糖尿病急性并發(fā)癥

1、糖尿病的急性并發(fā)癥識(shí)別處理和預(yù)防內(nèi)一科：王孝萍常見的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥及酮癥酸中毒糖尿病酮癥及酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷糖尿病非酮癥高滲性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒低血糖低血糖感染感染糖尿病酮癥酸中毒(DKA)糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚時(shí)，血中酮體堆積，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當(dāng)酮體積聚時(shí)，血中酮體堆積，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當(dāng)酮體積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為糖尿病酮癥酸中毒。此時(shí)除血糖增高尿酮而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為糖尿病酮癥酸中毒。此時(shí)除血糖增高尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性外，血體強(qiáng)陽(yáng)

2、性外，血pHpH值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于13.5 mmol/L13.5 mmol/L。如。如病病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。糖尿病酮癥酸中毒誘因急性感染急性感染胰島素治療不當(dāng)胰島素治療不當(dāng)飲食失調(diào)及胃腸道疾病飲食失調(diào)及胃腸道疾病其它應(yīng)激狀態(tài)：包括外傷、手術(shù)、妊娠、分娩及心肌梗死或腦血管意其它應(yīng)激狀態(tài)：包括外傷、手術(shù)、妊娠、分娩及心肌梗死或腦血管意外等情況外等情況糖尿病酮癥及酮癥酸中毒臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人在發(fā)生意識(shí)障礙前感到疲乏，四肢無力，多數(shù)病人在發(fā)生意識(shí)障礙前感到疲乏，四肢無力，“三多一少三多一少”癥狀

3、加癥狀加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、呼吸深快有重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、爛蘋果味。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷、晚期各種反射遲鈍甚至消失，眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷、晚期各種反射遲鈍甚至消失，病人出現(xiàn)昏迷。病人出現(xiàn)昏迷。糖尿病酮癥酸中毒的治療小劑量胰島素治療：即每小時(shí)每千克體重小劑量胰島素治療：即每小時(shí)每千克體重0.1U0.1U的短效胰島素加入生理鹽水中的短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴入或靜脈泵人

4、，以達(dá)到血糖快速、穩(wěn)定下降而又不易發(fā)生低血糖反應(yīng)，血糖持續(xù)靜脈滴入或靜脈泵人，以達(dá)到血糖快速、穩(wěn)定下降而又不易發(fā)生低血糖反應(yīng)，血糖下降速度一般以每小時(shí)下降速度一般以每小時(shí)3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L為宜為宜補(bǔ)液：對(duì)重癥補(bǔ)液：對(duì)重癥DKADKA尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。（下降和酮體的消除。（1 1）補(bǔ)液總量：一般按病人體重）補(bǔ)液總量：一般按病人體重(kg)(kg)的的10%10%估算，成人估算，成人DKADKA一般失一般失水水4 46L6L。（。（2 2）補(bǔ)液種類：開始以生理鹽水為主，若開

5、始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治）補(bǔ)液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至療后血糖下降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，應(yīng)輸入后，應(yīng)輸入5%5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。（3 3）補(bǔ)液速度：按先快后慢為原則。原則上前）補(bǔ)液速度：按先快后慢為原則。原則上前2-6h2-6h約輸入約輸入1000-2000ml1000-2000ml，在，在第一個(gè)第一個(gè)24h24h內(nèi)約輸入內(nèi)約輸入4000-6000ml4000-6000ml左右，嚴(yán)重失水者可達(dá)左右，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml.6000-8000ml.糾正電解質(zhì)紊亂糾

6、正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒糾正酸中毒防止誘因和處理并發(fā)癥防止誘因和處理并發(fā)癥如何預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒？患者及家屬提高對(duì)酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí)，及應(yīng)急急救措施患者及家屬提高對(duì)酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí)，及應(yīng)急急救措施嚴(yán)格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案嚴(yán)格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體，了解尿量、體重的變化經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體，了解尿量、體重的變化遇到應(yīng)激狀態(tài)先妥善控制血糖遇到應(yīng)激狀態(tài)先妥善控制血糖堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染糖尿病非酮癥高滲性昏迷多見于50-70歲的老人，男女發(fā)病率相似，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病或僅為輕癥.糖尿病非酮癥高滲性昏迷誘因應(yīng)激：

7、感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道應(yīng)激：感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低溫出血、中暑或低溫?cái)z水不足攝水不足失水過多：嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、大面積燒傷失水過多：嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、大面積燒傷高糖的攝入高糖的攝入藥物：許多藥物均可成為誘因，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿）、苯藥物：許多藥物均可成為誘因，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿）、苯妥英鈉、氯丙嗪、心得安、免疫抑制劑等可使機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗、妥英鈉、氯丙嗪、心得安、免疫抑制劑等可使機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗、血糖升高、脫水加重而出現(xiàn)血糖升高、脫水加重而出現(xiàn)HONKHONK糖尿病非酮癥高滲性昏迷臨床表現(xiàn)起病

8、緩慢，常先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水起病緩慢，常先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨著疾病進(jìn)展逐漸加重，晚期尿少甚至尿閉，就診時(shí)常嚴(yán)重脫水，休克隨著疾病進(jìn)展逐漸加重，晚期尿少甚至尿閉，就診時(shí)常嚴(yán)重脫水，休克但無酸中毒樣深大呼吸，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺，定向能力障礙，偏盲，偏但無酸中毒樣深大呼吸，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺，定向能力障礙，偏盲，偏癱等，最后陷入昏迷。癱等，最后陷入昏迷。糖尿病非酮癥高滲性昏迷治療迅速大量補(bǔ)液迅速大量補(bǔ)液根據(jù)失水量，補(bǔ)液量按體重的根據(jù)失水量，補(bǔ)液量按體重的10%-15%計(jì)算，總量約計(jì)算，總量約6-10L，總量的，總量的1/3應(yīng)在應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸入

9、，其余應(yīng)在小時(shí)內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓盡快糾正休克。如無休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓350mmol/L，血，血納納155mmol/L，可考慮輸注，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。當(dāng)血漿滲透壓降

10、至當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。合并心臟病者酌情減量。時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。合并心臟病者酌情減量。（2） 胰島素治療患者對(duì)胰島素多較敏感，以每小時(shí)4-8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險(xiǎn)。由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引起低血糖。直至病人能進(jìn)糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。（3） 維持電解質(zhì)平衡參考尿量及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測(cè)定和心電圖檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)腎功障礙和尿少者尤應(yīng)注意。（4） 酸堿平衡血液碳酸氫根低于9mmol/L，要補(bǔ)充5%碳

11、酸氫鈉，4-6h 后復(fù)查，如碳酸氫根大于10mmol/L 則停止補(bǔ)堿。（5） 治療原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥抗感染治療，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。（6） 透析治療適用于高滲性非酮癥糖尿病昏迷并急、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病病人的治療糖尿病非酮癥高滲性昏迷的預(yù)防1 1 老年糖尿病患者要加強(qiáng)自我保健的意識(shí)，有效治療糖尿病、嚴(yán)格控老年糖尿病患者要加強(qiáng)自我保健的意識(shí)，有效治療糖尿病、嚴(yán)格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀，須立即就診、正規(guī)治療。嘔吐等癥狀，須立即就診、正規(guī)治療。 2 2 要注意飲水，每日保證足

12、夠的水分?jǐn)z入，防止脫水和血液濃縮。注要注意飲水，每日保證足夠的水分?jǐn)z入，防止脫水和血液濃縮。注意限制進(jìn)食含糖飲料。意限制進(jìn)食含糖飲料。 3 3 防止各種感染、應(yīng)激等情況，一旦出現(xiàn)積極處理。防止各種感染、應(yīng)激等情況，一旦出現(xiàn)積極處理。 4 4 糖尿病患者有了小毛病，如：感冒、尿路感染、小癤腫、外傷等要糖尿病患者有了小毛病，如：感冒、尿路感染、小癤腫、外傷等要及時(shí)治療。及時(shí)治療。 乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒稱為糖尿病乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒稱

13、為糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高糖尿病乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素糖尿病乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素1.1.糖尿病患者常有丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，因此平時(shí)即存在糖尿病患者常有丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，因此平時(shí)即存在高乳酸血癥。高乳酸血癥。2.2.糖尿病急性并發(fā)癥，如感染、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)時(shí)，可糖尿病急性并發(fā)癥，如感染、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)時(shí)，可造成乳酸堆積。誘發(fā)乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可與酮癥酸中毒并造成乳酸堆積。誘發(fā)乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可與酮癥酸中毒并存。存。3.3.糖尿病患者合并的心、肝、腎臟疾病使組織器官灌注不良，低氧

14、血糖尿病患者合并的心、肝、腎臟疾病使組織器官灌注不良，低氧血癥；患者糖化血紅蛋白水平增高，血紅蛋白攜氧能力下降，更易造成癥；患者糖化血紅蛋白水平增高，血紅蛋白攜氧能力下降，更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加；此外肝腎功能障礙影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)局部缺氧引起乳酸生成增加；此外肝腎功能障礙影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化及排出，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒?；芭懦?，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒的臨床表現(xiàn)糖尿病乳酸性酸中毒的臨床表現(xiàn)輕癥：僅有乏力、惡心、食欲降低、頭昏、嗜睡、呼吸稍深快。輕癥：僅有乏力、惡心、食欲降低、頭昏、嗜睡、呼吸稍深快。中至重度：有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、呼中至重度：

15、有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、呼吸深大，但無酮味、血壓下降、脈弱、心率快，可有脫水表現(xiàn)，意識(shí)吸深大，但無酮味、血壓下降、脈弱、心率快，可有脫水表現(xiàn)，意識(shí)障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、瞳孔擴(kuò)大、深度昏迷或出現(xiàn)休克。障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、瞳孔擴(kuò)大、深度昏迷或出現(xiàn)休克。糖尿病乳酸性酸中毒的治療糖尿病乳酸性酸中毒的治療1.1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，必要時(shí)吸氧。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，必要時(shí)吸氧。2.2.補(bǔ)液擴(kuò)容補(bǔ)液擴(kuò)容 可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸。用生理鹽水，可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸。用生理鹽水，避免使用含乳酸的制劑。避免使用含乳酸的制劑。3.3.補(bǔ)堿補(bǔ)堿 5%5%碳酸

16、氫鈉，當(dāng)碳酸氫鈉，當(dāng)PH7.25PH7.25時(shí)停止輸堿，以免發(fā)生堿中毒。時(shí)停止輸堿，以免發(fā)生堿中毒。4.4.胰島素胰島素 胰島素加入葡萄糖液靜滴，以減少糖類的無氧酵解，利于胰島素加入葡萄糖液靜滴，以減少糖類的無氧酵解，利于血乳酸的消除。血乳酸的消除。5.5.血液透析血液透析 常用于水鈉潴留的患者。常用于水鈉潴留的患者。糖尿病乳酸性酸中毒預(yù)防糖尿病乳酸性酸中毒預(yù)防乳酸性酸中毒一旦發(fā)生，病死率極高，具體措施如下：乳酸性酸中毒一旦發(fā)生，病死率極高，具體措施如下：1.1.在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。2.2.積極

17、治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。3.3.糖尿病患者應(yīng)戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。糖尿病患者應(yīng)戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。低血糖一般將血糖一般將血糖2.8mmol/L2.8mmol/L作為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而糖尿病病人血糖值作為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而糖尿病病人血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L就屬于低血糖范疇，但因個(gè)體差異，有的病人血糖不低于此值也就屬于低血糖范疇，但因個(gè)體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀，低血糖有可出現(xiàn)低血糖癥狀，低血糖有2 2種臨床類型，即空度低血糖和餐后低血糖。種臨床類型，即空度低血糖和

18、餐后低血糖。按病因按病因 器質(zhì)性：肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、胰島素瘤或增生、先天性糖代器質(zhì)性：肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、胰島素瘤或增生、先天性糖代謝障礙性疾病（糖原累積病、果糖不耐受性或半乳糖血癥）、自身免疫性胰謝障礙性疾?。ㄌ窃鄯e病、果糖不耐受性或半乳糖血癥）、自身免疫性胰島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血糖癥、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血糖癥、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等 功能性：多為進(jìn)食后胰島素分泌過多所致功能性：多為進(jìn)食后胰島素分泌過多所致 外原性：由于攝入某些藥物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所致外原性：由于攝入某些藥物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所致按與進(jìn)食的關(guān)系按與進(jìn)食的關(guān)系

19、空腹性空腹性 餐后性餐后性低血糖的臨床表現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時(shí)有頭心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時(shí)有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯(cuò)亂等神經(jīng)癥狀。繼續(xù)發(fā)展，暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯(cuò)亂等神經(jīng)癥狀。繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)劇烈頭痛、言語(yǔ)模糊不清、答非所問、反應(yīng)遲鈍、眼前發(fā)黑、則出現(xiàn)劇烈頭痛、言語(yǔ)模糊不清、答非所問、反應(yīng)遲鈍、眼前發(fā)黑、視物不清、心里明白嘴里說不出話來，有時(shí)全身肌肉抽動(dòng)、甚至抽風(fēng)，視物不清、心里明白嘴里說不出話來，有時(shí)全身肌肉抽動(dòng)、甚至抽風(fēng)，最后完全失去知覺發(fā)生昏迷和各種反射消失。最后完全失去知覺發(fā)生昏迷和各種反射

20、消失。低血糖的治療、進(jìn)食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg靜脈或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況低血糖未恢復(fù)低血糖已恢復(fù)了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識(shí)避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時(shí)加用糖類皮質(zhì)激素?zé)o意識(shí)障礙無意識(shí)障礙有意識(shí)障礙有意識(shí)障礙低血糖的預(yù)防1.1.制定適宜的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。制定適宜的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。2.2.進(jìn)行糖尿病教育：包括對(duì)患者家屬的教育，識(shí)別低血糖，了解患者進(jìn)行糖尿病教育：包括對(duì)患者家屬的教育，識(shí)別低血糖，了解患者所用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，自救方法等。所用藥物的藥

21、代動(dòng)力學(xué)，自救方法等。3.3.充分認(rèn)識(shí)引起低血糖的危險(xiǎn)因素：定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減充分認(rèn)識(shí)引起低血糖的危險(xiǎn)因素：定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量；運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入；少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量；運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入；酒精能直接導(dǎo)致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。酒精能直接導(dǎo)致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。4.4.調(diào)整降糖方案：合理使用胰島素或胰島素促分泌劑。調(diào)整降糖方案：合理使用胰島素或胰島素促分泌劑。5.5.定期監(jiān)測(cè)血糖，尤其在血糖波動(dòng)大、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)等因素改變時(shí)要密定期監(jiān)測(cè)血糖，尤其在血糖波動(dòng)大、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)等因素改變時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血糖。切監(jiān)測(cè)血糖。感染癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥，足癬、甲癬、癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥，足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人常見并發(fā)真菌性陰道炎，腎體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人常見并