醫(yī)院感染管理工作手冊

1、一、各種流程圖（一）、醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)示意圖制定規(guī)劃制度 建設(shè)項目指導(dǎo)審定院感計劃 組織院感考評醫(yī)院感染管理委員會擬定計劃制度 組織培訓(xùn)考核負(fù)責(zé)院感監(jiān)測 消毒藥械監(jiān)督醫(yī)院控制感染管理科本科院感控制 消毒效果監(jiān)測執(zhí)行院感要求 開展人員培訓(xùn)科室醫(yī)院感染管理小組麻醉手術(shù)室供應(yīng)室泌尿外科燒傷整形科普外科骨一科骨二科神經(jīng)外科耳鼻喉科口腔科眼科創(chuàng)傷外科手足外科肛腸科婦產(chǎn)科兒科神經(jīng)內(nèi)科消化內(nèi)科內(nèi)分泌科心內(nèi)科腎內(nèi)科呼吸內(nèi)科皮膚科門診部急診科總務(wù)科(二)、醫(yī)務(wù)人員銳器傷補救措施及報告程序醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器損傷局部緊急處理措施污染源調(diào)查報告程序肥皂水、流動水清洗污染皮膚暴露的粘膜反復(fù)用生理鹽水沖洗可能污染排

2、除污染報告科室負(fù)責(zé)人在傷口部位近端擠壓擠出損傷處血液肥皂水及流動水沖洗75%酒精或0.5%碘伏消毒包扎傷口HbsAHCV陽性HIV陽性請教專家指導(dǎo)注射乙肝免疫球蛋白按艾滋病職業(yè)暴露處理流程執(zhí)行留本底密切醫(yī)學(xué)觀察填寫醫(yī)務(wù)人員意外損傷報告表報保健科控感科現(xiàn)場調(diào)查登記、評估職業(yè)防護(hù)指導(dǎo)教育3個月6個月復(fù)查（三）、醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急處理流程啟動醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急處理預(yù)案病區(qū)發(fā)生同類醫(yī)院感染病例，罹患率顯著高于該科室發(fā)病水平醫(yī)院控感科上報主管院長醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部 臨床科室控感科 臨床科室查找傳染源技術(shù)指導(dǎo)小組病例確診人員培訓(xùn)進(jìn)行病原學(xué)檢查醫(yī)療器械消毒滅菌環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測流行病學(xué)調(diào)查分析調(diào)查資料制定控制措

3、施寫出調(diào)查報告指導(dǎo)醫(yī)療救治防治措施落實調(diào)整完善防治方案二、醫(yī)院感染管理工作制度（一）醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、在院長和業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、醫(yī)院感染管理委員會每季度召開一次會議，討論研究醫(yī)院感染現(xiàn)狀和需要解決的重要問題，遇有緊急問題隨時召開。3、對控感科及科室工作實施監(jiān)督檢查。4、參與院內(nèi)組織的業(yè)務(wù)查房。5、參加醫(yī)院決策性研究和重大事件的協(xié)商討論。6、發(fā)生醫(yī)院感染后及時組織應(yīng)急處理。（二）醫(yī)院感染管理制度1、要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染管理工

4、作計劃和制度，貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會的決議。2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職 責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。3、要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。4、將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核，且對醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況也進(jìn)行定期考核，納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。6、規(guī)范消毒、滅菌、隔離

5、與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。7、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。8、應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并制定醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。（三）醫(yī)院感染的防護(hù)管理制度

6、1. 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容：1.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白大衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。1.2 工作人員發(fā)生的醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。1.3 在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。2. 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實行分級防護(hù)的原則3.1 基本防護(hù)適用對象：在醫(yī)院傳染病

7、區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。3.2 加強防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS 病房的工作人員(醫(yī)、護(hù)、技、工、勤)；轉(zhuǎn)運疑似 SARS 和臨床診斷 SARS 病人的醫(yī)務(wù)人員和司機。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮

8、膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。3.3 嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。防護(hù)要求：在加強防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。（四） 醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告控制制度1.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院控感科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。2.經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。3.確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。4.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：.臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。.主

9、管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助控感科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。.醫(yī)院控感科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。查找病染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪?。分析調(diào)查資料，對病人所在的科室、人群分布

10、和時間分布進(jìn)行詳細(xì)了解；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。（五）醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度1.醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書，考核合格方能上崗。2.醫(yī)院感染專職人員應(yīng)堅持自學(xué)，除具備流行病學(xué)、傳染病學(xué)、微生物學(xué)、藥理學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)基礎(chǔ)外，還應(yīng)有一定的科學(xué)管理知識。3.對各級人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。做到有組織、有計劃、有教材，分級分類分層次組織培訓(xùn)。4.培訓(xùn)內(nèi)容包括

11、：職業(yè)道德規(guī)范；醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度；預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的意義；醫(yī)院廢物管理、醫(yī)源性感染疾病的預(yù)防、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識等；醫(yī)院感染概論，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測、細(xì)菌耐藥機制、抗感染藥物合理應(yīng)用與抗感染療法新知識，侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防，滅菌操作技術(shù)、消毒隔離知識、消毒劑合理應(yīng)用與濃度監(jiān)測等。5.醫(yī)院控感科每年制定醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)計劃及時間安排，培訓(xùn)資料妥善保存。6.各科室培訓(xùn)每季度不少于一次，內(nèi)容包括：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床抗生素使用指導(dǎo)原則；醫(yī)療廢物管理；消毒隔離與滅菌以及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識等。7.對新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識

12、的崗前培訓(xùn)，時間不少于三學(xué)時，考核合格后方可上崗。8.醫(yī)院感染管理專職人員的培訓(xùn)每年不少于15學(xué)時，其他管理人員與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時。（六）醫(yī)院感染病例登記報告制度1.各科以科主任、護(hù)士長和兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作。2.全院各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高醫(yī)院感染診斷水平，對感染病例要做到不漏報、不虛報，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，應(yīng)在24小時之內(nèi)上報。3.經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項填寫醫(yī)院感染病例登記卡，在上報醫(yī)院控感科。凡感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗及藥敏實驗。4.醫(yī)院控感科的專職人員負(fù)責(zé)對各科報表進(jìn)行登記、核對、統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)漏

13、報病例，將信息及時反饋各科室，并協(xié)助臨床查找漏報原因。（七）醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1. 醫(yī)院感染管理辦公室在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)系統(tǒng)的收集、整理、分析及報告有關(guān)醫(yī)院感染情況的資料，掌握感染的重點區(qū)域、易感人群，主要病原菌和發(fā)病規(guī)律，并做好預(yù)防和控制工作。必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2. 醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。3. 每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本

14、量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的 10，漏報率低于 20。4. 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。5. 可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定，并每年至少開展現(xiàn)患率調(diào)查一次。6. 醫(yī)院感染發(fā)生率低于 10；一類切口手術(shù)部位感染率低于 0.5。7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測：必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)8. 血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)疑

15、有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查。9. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。10. 醫(yī)院控感科負(fù)責(zé)指導(dǎo)病區(qū)兼職控感員的工作，監(jiān)督、檢查各項監(jiān)測資料，并做好終末質(zhì)量的監(jiān)測和效果評價工作。（八）醫(yī)院感染消

16、毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選

17、物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。3. 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范（2002 年版）。6

18、. 地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7. 醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。8. 工作人員上班時，必須穿工作服、戴工作帽，必要時穿工作鞋，無菌操作時戴口罩。禁止工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍及公共場所。9.甲醛不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。10紫外線消毒使用過程中，應(yīng)保持紫外線燈管表面清潔，每周用95%酒精棉球擦拭一次；用于物品表面消毒時，應(yīng)直接照射；消毒后要及時登記，記錄累計時間。每半年對紫

19、外線燈管輻射強度進(jìn)行監(jiān)測；紫外線監(jiān)測儀至少一年標(biāo)定一次。11.常用無菌敷料罐每天更換并滅菌；置于無菌 槽中的無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。12.抽出的藥液，開啟的靜脈液體，必須注明開啟時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時。13.各種無菌包須注明滅菌日期、使用有效日期，超過有效期未用的必須重新滅菌。無菌物品一人一用一滅菌。14.治療室、換藥室、注射室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。15.手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、換藥室、治療室、血透室、供應(yīng)室等紫外線照射消毒2次/日，產(chǎn)房、嬰兒室、手術(shù)室、治療室、換藥室每周空氣密閉消毒一次，病房每天空氣消毒

20、一次有記錄。并每月進(jìn)行物體表面、工作人員手及空氣微生物監(jiān)測。16.醫(yī)務(wù)人員上班時，嚴(yán)禁留長指甲、戴戒指。診療、注射、穿刺、換藥等操作前后、接觸病人前后應(yīng)及時洗手，必要時進(jìn)行手的消毒。17.在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況對感染病人采取相應(yīng)的隔離措施。醫(yī)療廢物嚴(yán)格按要求進(jìn)行分類收集、處置。18.病人出院后，必須做好終末處置。床、凳、桌及墻壁應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒。死亡病人的被褥應(yīng)及時更換，用具應(yīng)徹底消毒。（九）醫(yī)院感染控制措施1.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，使廣大醫(yī)護(hù)工作者充分認(rèn)識到醫(yī)院感染管理的重要性，增強控制醫(yī)院感染的意識，防止交叉感染及醫(yī)源性感染的發(fā)生。2.開展

21、醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、易感人群、高危因素、重點發(fā)病科室，在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果匯總分析，為醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。3.定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，壓力蒸汽滅菌：工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行；化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行；生物監(jiān)測每月進(jìn)行；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前BD實驗，新滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測。4.使用中的滅菌劑，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，結(jié)果必須無菌。使用中的消毒劑，每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，細(xì)菌數(shù)100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。5.醫(yī)院控感科定期對紫外線燈管輻射強度進(jìn)行監(jiān)測，科室每周對紫外線燈管進(jìn)行酒精擦拭，使用記錄按要求登記。6.

22、重點部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣，物表、醫(yī)護(hù)人員手）每月1次，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，及時采樣監(jiān)測，并進(jìn)行相關(guān)因素調(diào)查。控感科按計劃抽檢，協(xié)助各科做好各項監(jiān)測和預(yù)防控制工作。7.做好臨床抗生素使用情況監(jiān)測，調(diào)查了解感染病人病原學(xué)檢查及藥敏試驗指導(dǎo)臨床用藥情況，合理使用抗菌藥物的比例：包括使用的種類、時間、適應(yīng)癥等，控制濫用和經(jīng)驗性用藥，降低臨床抗菌藥物使用率。8.進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，感染病人用過的醫(yī)療器械應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。9.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，霧化器、呼吸機管道等應(yīng)每日消毒，使用完后進(jìn)行終末消毒，干燥保存。10加強對一次醫(yī)療用品和消毒器械的管理，嚴(yán)格審查

23、各種證件，一次性輸液器、注射器進(jìn)入臨床使用前必須進(jìn)行熱原檢測，使用中發(fā)生異常情況應(yīng)立即停用并作相關(guān)的調(diào)查和取樣送檢。11.根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例及相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)院醫(yī)療廢物實行分類管理，集中處置的辦法，科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物存放時間不得超過24小時，醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點收集的醫(yī)療廢物存放時間不得超過48小時。12.建立健全各項規(guī)章制度，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高診療技術(shù)水平，縮短平均住院日、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。（十）醫(yī)院控感科工作制度1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的消毒技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)院下發(fā)的消毒隔離制度。2.每年對新上崗人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理理論知識培訓(xùn)及考核。3.對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類管理，防止

24、院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。4.加強對一次性醫(yī)療用品的管理，定期檢查供貨廠家的證件，認(rèn)真作好一次性醫(yī)療用品的用后毀形和回收工作。5.污水處理要定期檢測，并對機器性能進(jìn)行檢查，保證污水處理的效果。6.定期召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)醫(yī)院感染管理狀況，分析存在問題，提出有效控制措施。7.定期對各科控感工作進(jìn)行檢查考核。（十一）消毒藥械管理制度1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2.醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查

25、，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。4.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。6.藥劑科自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。7.科室使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。8.科室應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因

26、素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。（十二）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2.醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械經(jīng)營許可證，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄

27、帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。5.醫(yī)院采供部門設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)

28、品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置，須進(jìn)行初步毀形，按醫(yī)療廢物分類進(jìn)行包裝，交醫(yī)療廢物專職收集員，并辦理交接手續(xù)。9.對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。（十三）抗感染藥物使用管理制度1.醫(yī)院應(yīng)對抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計，使用率力爭控制在50%以下。2.使用抗菌藥物治療前，應(yīng)先留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查與藥敏試驗。在治療用藥的病例中細(xì)菌培養(yǎng)送

29、檢率應(yīng)達(dá)到50%以上，藥敏試驗率40%以上，（特別是血液感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、尿路感染）。3.掌握好抗菌藥物應(yīng)用指征，根據(jù)病原學(xué)特點及病人臨床癥狀制定合理的個體化給藥方案（包括藥物種類、劑量、用法及療程、毒副反應(yīng)等）。4.抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72小時，重癥患者觀察48小時后，可進(jìn)行必要的藥物品種與方案的更替。抗菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀小時后72小時內(nèi)停用，特殊感染按特定療程執(zhí)行。5.控制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和單純病毒感染不宜用抗菌藥物。6.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥指征。7.嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的指征和原則，以達(dá)到協(xié)同抗菌效果和減少耐藥菌產(chǎn)生的雙重目的。8.

30、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。9.嚴(yán)格控制皮膚、黏膜局部用藥，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。10對接受抗菌藥物治療的病人，均應(yīng)密切觀察藥物療效、毒副作用，對較長時間使用抗菌藥物的病人，應(yīng)重視細(xì)菌動態(tài)變化和藥敏實驗結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。11.對病情復(fù)雜難治性感染的病人使用抗菌藥物，應(yīng)組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行會診，制定給藥方案，提高治療效果。12.檢驗科每季度進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感結(jié)果的資料統(tǒng)計、分析，醫(yī)院控感科定期向各科室反饋，為臨床用藥提供參考。（十四）內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度1.各內(nèi)鏡診療室要制定相關(guān)工作制度，包括：內(nèi)鏡室消毒隔離制度；內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程及內(nèi)鏡診療

31、病人登記制度；內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測制度；醫(yī)療廢物管理制度。2.從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員應(yīng)有省或市衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的崗位培訓(xùn)證。3.從事內(nèi)鏡診療和清洗消毒的工作人員必須具備清洗消毒和醫(yī)院感染管理知識，新上崗人員必須參加崗位培訓(xùn)。4.內(nèi)鏡診療室與清洗消毒室獨立設(shè)置，標(biāo)識明確。，5.內(nèi)鏡診療室的基本設(shè)施必須符合陜西省內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡及附件的數(shù)量要與接診病人的數(shù)量相適應(yīng)，以保證器械在使用前能達(dá)到消毒、滅菌的要求。6.不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或時間段進(jìn)行。7.進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡必須高水平消毒；凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。8.每日診療

32、結(jié)束，用75%酒精對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲存于專用儲鏡柜內(nèi)，儲鏡柜每周清潔消毒一次。9.滅菌后的內(nèi)鏡須有滅菌標(biāo)志，按無菌物品儲存。10內(nèi)鏡清洗消毒記錄齊全。登記內(nèi)容包括：就診病人姓名、使用內(nèi)鏡編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等。11.消毒、滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測；每日監(jiān)測消毒劑濃度并做好記錄，消毒劑使用時間不得超過規(guī)定期限。12.工作人員在清洗消毒操作過程中，必須穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。13.將內(nèi)鏡清洗消毒工作納入控感質(zhì)量管理考核內(nèi)容，每月對內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量進(jìn)行檢查，依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)打分，其結(jié)果直接與科室績效掛鉤。（十五）病房

33、消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴(yán)，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。2. 治療室每日定時通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。3. 病室各房間應(yīng)每日定時通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。5. 患者用過的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。6. 注射器

34、使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。7. 餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯制劑（如：1000mg/L 健之素）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。9. 治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進(jìn)行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。10. 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于 70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。11. 門診采取血標(biāo)本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。12. 嬰兒使用的餐具如小

35、杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。13. 床單元隔離：13.1 隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。13.2 清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。13.4 隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（如 250mg/L 健之素）溶液。13.5 患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。13.6 隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含溴或含氯消毒劑（如 2000mg/L 健之素）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡 30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。13.7 保持室內(nèi)良

36、好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負(fù)壓狀態(tài)。13.8 臟被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。14. 凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進(jìn)行“雙蒸”處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。15. 口腔科護(hù)理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。16. 對麻醉機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。17. 各種內(nèi)窺鏡使用后必須認(rèn)真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后進(jìn)行嚴(yán)

37、格消毒。18. 診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時用消毒液泡手。19. 轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。20. 醫(yī)療拉圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志，生活拉圾放入黑色袋中，醫(yī)療拉圾放入黃色袋中，醫(yī)療拉圾應(yīng)在 48 小時內(nèi)送到醫(yī)院集中地。（十六）手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。1. 洗手的指征1.1 進(jìn)入或離開病房前必須洗手。1.2 在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。1.3 處理清潔或無菌物品前。1.4 無

38、菌技術(shù)操作前后。1.5 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。1.6 接觸病人傷口前后。1.7 手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后1.8 在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。1.9 戴手套之前，脫手套之后。1.10 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。1.11 使用廁所前后。2手消毒指征2.1 為患者實施侵入性操作之前。2.2 診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。2.3 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。2.4 接觸感染傷口和血液、體液之后。2.5 接觸致病微生物所污染的物品之后。2.6 雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。2.7 接觸每一

39、例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。3手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理3.1 嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。3.2 使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。3.3 確保消毒劑的有效使用濃度。3.4 定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測。三、各級管理組織及人員職責(zé)（一） 醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1. 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定全院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；2. 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提

40、出意見；3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價；4. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；5. 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；6. 建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；7. 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；8. 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二） 醫(yī)院控制感染管理科職責(zé)1.根據(jù)國家和省市衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管

41、理的法律、法規(guī)要求，擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。接受咨詢并對各科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行協(xié)調(diào)指導(dǎo)；2.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；3.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；4.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)院負(fù)責(zé)人報告；5.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；6.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；7.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；8.對醫(yī)院感

42、染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；9.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)、考核工作；10.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；11. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；12.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；13.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)院負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（三）醫(yī)院控制感染管理科科長職責(zé)1.在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)及行政管理工作。2.負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染監(jiān)測控制計劃和制度的制定、實施、監(jiān)督、檢查。考核科室各項任務(wù)完成情況。3.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，考評醫(yī)院感染管理的效果，并定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報。4.

43、定期深入科室，檢查醫(yī)院感染各種監(jiān)控制度和措施的執(zhí)行情況，作出質(zhì)量評價，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進(jìn)措施。5.負(fù)責(zé)全院醫(yī)用消毒藥械、一次性醫(yī)療用品和衛(wèi)生用品采購的監(jiān)督及質(zhì)量控制。6.參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。7.負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，普及醫(yī)院感染知識和進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育并提供技術(shù)咨詢。8.組織開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)革新和科研工作。（四）醫(yī)院控制感染管理科專職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1.負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染控制計劃并組織實施。2.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病的監(jiān)測工作。開展多種感染監(jiān)控方式：綜合、前瞻、回顧以及目標(biāo)性監(jiān)測。對重點科室、重點病人做好前瞻性調(diào)

44、查。3.經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染控制情況，督促落實監(jiān)控措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應(yīng)及時調(diào)查、上報并立即采取相應(yīng)措施，制止感染蔓延。4.掌握院內(nèi)常見病原菌對抗菌藥物的敏感動態(tài)，對病房的感染狀況、發(fā)病情況、病種、常見致病菌及其耐藥情況做到心中有數(shù)。定期總結(jié)通報，提出院內(nèi)抗菌藥物合理使用的管理措施。5.參加院內(nèi)感染危重病人的臨床會診，指導(dǎo)臨床兼職監(jiān)控醫(yī)師和醫(yī)務(wù)人員做好感染控制工作。6.調(diào)查抗菌藥物的使用率，是否分一、二、三線使用；二聯(lián)、三聯(lián)用藥的種類；感染病例病原學(xué)檢查陽性是否按藥敏指導(dǎo)用藥，病原學(xué)檢查的送檢率，是否開展“圍術(shù)期”用藥。7.注意收集信息，通過化驗室、參加臨床科室的查房等各種途徑收集醫(yī)

45、院感染的信息，從而減少錯報、漏報。（五） 醫(yī)院控制感染管理科專職監(jiān)護(hù)師職責(zé)1.在科長的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2.每月下科室檢查消毒隔離制度執(zhí)行及院內(nèi)感染預(yù)防措施的落實情況。3.負(fù)責(zé)日常檢測工作。按計劃做好微生物監(jiān)測采樣工作：包括重點部門工作人員的手、空氣、物體表面微生物監(jiān)測；滅菌器械無菌監(jiān)測；紫外線燈管輻射強度監(jiān)測；使用中消毒液染菌量監(jiān)測；壓力蒸汽滅菌器物理法、化學(xué)法、生物法監(jiān)測；一次性醫(yī)用器具的質(zhì)量監(jiān)測。4.經(jīng)常深入科室，督促檢查各科醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌方法、無菌技術(shù)操作和隔離措施的落實情況。5.配合專職監(jiān)控醫(yī)師完成醫(yī)院感染暴發(fā)流行的調(diào)查，積極向醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部提供控制院內(nèi)感染的合理化建議。6.負(fù)責(zé)本科

46、室登記統(tǒng)計工作，做好資料的整理與保管。7.宣傳醫(yī)院感染監(jiān)控知識，向兼職人員傳授監(jiān)測技術(shù)，督促他們做好各項監(jiān)測統(tǒng)計工作并提供咨詢服務(wù)。8.努力學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的專業(yè)知識，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。（六）醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)1.協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2.監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院控制感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。（七）護(hù)理部在醫(yī)院感染管

47、理中應(yīng)履行的職責(zé)1.協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2.監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員樣執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒、滅菌與隔離，一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。（八） 藥劑科在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)1.負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用的情況。2.及時為臨床提供抗感染藥物信息。3.督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。（九） 免疫中心在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測

48、，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時承擔(dān)相關(guān)檢測工作。4.開展醫(yī)院感染科學(xué)研究。（十） 后勤科室在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)1.總務(wù)科負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的收集、運送及無害化處理工作。2.總務(wù)科負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。3.膳食供應(yīng)科監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。3.膳食供應(yīng)科對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。（十一）科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。2.對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采

49、取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院控感科，并積極協(xié)助調(diào)查。3.監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。4.組織本科室人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5.監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離制度。6.做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪人、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。（十二）醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1.在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院控感科專職人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2.監(jiān)督檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度的落實情況。按時完成本科室預(yù)防院內(nèi)感染的各項監(jiān)測、登記工作。做到記錄完整、準(zhǔn)確。3.對疑有醫(yī)院感染者督促有關(guān)醫(yī)護(hù)人員留取標(biāo)本送檢驗科做病原學(xué)檢查和藥敏實驗。確診為院內(nèi)感染的

50、病例，于24小時內(nèi)及時上報醫(yī)院控感科。4.熟練掌握消毒隔離知識。對于發(fā)生院內(nèi)感染病例，指導(dǎo)并監(jiān)督本科護(hù)理人員和衛(wèi)生員等采取隔離措施，防止造成院內(nèi)感染流行。5.發(fā)生院內(nèi)感染流行暴發(fā)時，協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效控制措施并積極投入控制工作。6.配合護(hù)士長監(jiān)督衛(wèi)生員、配膳員執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度。7.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識和健康知識的宣傳教育，積極開展醫(yī)院感染科研工作。（十三）醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及醫(yī)院控感科人員指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染疾病的監(jiān)控工作及資料收集上報。3.按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常了解病人的病情變化。懷疑有院內(nèi)感染發(fā)生時，

51、督促經(jīng)治醫(yī)生及時進(jìn)行有關(guān)病原學(xué)檢查、藥敏實驗及其它必要檢查以明確診斷，合理使用抗生素。4.及時向醫(yī)院控感科報告醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生填報醫(yī)院感染病例報告卡?？剖衣﹫舐什荒芨哂?0%。5.發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，在24小時內(nèi)要向科主任及醫(yī)院控感科報告。積極協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效的控制措施并積極開展控制工作。6.協(xié)助醫(yī)院控感科專職人員對本科室醫(yī)師無菌操作進(jìn)行考核，對醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。定期分析科室院內(nèi)感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報。7.積極開展醫(yī)院感染工作的科研和宣傳工作。（十四）醫(yī)院感染兼職檢驗員職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。2.掌握醫(yī)院感染微生物檢測方法，提高

52、鑒定水平，完成日常監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常及時與臨床科室聯(lián)系。3.當(dāng)發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，配合監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士深入現(xiàn)場采集標(biāo)本，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及微生物學(xué)鑒定，分析發(fā)病原因。4.與藥劑科合作，每季度或每半年總結(jié)并公布醫(yī)院主要致病菌的分布及藥敏實驗結(jié)果，為嚴(yán)格控制耐藥菌株、合理使用抗生素提供信息。5.做好院內(nèi)感染微生物監(jiān)測資料的登記、統(tǒng)計工作。6.完成科研任務(wù)，提供技術(shù)咨詢。7.負(fù)責(zé)實驗儀器的保管，及時聯(lián)系維修。對菌株、試劑、易燃、易爆、強酸、強堿等按要求嚴(yán)格保管。（十五）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原

53、則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告控感科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5.參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6.掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。四、醫(yī)療廢物管理（一） 延安市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理和處置流程醫(yī)療廢物管理監(jiān)控委員會總務(wù)科控感科各臨床醫(yī)技科室各病區(qū)門診樓醫(yī)技樓醫(yī)療廢物 生活垃圾一次性使用 感染性廢物注射器損傷性廢物輸液器病理性廢物藥物性廢物黑色塑料袋裝化學(xué)性廢物初步毀形黃色塑料袋分類袋

54、裝各病區(qū)生活垃圾（不能混裝）貯存容器專人專車回收至醫(yī)專人專車回收至醫(yī)專人專車回收至醫(yī)院院醫(yī)療廢物暫存點院醫(yī)療廢物暫存點生活垃圾臨時堆放點延安市殯儀公司延安市殯儀公司總務(wù)科每日清理醫(yī)療廢物處置場焚燒醫(yī)療廢物處置場焚燒（二）醫(yī)療廢物管理制度1.按照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法以及延安市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)范（試行）的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。2.各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類目錄分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混合收集。3.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或容器進(jìn)行檢查，確

55、保無破損、滲漏；盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴(yán)密，以防在運送過程中遺撒。4.放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋、容器外表應(yīng)當(dāng)有中文警示標(biāo)識。6.各科室在與統(tǒng)一收集運送人員交接醫(yī)療廢物時必須填寫“醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療廢物處置運送交接單”，此單一式兩聯(lián)，科室保存一聯(lián)備查。7.收集運送醫(yī)療廢物的專職人員要按要求作好自身防護(hù)，運輸工具每日按要求清洗、消毒。8.延安市醫(yī)療廢物處置廠每周一、三、五專車收集醫(yī)療廢物集中處置?？倓?wù)科在與其交接時填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，資料保存三年。9.總務(wù)科負(fù)責(zé)污水、污泥、污物的處理，配備專門的裝置，并有專人負(fù)責(zé)。10.污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作技術(shù)。11.處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢測。12.化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險化學(xué)品安全管理條例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。（三）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理監(jiān)控委員會職責(zé)