砷中毒2015.發(fā)

1、砷及砷化合物中毒 賴賴 燕燕 湖南省職業(yè)病防治院理化特性砷（arsenicAS）元素，原子量74.92，熔點817，沸點615，可升華。有黃、灰、黑褐三種同素異構(gòu)體。其中灰色晶體具有金屬性。不溶于水，易溶于硝酸、王水和熱堿液，在潮濕空氣中易氧化。 常見化合物：常見化合物： 雄黃（雄黃（AsAs2 2S S）和雌黃（）和雌黃（AsAs2 2S S3 3）；）； 砷的氧化物和一些鹽類：砷的氧化物和一些鹽類： 如三氧化二砷、五氧化二砷、砷酸、砷酸鹽（五價砷化合如三氧化二砷、五氧化二砷、砷酸、砷酸鹽（五價砷化合物）、亞砷酸鹽（三價砷化合物）巴黎綠（乙酸銅和偏砷物）、亞砷酸鹽（三價砷化合物）巴黎綠（乙酸

2、銅和偏砷酸銅復鹽）；酸銅復鹽）； 有機砷化合物有機砷化合物如甲基砷酸鋅、甲基砷酸鈣、甲基砷酸鐵如甲基砷酸鋅、甲基砷酸鈣、甲基砷酸鐵胺等。胺等。常見化合物： 砷的毒性：砷的毒性： 砷及其固體化合物的急性毒性與水溶性有關(guān)。砷及其固體化合物的急性毒性與水溶性有關(guān)。 元素砷毒性很低。元素砷毒性很低。 雄黃和雌黃在水中的溶解度小，毒性低；雄黃和雌黃在水中的溶解度小，毒性低； 有機砷毒性偏低。有機砷毒性偏低。 砷的氧化物和一些鹽類等絕大部分屬于砷的氧化物和一些鹽類等絕大部分屬于高毒類物質(zhì)；高毒類物質(zhì)； 三價砷化物的毒性較五價強，以三氧化二砷毒性最強。其次三價砷化物的毒性較五價強，以三氧化二砷毒性最強。其次

3、五氧化砷、二氯化砷等；五氧化砷、二氯化砷等； 三氧化二砷俗稱砒霜、砒石、信石、白砒，為白色粉末，微三氧化二砷俗稱砒霜、砒石、信石、白砒，為白色粉末，微溶于水，易升華（溶于水，易升華（193193）；）；二、接觸機會二、接觸機會 砷在地殼中含量并不大，在自然界廣泛存在。主要是以硫化物礦的形式存在如雌黃、雄黃和砷黃鐵礦。與其他金屬共生。無論何種金屬硫化物礦石中都含有一定量砷。 1、砷礦冶煉：砷主要是從焙燒冶煉鉛、鋅、銅等金屬礦的煙道灰或礦渣中提取，因經(jīng)過可生成白砷（AS2O3），升華提取成高純度成品后，經(jīng)加熱還原或加入氯氣生成三氯化砷，再加氫氣還原制的砷。2、制造農(nóng)藥 殺蟲劑：用砷生產(chǎn)砷酸鉛、砷酸

4、鈣、亞砷酸鈉、亞砷酸鈣、無氧化二砷、巴黎綠等。 殺菌劑：甲基砷酸鋅（稻腳青）、甲基砷酸鈣（稻寧）、甲基砷酸鐵胺(田安)等 3、砷酸鈉作為木材防腐劑、除銹劑、除草劑。3、冶金工業(yè)砷與鉛、銅制造合金，可增強其抗腐蝕性和耐磨性，用于制造火車的火箱板、汽車散熱器等；4、半導體工業(yè)用以制造砷化鎵、砷化銦等半導體；5、醫(yī)藥工業(yè)砷化合物用以生產(chǎn)抗梅毒藥、抗癌藥（ 急性早幼粒細胞白血病急性早幼粒細胞白血病、原發(fā)原發(fā)性肝癌性肝癌晚期） 、枯痣散6、其他紡織，顏料工業(yè)染色原料（雄黃、雌黃，深綠）；玻璃工業(yè)中的脫色劑。7、工業(yè)造成的環(huán)境污染：8、地方性砷中毒:9 9、其他急性中毒：、其他急性中毒： 三、毒代動力學三

5、、毒代動力學 吸收：吸收：經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚。職業(yè)中毒以后兩種途徑為主。職業(yè)中毒以后兩種途徑為主。三價、五價砷化合物、有機砷化合物在腸道吸收率三價、五價砷化合物、有機砷化合物在腸道吸收率80%80%，砷，砷酸、三氯化砷等經(jīng)皮膚吸收。酸、三氯化砷等經(jīng)皮膚吸收。 砷在血中轉(zhuǎn)化為三價，與蛋白質(zhì)或氨基酸中的巰基結(jié)合，砷在血中轉(zhuǎn)化為三價，與蛋白質(zhì)或氨基酸中的巰基結(jié)合，隨血液分布至全身組織，主要為肝、腎、胃腸道、脾、肌隨血液分布至全身組織，主要為肝、腎、胃腸道、脾、肌肉、肺等，故從血液中清除快；肉、肺等，故從血液中清除快； 主要蓄積：毛發(fā)、指甲皮膚和骨骼主要蓄積：毛發(fā)、指甲皮膚和骨骼。 砷對血腦屏障透

6、過力不強，可透過胎盤。砷對血腦屏障透過力不強，可透過胎盤。 排出：排出：無機砷在體內(nèi)主要經(jīng)甲基化進行解毒，生成二甲砷酸、甲砷酸，他們和少無機砷在體內(nèi)主要經(jīng)甲基化進行解毒，生成二甲砷酸、甲砷酸，他們和少量的原型砷主要經(jīng)尿排出，每日可排出日攝取量的量的原型砷主要經(jīng)尿排出，每日可排出日攝取量的70%70%；有機砷排出稍慢，糞便、汗液，乳汁、呼氣、毛發(fā)及皮膚脫屑也能排出排有機砷排出稍慢，糞便、汗液，乳汁、呼氣、毛發(fā)及皮膚脫屑也能排出排除少量砷。除少量砷。 毒性機制毒性機制 砷是原生質(zhì)毒。砷是原生質(zhì)毒。 與與SHSH結(jié)合，使含巰基的酶、輔酶和蛋白質(zhì)生物活性及功結(jié)合，使含巰基的酶、輔酶和蛋白質(zhì)生物活性及功

7、能改變，尤其是甲基化三價砷毒性最強。能改變，尤其是甲基化三價砷毒性最強。 抑制含巰基酶活性，干擾細胞的氧化還原反應和能量代謝；抑制含巰基酶活性，干擾細胞的氧化還原反應和能量代謝； 砷還可與砷還可與DNADNA聚合酶結(jié)合干擾聚合酶結(jié)合干擾DNADNA的合成與修復；的合成與修復； 直接損害毛細血管，引起通透性改變；直接損害毛細血管，引起通透性改變； 砷具有一定的致畸性；砷具有一定的致畸性； 三價砷的致癌性公認。三價砷的致癌性公認。四、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒1、急性胃腸炎：砷酸鹽、三氧化二砷、急性胃腸炎：砷酸鹽、三氧化二砷2、中毒性心肌炎表現(xiàn)及休克：、中毒性心肌炎表現(xiàn)及休克：3、神經(jīng)系統(tǒng)損害：、神經(jīng)

8、系統(tǒng)損害：4、中毒性肝、腎損傷、中毒性肝、腎損傷5、其他：、其他：（二）慢性中毒1 1、皮膚改變：、皮膚改變：最常見為色素沉著、角化過度、疣狀增生。色素沉著遍及全身，尤以非暴最常見為色素沉著、角化過度、疣狀增生。色素沉著遍及全身，尤以非暴露部位為多，呈小點狀或花斑狀。露部位為多，呈小點狀或花斑狀。2、肝腎損害：、肝腎損害：3、類神經(jīng)癥：、類神經(jīng)癥：4 4、周圍神經(jīng)?。?、周圍神經(jīng)病：5 5、砷是確認的人類致癌物：肺癌和皮膚癌。、砷是確認的人類致癌物：肺癌和皮膚癌。五、實驗室檢查：血砷、尿砷：接觸者均增高。尿砷：正常參考值：0.01-0.26mg/L；故為較好的砷近期接觸指標。（全血）血砷：應以當

9、地的正常值作為參考。發(fā)砷：停止砷接觸后，發(fā)砷可長期保持原有水平，是可作為慢性砷接觸的判斷標準。職業(yè)健康檢查（GBZ188-2014)上崗前：上崗前：目標疾病、職業(yè)禁忌證：目標疾病、職業(yè)禁忌證： a)a)慢性肝?。宦愿尾。?b)b)多發(fā)性周圍神經(jīng)??；多發(fā)性周圍神經(jīng)?。?c)c)嚴重慢性皮膚疾病。嚴重慢性皮膚疾病。 檢查內(nèi)容：檢查內(nèi)容： a)a)癥狀詢問：重點詢問神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等相關(guān)病史及癥狀，如乏力、頭痛、頭癥狀詢問：重點詢問神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等相關(guān)病史及癥狀，如乏力、頭痛、頭暈、失眠、四肢遠端麻木、疼痛，雙下肢沉重感、乏力、消化不良、肝區(qū)不適暈、失眠、四肢遠端麻木、疼痛，雙下肢沉重感、乏

10、力、消化不良、肝區(qū)不適等；等； b)b)體格檢查：體格檢查： 1) 1) 內(nèi)科常規(guī)檢查：重點檢查消化系統(tǒng)，如肝臟大小、硬度、肝區(qū)叩痛等；內(nèi)科常規(guī)檢查：重點檢查消化系統(tǒng)，如肝臟大小、硬度、肝區(qū)叩痛等； 2) 2) 神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查及肌力、共濟運動檢查；神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查及肌力、共濟運動檢查； 3) 3) 皮膚科檢查重點檢查皮炎、皮膚過度角化、皮膚色素沉著。皮膚科檢查重點檢查皮炎、皮膚過度角化、皮膚色素沉著。 c)c)實驗室和其他檢查：實驗室和其他檢查： 1) 1) 必檢項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能；必檢項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能； 2) 2) 選檢項目：神經(jīng)選檢項目：神經(jīng)- -肌

11、電圖、尿砷、肝脾肌電圖、尿砷、肝脾B B超。超。 在崗期間職業(yè)健康檢查 目標疾?。耗繕思膊。?a)a)職業(yè)?。郝殬I(yè)病： 1) 1) 職業(yè)性慢性砷中毒職業(yè)性慢性砷中毒( (見見GBZ 83) GBZ 83) 2) 2) 職業(yè)性砷所致肺癌、皮膚癌職業(yè)性砷所致肺癌、皮膚癌( (見見GBZ 94) GBZ 94) b)b)職業(yè)禁忌證：同上崗前。職業(yè)禁忌證：同上崗前。檢查內(nèi)容：檢查內(nèi)容： a)a)癥狀詢問：癥狀詢問：除詢問上崗前檢查所列癥狀外，重點詢問呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、除詢問上崗前檢查所列癥狀外，重點詢問呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、咳痰、痰中帶血、咳血、胸悶、呼吸困難；咳痰、痰中帶血、咳血、胸悶、呼吸困難

12、；b)b)體格檢查：體格檢查： 1) 1) 內(nèi)科常規(guī)檢查；內(nèi)科常規(guī)檢查； 2) 2) 神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查及肌力、共濟運動檢查；神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查及肌力、共濟運動檢查； 3) 3) 皮膚科檢查：重點檢查軀干部及四肢有無彌漫的黑色或棕褐色的色素沉皮膚科檢查：重點檢查軀干部及四肢有無彌漫的黑色或棕褐色的色素沉著和色素脫失斑，指、趾甲著和色素脫失斑，指、趾甲MeesMees紋，手、足掌皮膚過度角化及脫屑等；紋，手、足掌皮膚過度角化及脫屑等； c)c)實驗室和其他檢查：實驗室和其他檢查： 1) 1) 必檢項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、肝脾必檢項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、肝脾B B超、尿砷或

13、發(fā)砷、超、尿砷或發(fā)砷、胸部胸部X X射線攝片；射線攝片； 2) 2) 選檢項目：胸部選檢項目：胸部CTCT、神經(jīng)、神經(jīng)- -肌電圖。肌電圖。 健康檢查周期：健康檢查周期：a)a)肝功能檢查：每半年肝功能檢查：每半年1 1次；次； b)b)作業(yè)場所有毒作業(yè)分級作業(yè)場所有毒作業(yè)分級IIII級及以上：級及以上：1 1年年1 1次；次； c)c)作業(yè)場所有毒作業(yè)分級作業(yè)場所有毒作業(yè)分級I I級：級：2 2年年1 1次。次。 離崗時職業(yè)健康檢查 目標疾?。耗繕思膊。郝殬I(yè)?。郝殬I(yè)病： a)a)職業(yè)性慢性砷中毒；職業(yè)性慢性砷中毒； b)b)職業(yè)性砷所致肺癌、皮膚癌。職業(yè)性砷所致肺癌、皮膚癌。 檢查內(nèi)容：同在

14、崗檢查內(nèi)容：同在崗 離崗后離崗后職業(yè)健康檢查職業(yè)健康檢查( (推薦性推薦性) ) 檢查對象：砷作業(yè)人員。檢查對象：砷作業(yè)人員。 目標疾病：目標疾?。?a)a)職業(yè)性慢性砷中毒；職業(yè)性慢性砷中毒； b)b)職業(yè)性砷所致肺癌、皮膚癌。職業(yè)性砷所致肺癌、皮膚癌。 檢查內(nèi)容：同在崗。檢查內(nèi)容：同在崗。 檢查時間：檢查時間：接觸砷工齡在接觸砷工齡在1010年年( (含含1010年年) )以下者，隨訪以下者，隨訪9 9年；接觸砷工齡在年；接觸砷工齡在1010年以上者，年以上者，隨訪隨訪2121年，隨訪周期為每年，隨訪周期為每3 3年年1 1次。若接觸砷工齡次。若接觸砷工齡5 5年，且接觸濃度符年，且接觸濃

15、度符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準可以不隨訪。合國家職業(yè)衛(wèi)生標準可以不隨訪。 七、診斷與鑒別診斷七、診斷與鑒別診斷 職業(yè)性慢性砷中毒診斷標準職業(yè)性慢性砷中毒診斷標準GBZ83-2013GBZ83-2013急性中毒診斷原則：根據(jù)短時間內(nèi)接觸大量砷化合物的職業(yè)史，出現(xiàn)以呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿砷或發(fā)砷等實驗室檢查結(jié)果，參考現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調(diào)查綜合分析，排除類似疾病方可診斷。接觸反應：短時間接觸大量砷及其化合物后出現(xiàn)一過性的頭暈、頭痛、乏力、或伴有咳嗽、胸悶、眼結(jié)膜充血等癥狀，24-72小時觀察，消失和好轉(zhuǎn)。急性中毒：急性中毒：接觸反應的癥狀加重，并具備以下一項者：1、急性氣管-支氣管、支氣

16、管肺炎；2、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎表現(xiàn)；3、頭暈、頭痛、乏力、失眠、煩躁不安等癥狀。鑒別診斷：急性胃腸炎、支氣管炎、胃腸道傳染病、食物中毒，多發(fā)性鑒別診斷：急性胃腸炎、支氣管炎、胃腸道傳染病、食物中毒，多發(fā)性神經(jīng)病時與格林巴利或多發(fā)性神經(jīng)病鑒別。神經(jīng)病時與格林巴利或多發(fā)性神經(jīng)病鑒別。慢性中毒： 根據(jù)較長期間密切接觸砷化物的職業(yè)史，出現(xiàn)皮膚、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿砷或發(fā)砷等實驗室檢查結(jié)果，參考現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調(diào)查綜合分析，排除類似疾病方可診斷。觀察對象具有頭痛、頭暈、失眠、多夢、乏力、消化不良、消瘦、肝區(qū)不適等癥狀;發(fā)砷超過當?shù)卣⒖贾?。診斷及分級標準 慢性輕度中毒

17、 除上述表現(xiàn)外，具有下列情況之一者:a)皮膚角化過度，尤在掌跖部位出現(xiàn)過度角化；疣狀 增生；軀干部及四肢出現(xiàn)彌漫的黑色或棕褐色的色素沉著和色素脫失斑;b)慢性輕度中毒性肝病;（GBZ59)d)慢性輕度中毒性周圍神經(jīng)病。(GBZ247)慢性慢性中度中度中毒中毒： 在輕度中毒基礎(chǔ)上，病情進一步加重，并具有下列情況之一者：a) a) 全身泛發(fā)性皮膚過度角化、疣狀增生；或皮膚角化物脫落形成潰瘍、長期不愈合；b) b) 慢性中度中毒性肝?。℅BZ59GBZ59）；C C）慢性中度中毒性周圍神經(jīng)?。℅BZ247GBZ247）；慢性重度中毒 中度中度中毒的癥狀加重，具有下列表現(xiàn)之一者中毒的癥狀加重，具有下列表現(xiàn)之一者: : a) a)肝硬化肝硬化; ; b) b)慢性重度中毒性周圍神經(jīng)?。灾囟戎卸拘灾車窠?jīng)?。℅BZ247GBZ247）；）； c) c)皮膚癌（皮膚癌（GBZ94)GBZ94)。八、治療原則急性中毒：阻止毒物吸收：沖洗阻止毒物吸收：沖洗特效解毒劑：特效解毒劑：2-32-3次次/ /天，天，2 2天后改為天后改為1 1次次/ /天；天；血液凈化血液凈化對癥支持：對癥支持： 慢性中毒：脫離砷的接觸，二巰基丁二酸或用二