最全胸腰椎椎弓根置釘技術(shù)

1、歷史v 1961年 Roy-Camille 椎弓根釘v 后路椎弓根途徑內(nèi)固定分為兩大類 釘-板系統(tǒng) 釘-棒系統(tǒng)步驟清楚暴露v 準確定位v 定向定深v 開口v 直圓頭探針刺入v C臂定位v 置釘一清楚暴露、傳統(tǒng)后正中入路、椎旁肌間隙入路：腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、神經(jīng)根管和側(cè)隱窩型腰椎管狹窄癥等大多數(shù)腰椎疾病。該入路還特別適合在脊柱內(nèi)固定取出及翻修的應(yīng)用，可避開原后正中入路的瘢痕，解剖層次和骨性結(jié)構(gòu)清晰。一方面，由于椎旁肌覆蓋椎板，因此不適合需椎板切除的胸腰椎手術(shù)，若使用該手術(shù)入路，不但損傷椎旁肌，而且也加大了手術(shù)操作的距離與難度；另一方面，椎旁肌間隙入路雖然保留了后柱的完整性，對穩(wěn)定

2、脊柱有重要作用，但也加大了安裝椎弓根釘棒橫連桿的困難，如果安裝橫連桿，正常解剖位置的椎旁肌無法回復(fù)到原來位置，增大了殘腔量，對椎旁肌的機械損傷有待進一步研究。因此，極不穩(wěn)定的胸腰椎骨折需要安裝橫連桿，中央型腰椎管狹窄癥、椎管內(nèi)占位性病變等需要進行椎板切除者不適宜該手術(shù)入路。淺表大肌群腰髂肋肌、最長肌、胸棘肌等深層的節(jié)段間小肌群回旋肌、棘間肌、多裂肌多裂肌起于骶骨背側(cè)面、腰椎乳突、胸椎橫突及頸椎關(guān)節(jié)突，斜向上走行止于棘突，是軀干肌中的重要肌群，對脊柱穩(wěn)定性尤其是動態(tài)穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用。椎旁肌間隙入路椎旁肌間隙入路兩種入路術(shù)后椎旁肌椎旁肌間隙入路傳統(tǒng)后正中入路兩種入路椎旁肌病理組織切片圖：椎旁肌間隙

3、入路圖：傳統(tǒng)后正中入路傳統(tǒng)后正中入路病理組織切片圖：瘢痕組織形成圖：脂肪組織浸潤椎旁肌間隙入路優(yōu)點v 有效恢復(fù)椎體高度和糾正后凸角度，v 與傳統(tǒng)后正中入路相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短v 不損傷椎旁肌v 減少術(shù)后腰背肌疼痛等優(yōu)點二準確定位v 腰椎人字脊定位方法v Magerl進針定位法v 乳副突間凹v 胸椎Dick進針定位法v 術(shù)前線片正位：了解椎弓根的位置，初步定位。側(cè)位：了解椎弓根矢狀面傾角。. 腰椎人字脊定位方法椎弓根螺釘進釘點的確定 椎弓根螺釘進釘點的確定舉例椎弓根螺釘進釘點的確定舉例1. 脊柱外科手術(shù)圖譜腰椎Magerl進針定位法脊柱外科手術(shù)圖譜腰椎Magerl進針定位法

4、腰椎Ebraheim 等：等：L13椎弓根中心點分別位于橫突中軸線上方3. 9 、2. 8 和和1. 4 mm 處；L4 、L5 椎弓根中心點分別位于橫突中軸線下方0. 5 和和1. 5 mm 處。1. 乳副突間凹寧上勿下，寧外勿內(nèi)（腰椎）腰椎椎弓根釘最可怕的是突破內(nèi)下方，神經(jīng)根在該處緊貼椎弓根，而且?guī)缀鯖]有移動的空間。置釘單純偏內(nèi)或偏下，即使突破皮質(zhì)一般情況下不會導(dǎo)致并發(fā)癥，但不能偏內(nèi)的同時又偏下。乳副突間凹限于腰椎v 經(jīng)典的“人字嵴法置釘有時候稍偏內(nèi)和下。這樣是不安全的，所以我一般在選人字嵴頂點的稍偏外和上方為入點。副突乳突凹，最理想的定位點。v 乳副突間凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始

5、于上關(guān)節(jié)突的下外方，副突位于橫突根部的下方,乳副突間有一骨嵴,它起始于乳突根部的下緣并延續(xù)與副突,在乳突根部的交匯點處形成凹陷。類似人字嵴，但還不完全一樣。v 總之，進釘點不是一個點，而是一個區(qū)域。乳副突間凹舉例圖1：夾角：夾角：20.233.2度圖2：深度：深度：0.753.22mm乳副突間凹舉例2 胸椎后面觀與腰椎后面觀比較乳突上關(guān)節(jié)突；副乳橫突胸椎椎弓根釘置入難點脊柱外科手術(shù)圖譜胸椎Dick進針定位法胸椎進針點綜合線片線片T11、T123 S1v 骶椎定位為上關(guān)節(jié)突的外緣切線與上關(guān)節(jié)突下緣水平線的交點v 骶骨上關(guān)節(jié)突恒定存在，右側(cè)關(guān)節(jié)面相當5點處，左側(cè)相當于7點處為螺釘進釘點。三定向 椎

6、弓根的植入技術(shù)進針點是一方面，臨床醫(yī)生都知道進針點配合進針角度才能把釘子打好。 腰椎定向胸腰交界向內(nèi)傾斜度胸腰交界向內(nèi)傾斜度L2向內(nèi)傾斜向內(nèi)傾斜10度度L5向內(nèi)傾斜向內(nèi)傾斜15度度L1-4 與終板平行與終板平行L5前傾前傾10度度 胸椎定向胸椎從上到下內(nèi)傾角逐漸減小胸椎從上到下內(nèi)傾角逐漸減小向中線傾斜向中線傾斜710度度向頭端傾斜向頭端傾斜10-20度度需要提醒大家的是：胸椎的進釘方向在矢狀面上一定要偏下需要提醒大家的是：胸椎的進釘方向在矢狀面上一定要偏下10-15，不能要求一定與終板平行，這是和胸椎椎弓根形，不能要求一定與終板平行，這是和胸椎椎弓根形態(tài)有關(guān)系。態(tài)有關(guān)系。 S1v 方向與中線呈

7、10，v 傾向尾側(cè)的方向，對照X線片或C臂成像因人而異。有時傾斜方向可達3040，錐釘一般不會落空。AO脊柱手冊S1的打法四 定深v 進針深度:椎體前后徑的5080。 依據(jù):螺釘進入椎體前后徑的5080時獲得最佳生物力學和安全性。v 深度:一般胸椎40mm, 上腰椎45mm,下腰椎50mm, 當然主要以術(shù)前側(cè)位X 片為主要參考值。五 開口v 訣竅：開路器械只是提供進針的開口，具體方向可用探針探（因為椎弓根內(nèi)為松質(zhì)骨，可以用探針深入約3cm,當然骨質(zhì)較硬就不要硬來了），用手椎的過程中不要上下晃動，訣竅是始終保證一定的下沉力。進針方向要根據(jù)探針的結(jié)果來調(diào)整。因為進針點偏內(nèi)偏外很難避免，這就需要通過

8、角度的調(diào)整來矯正（書上的角度僅供參考）。v 經(jīng)驗方法：紅色出血面。將進釘點處骨皮質(zhì)破開后，使用mm克氏針的鈍頭用雙手慢慢向下?lián)v開椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨，可以聽到特有的“嚓嚓”的聲音和特殊的手感，直到椎體前皮質(zhì)，可以聽到較堅硬的彈響聲，拔除克氏針，可以測量椎弓根釘?shù)拈L度，這樣的方法置入椎弓根釘，一般可保證釘位于椎弓根的中央，記住，一定要用克氏針的鈍頭。v 手感很重要。什么是手感？我覺得是一種技術(shù)你應(yīng)用得十分熟練，發(fā)揮到淋漓盡致時的一種自我感覺。手感是怎么來的呢？練！是練出來的。六 術(shù)后C臂機透視正、側(cè)位像11 七 如何預(yù)防并發(fā)癥 你所認為的人字嵴頂點一定是人字嵴頂點嗎，萬一不是呢，萬一你認錯了呢。萬一橫突骨折斷裂了呢，萬一關(guān)節(jié)突肥大呢？七 如何預(yù)防并發(fā)癥 v 椎板外緣是一條安全線，可以有效防止你把釘子打到椎管內(nèi)或者過度偏外側(cè)。事實上，椎板外緣延長線、副突、橫突中線三者匯合處就是很好的進釘點。在大多數(shù)情況下，這種定位方法與人字嵴頂點是重合的。 換句話說，進釘點大部分應(yīng)該在椎