各種醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行橫向比較分析，查找原因并提出整改措施。5、 年初將科室年度醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃、 每月初將上月 科室自查考核標(biāo)準(zhǔn)和本月“月度質(zhì)控主題”上報(bào)質(zhì)控辦。本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)計(jì)劃本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)計(jì)劃項(xiàng)目項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)值標(biāo)準(zhǔn)值完成目標(biāo)完成目標(biāo)門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)100%危急值報(bào)告登記處理100%特殊患者隨訪率100%醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告23 例麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）100%手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率100%手術(shù)安全核查率100%麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%麻醉死亡率0.02%死亡病例討論率100%疑難病例討論21 次醫(yī)院感染患病率10

6、%門(mén)急診與入院診斷符合率295%急危重癥搶救成功率280%院急會(huì)診到位時(shí)間10 分鐘急診留觀時(shí)間72 小時(shí)急救物品完好率100%麻醉手術(shù)科麻醉手術(shù)科 20162016 年質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃年質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃為加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，努力創(chuàng)建群眾滿(mǎn)意醫(yī)院，特制訂 2016 年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。一、指導(dǎo)思想一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識(shí)，引導(dǎo)員工嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行崗位規(guī)與職責(zé)，消除安全隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個(gè)新水平。根據(jù)科室工作實(shí)際，2013 年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與

7、安全工作的重點(diǎn)是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度（一）麻醉前訪視制度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭(zhēng)取同時(shí)訪視術(shù)前病人。時(shí)機(jī)不允許時(shí)也可分別對(duì)第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時(shí)必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽(tīng)診器、麻醉知情同意書(shū)和麻醉前訪視記錄單依次進(jìn)行下列工作：1、仔細(xì)全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、造影、同位素及檢驗(yàn)科各項(xiàng)常規(guī)生化檢查，對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)總體了解。2、了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求。3、探視病人：1）首先向患者行自我介紹，建

8、立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。2）與患者交談，進(jìn)一步了解病情及重要過(guò)去史。3）按照一定的順序全面詢(xún)問(wèn)病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過(guò)去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過(guò)敏史。仔細(xì)逐項(xiàng)填寫(xiě)麻醉前訪視記錄單。4）體格檢查：應(yīng)對(duì)與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。5）對(duì)患者進(jìn)行親切和藹的安慰，消除其緊與焦慮的情緒。6）交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。7）與患者說(shuō)明麻醉的基本過(guò)程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺(jué)和注意事項(xiàng)。特別要強(qiáng)調(diào)具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能

9、根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。8）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責(zé)，鼓勵(lì)病人提問(wèn)并熱情解答之。9）向患者家屬或/和患者講述真實(shí)的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、可能的價(jià)格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項(xiàng)目進(jìn)行說(shuō)明。11）住院醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)患者或家屬簽署麻醉知情同意書(shū)，講解所列容的含義。（詳見(jiàn)麻醉知情同意書(shū)簽寫(xiě)規(guī)定）4、住院醫(yī)師如對(duì)手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問(wèn)題有疑問(wèn)應(yīng)與外科醫(yī)師討論和詢(xún)問(wèn)，必要時(shí)寫(xiě)下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細(xì)填寫(xiě)麻醉前訪視記錄單，對(duì)每項(xiàng)都應(yīng)填寫(xiě)（陰性者填寫(xiě)負(fù)號(hào)），不得遺漏，必須當(dāng)天填好，并應(yīng)將每位病人的情況于當(dāng)晚 9 時(shí)前通

10、過(guò)面談或按下列順序匯報(bào)給自己所屬的上級(jí)醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、總體評(píng)估、術(shù)前用藥等，并匯報(bào)和請(qǐng)示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會(huì)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。5、主治醫(yī)師必須在第二天實(shí)施麻醉前確認(rèn)麻醉知情同意書(shū)已簽字，認(rèn)真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會(huì)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。6、新到住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入臨床后，每月對(duì)麻醉前訪視記錄單評(píng)審一次。連續(xù)三個(gè)月連續(xù)三次均不能達(dá)標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準(zhǔn)進(jìn)入下一站輪轉(zhuǎn)。（二）麻醉知情同意書(shū)簽寫(xiě)和審核的規(guī)定1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書(shū)，否則不能進(jìn)行麻

11、醉操作。2、麻醉知情同意書(shū)簽寫(xiě)程序：1）麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī)師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫(xiě)麻醉知情同意書(shū)，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問(wèn)題，簽寫(xiě)知情同意書(shū)（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書(shū)放入病歷。如有特殊情況或高風(fēng)險(xiǎn)，一定要在同意書(shū)上再次文字強(qiáng)調(diào)，并要求家屬就這項(xiàng)情況專(zhuān)門(mén)簽字。2）擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時(shí)，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書(shū)放入病歷，并通知值班護(hù)士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書(shū)交與病人，囑其家屬來(lái)后仔細(xì)閱讀后鑒字，如有疑問(wèn)可打咨詢(xún)當(dāng)日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科

12、找有關(guān)醫(yī)師咨詢(xún)。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書(shū)上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無(wú)論住院或門(mén)診病人，均需簽麻醉知情同意書(shū)。4） 每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后， 應(yīng)立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉知情同意書(shū)；緊急情況下，可一邊準(zhǔn)備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情同意書(shū)；如果病人沒(méi)有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門(mén)診等基礎(chǔ)麻醉或門(mén)診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書(shū)后才能操作。3、麻醉知情同意書(shū)的審核：麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書(shū)中所有

13、項(xiàng)目，核對(duì)無(wú)誤，并確認(rèn)病人或家屬簽字后才能進(jìn)行麻醉。4、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系：住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，如對(duì)病人的處理有不同意見(jiàn)可向主治醫(yī)師提出，但必須無(wú)條件服從主治醫(yī)師的處置意見(jiàn)；對(duì)病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時(shí)匯報(bào)。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問(wèn)題由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。如果住院醫(yī)師不及時(shí)匯報(bào)病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理病人，出現(xiàn)任何問(wèn)題由住院醫(yī)師負(fù)全責(zé)。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨(dú)留下無(wú)執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。在臨床麻醉工作中，下列時(shí)間 1-5 項(xiàng)主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8 項(xiàng)主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點(diǎn)，且能在 30 秒趕到病人身邊。在

14、下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計(jì)時(shí)間并提前通知主治醫(yī)師：（1）全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；（2）大血管和重要血管的阻斷和開(kāi)放；（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；（4）術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運(yùn)病人到 PACU 和 ICU；（5）住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。（6）硬膜外實(shí)驗(yàn)量期間；（7）特殊復(fù)雜體位變化；（8）體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)至停跳，開(kāi)放主動(dòng)脈到給魚(yú)精蛋白；（三）（三）麻醉后訪視制度1、一般應(yīng)在術(shù)后 24 小時(shí)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時(shí)加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。2、將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時(shí)在病程記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有

15、關(guān)的問(wèn)題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。術(shù)后 1-3 天，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān):（1）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺(jué)異常，意識(shí)狀態(tài)（2）、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染（3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等（4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等(5) 、泌尿系統(tǒng)：有無(wú)少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果。3、 遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥， 應(yīng)會(huì)同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見(jiàn)，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴(yán)重并發(fā)癥，必須在科進(jìn)行討論，分析原因。三

16、、計(jì)劃目標(biāo)：三、計(jì)劃目標(biāo)：1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率 100%。2、擴(kuò)大術(shù)后疼痛治療圍，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。3、繼續(xù)進(jìn)行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計(jì)分析。四、具體措施：四、具體措施：1、第一季度在科室再次組織學(xué)習(xí)相關(guān)制度。2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)和標(biāo)準(zhǔn)文字提示標(biāo)識(shí)，對(duì)于患者不在病房的情況實(shí)行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。3、每季度小組質(zhì)量工作會(huì)議重點(diǎn)討論分析相關(guān)問(wèn)題。4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)，并完成相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉后隨訪由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的

17、麻醉護(hù)士集中完成，并在晨會(huì)上進(jìn)行討論分析。5、組織各手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展術(shù)后疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)。6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時(shí)根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動(dòng)與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識(shí)。7、科室結(jié)合術(shù)后疼痛效果反饋及時(shí)調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。8、適時(shí)推出急性疼痛護(hù)理記錄單，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)臨床護(hù)理觀察,出現(xiàn)問(wèn)題請(qǐng)示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。9、定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)反饋評(píng)價(jià)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并升級(jí)改進(jìn)麻醉信息管理系統(tǒng)中麻醉效果評(píng)價(jià)板塊，提高麻醉效果評(píng)價(jià)的有效性和準(zhǔn)確性。10、定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床輸血管理

18、規(guī)，開(kāi)展多途徑容量管理及自體血回輸?shù)?，?yán)格登記麻醉信息管理系統(tǒng)中輸血管理評(píng)價(jià)板塊，輸血前后進(jìn)行床邊血?dú)鈾z測(cè)，確保手術(shù)麻醉過(guò)程中輸血合理有效。1月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、

19、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急救物品完好率（）2月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比

20、與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急救物品完好率（）3月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)本月科室完成主要

21、質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急救物品完好率（）4月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議

22、召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急救物品完好率（）5月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改

23、措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院

24、急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急診留觀時(shí)間（小時(shí)）急救物品完好率（）6月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全

25、核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急救物品完好率（）7 7 月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人: :整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良

26、）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急救物品完好率（）8月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)

27、目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急救物品完好率（）9月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)

28、量和效率指標(biāo)本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急救物品完好率（）10月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改

29、會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急救物品完好率（）1111月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月

30、份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)際完成實(shí)際完成與上月對(duì)比與上月對(duì)比tltl危急值報(bào)告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書(shū)）（%）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會(huì)診到位時(shí)間（分鐘）急救物品完好率（）1212月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：整改會(huì)議召開(kāi)日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率